胸腰椎爆裂性骨折的微創(chuàng)治療

吳鎮(zhèn)奎，張木興，尹知訓，方諾偉，黃漢道

胸腰椎爆裂性骨折發(fā)生率高，世界范圍內(nèi)約10萬人次/年[1]，目前常用的手術方法是后路切開復位短節(jié)段椎弓根釘棒內(nèi)固定術，操作簡單，療效確切，但易出現(xiàn)復位丟失、固定失效等問題[2-3]。隨著經(jīng)皮椎弓根穿刺技術和器械的發(fā)展完善，經(jīng)皮椎弓根釘棒復位內(nèi)固定或聯(lián)合經(jīng)皮椎體內(nèi)植骨微創(chuàng)治療胸腰椎爆裂性骨折正在國內(nèi)推廣應用[4-6]。本研究對廣東惠來縣人民醫(yī)院和廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2016年5月至2018年12月收治的45例胸腰椎爆裂性骨折患者進行微創(chuàng)治療，短期效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者45例，其中男29例，女16例，年齡25～62歲，平均39.8歲；受傷至手術時間2～14 d，平均4.8 d。損傷椎體54椎，其中單椎體38例（T102例、T113例、T125例、L18例、L210例、L37例、L43例）、相鄰雙椎體5例、跳躍3椎體2例。15例伴有神經(jīng)功能受損，其中Frankel評分[7]C級5例、D級10例。所有患者無受傷節(jié)段椎間盤損傷突出，1例L1～L2骨折伴輕度骨質(zhì)疏松、L4雙側(cè)峽部裂并Ⅰ度滑脫，長期腰痛偶伴間歇性跛行。所有患者行經(jīng)皮椎弓根釘棒復位內(nèi)固定，其中15例聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根椎體內(nèi)同種異體骨（廈門大博穎精醫(yī)療器械有限公司）植骨。

1.2 手術方法

全麻滿意后患者取俯臥位，腹部懸空，C型臂X線機透視，定位標記目標椎弓根投影，常規(guī)消毒鋪巾，術中透視監(jiān)測穿刺進針點位置以及置釘、復位和植骨情況。

1.2.1 經(jīng)皮椎弓根釘棒復位固定 ①經(jīng)皮穿刺：于傷椎的上下位目標椎弓根投影外側(cè)（棘突旁開1.5至2橫指）作一長約5 mm的切口，切開皮膚及深筋膜，穿刺針經(jīng)切口穿過肌層達骨進針點，沿椎弓根軸緩慢錘入。正側(cè)位透視確認傷椎為T8～T12時，骨進針點為眼影中心水平線與眼影中外1/3垂線交點處，傷椎為腰椎時進針點為眼影中心水平線與眼影中外1/5垂線交點處；進針方向上，傷椎為胸椎時外傾5°～15°，傷椎為腰椎時外傾15°～25°；穿刺針尖達椎弓根中部時針尖透視正位位于椎弓根眼影中央、側(cè)位位于椎弓根中段，針尖達椎弓根基部時針尖透視正位接近椎弓根眼影內(nèi)緣、側(cè)位達椎體后緣；椎弓根軸位透視時上述關鍵點均位于椎弓根眼影中央。②擴孔置釘：穿刺滿意后拔出針蕊，置入導針后再深插1 cm，沿導針以5.0 mm空心絲攻擴孔椎弓根達椎體后緣，擰