骨水泥強化椎弓根釘固定聯合傷椎植骨置釘治療骨質疏松性胸腰椎骨折

陳俊澤，吳 忻，黎文武，李穗鷗，吳 靖

胸腰椎是椎體間運動與相對靜止的交界處，關節(jié)突關節(jié)面在此處由冠狀面移行為矢狀面，因此脊柱骨折好發(fā)于胸腰段[1]。既往手術多針對傷椎的上下節(jié)段行椎弓根螺釘固定，是否固定傷椎存有爭議[2]。而對于骨質疏松患者來說，單純采取椎弓根螺釘固定技術，則術后可能出現螺釘松動、螺釘拔出、椎體高度丟失等問題[3-4]。我科對2014年1月至2018年1月收治的67例骨質疏松性胸腰椎骨折患者采用PMMA骨水泥強化椎弓根固定聯合傷椎植骨置釘治療，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：經CT和骨密度測量明確骨質疏松性胸腰椎骨折診斷。排除標準：椎弓根骨折；病理性骨折；骨轉移癌；多臟器功能損害。本組患者67例，其中男30例，女37例；年齡55～61歲，平均年齡（58.6±3.2）歲；骨折類型：單純壓縮性骨折42例，爆裂性骨折25例；致傷因素：高處墜落傷39例、車禍傷20例、重物砸傷8例；骨折節(jié)段分布：T117例、T1225例、L126例、L24例、L35例；新鮮骨折43例，傷后至手術時間為（5.5±0.3）h，陳舊性骨折24例，傷后至手術時間為（30.1±2.2）d。

1.2 手術方法

全身麻醉誘導下患者取俯臥位，后正中入路切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，有效止血。以傷椎為中心顯露其上下鄰近脊柱節(jié)段后方骨組織結構，定位針定位臨時椎弓根進針點，C型臂X線機透視進針點準確無誤后，開口、輕柔攻絲，探查椎弓根內的骨壁結構完整后擰入中空椎弓根釘，沿釘道內壁向釘尾勻速推注已調至黏稠期的PMMA骨水泥1.5～2.0 mL，透視明確骨水泥彌散與分布情況，確認內固定位置準確，無骨水泥滲漏。

傷椎處理：定位傷椎，置入定位針，撬拔桿從傷椎兩側椎弓根進入椎體內，撬拔塌陷的傷椎終板，復位后行自體髂骨顆粒（約3 g）植骨，填滿“蛋殼”并壓實，恢復椎體高度。于傷椎內置入椎弓根釘，上連接棒，撐開上下節(jié)段，進一步恢復椎體高度并糾正后凸曲度，擰緊螺釘，行后外側植骨，放置引流管，沖洗并逐層縫合傷口。椎管有占位、存在明顯神經壓迫者需在術中同時行椎板減壓。

1.3 術后處理

常規(guī)預防性使用抗生素，常規(guī)抗骨質疏松藥物治療。48～72 h拔除術區(qū)引流管，術后48 h行雙下肢主動、被動功能鍛煉，術后10～12 d在腰圍保護、輔助器輔助下非負重行走。出院后定期隨訪，監(jiān)測患者骨密度情況。

1.4 療效觀察指標

常規(guī)行X線、CT、MRI影像學檢查，觀察傷椎前后緣壓縮及椎管狹窄情況，記錄后凸Cobb角變化；采用X線吸收法測定患者L1～L4骨密度T值。運用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分評估疼痛程度[5]，采用Oswestry功能障礙指數（Oswestry disbility index，ODI）及日本骨科學會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分對患者手術前后的胸腰椎功能進行評價[6-7]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，手術前后不同時間點療效指標比較采用重復測量的方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，不同性別間比較采用兩獨立樣本t檢驗，手術前后骨密度比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

手術時間136～250 min，平均手術時間（133±20）min；術中出血量165～580 mL，平均術中出血量（248±52）mL；住院時間9～15 d，平均住院時間（10.4±0.4）d。術后4～6 h X線檢查提示螺釘固定牢固、方向良好，骨水泥均勻分布于螺釘釘道內壁、釘尾方向及外周松質骨內，無骨水泥滲漏。隨訪時間12～32個月，平均隨訪時間（25.3±1.4）個月。隨訪期間無切口感染、肺栓塞、螺釘松動移位及骨水泥滲漏并發(fā)癥發(fā)生。

術前骨密度T值男性（-3.7±0.2）SD、女性（-4.1±0.3）SD，女性骨質疏松癥較男性嚴重（t=6.258，P=0.000）；末次隨訪時骨密度T值為（-2.8±0.3）SD，較術前（-3.8±0.3）SD明顯改善（t=19.293，P=0.000）。

如表1所示，患者術后1周、末次隨訪時疼痛VAS評分、傷椎前緣和后緣壓縮率、椎管狹窄率、后凸Cobb角、ODI和JOA評分與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 骨質疏松性胸腰椎骨折手術前后療效指標比較（±s，n=67）

表1 骨質疏松性胸腰椎骨折手術前后療效指標比較（±s，n=67）

注：VAS：視覺模擬量表；ODI：Oswestry功能障礙指數；JOA：日本骨科學會

術前術后1周末次隨訪F值P值VAS/分8.0±0.7 3.7±0.4 1.4±0.3 242.23 0.000傷椎前緣壓縮率/%36.4±2.3 8.2±1.2 9.1±1.8 385.914 0.000傷椎后緣壓縮率/%13.2±1.7 3.9±0.6 4.2±1.0 93.935 0.000椎管狹窄率/%36.7±3.8 7.8±1.5 8.7±1.4 217.569 0.000 Cobb角/°33.5±5.4 6.1±1.0 7.0±0.8 117.49 0.000 ODI/%61.2±8.1 46.5±8.2 3.9±0.9 99.237 0.000 JOA/分7.7±2.8 10.3±1.8 20.7±2.4 42.452 0.000

3 討論

對于骨質疏松性胸腰椎骨折而言，外科手術的目的在于重建脊柱的力學穩(wěn)定性，改善脊髓神經功能，允許早期下地功能鍛煉，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。目前臨床上多采用椎弓根螺釘固定技術，療效確切[8-9]。但單純應用椎弓根釘固定，術后內固定松動率增加，椎體高度丟失嚴重，長期穩(wěn)定性受到挑戰(zhàn)；此外，患者骨密度隨年齡增長逐漸降低，骨骼對螺釘的把持力愈發(fā)下降，嚴重者將導致椎體高度丟失、后凸成角加重，患者胸背部疼痛、腰腿痛等反復發(fā)作。生物力學研究結果亦表明，在骨質疏松區(qū)域內置釘時，疏松的骨質無法與螺釘形成良好的骨-螺釘界面承載負荷，螺釘抗拔出能力大為降低，易發(fā)生松動、變形甚至斷裂，引起融合不全或不融合，導致脊柱失穩(wěn)、滑脫甚至脊髓受壓或損傷，造成手術失敗[10-11]。

有學者指出，當傷椎鄰近節(jié)段椎弓根獲得骨水泥強化螺釘固定后，骨水泥定向滲透可彌散至螺釘周圍的骨小梁結構中，并隨時間推移而固化，其在螺釘內壁、螺釘釘尾及周圍椎體間的分布，提供了更強的即刻穩(wěn)定性，以傷椎為中心的損傷區(qū)域可以獲得更好支撐，利于傷椎椎體高度的恢復，防止后凸畸形的發(fā)生和進展[12-15]。本研究結果亦表明，將PMMA骨水泥灌注于椎弓根中空螺釘以固定傷椎上下節(jié)段椎弓根，大大增強了骨水泥-椎弓根螺釘-骨質界面之間的把持力，強化后的椎弓根螺釘具有良好的即刻穩(wěn)定性和中長期穩(wěn)定性。

隨后進行的手術操作是對傷椎給予有效的撬拔、植骨、支撐、固定，置釘完畢后進行后外側植骨，以加強穩(wěn)定性。一方面由于脊柱應力分布均勻，降低了應力集中效應；另一方面通過傷椎植骨來緩解椎體壓縮骨折后的骨量丟失，糾正“蛋殼”現象，利于椎體前中柱支撐穩(wěn)定性的提高[16-17]。而以傷椎椎弓根釘為支點撐開上下節(jié)段，也有效糾正了傷椎前后緣壓縮率，改善椎管狹窄，進一步恢復椎體高度。本研究平均25.3個月的隨訪結果表明，患者術后及末次隨訪疼痛VAS評分、傷椎前后緣壓縮率、椎管狹窄率、后凸Cobb角、ODI、JOA評分均較術前明顯改善，證實了骨水泥強化椎弓根螺釘聯合傷椎植骨固定技術的優(yōu)勢。

盡管PMMA骨水泥可明顯增強螺釘固定的穩(wěn)定性，但骨水泥滲漏造成的脊髓、神經或血管損傷是極其危險的[18-19]，沿螺釘內壁向釘尾方向勻速推注粘稠期PMMA可明顯降低滲漏風險，也利于術后胸腰椎功能的恢復。本組患者術后X線監(jiān)測顯示，骨水泥均安全分布于釘道內壁及釘尾方向的鄰近松質骨內，無外漏，無脊髓、神經或血管損傷。對于傷椎固定，我們主張消除或減輕跨傷椎固定的“四邊形效應”和“懸掛效應”，但也要根據患者傷椎中后柱損傷情況來選擇單側或雙側椎弓根固定。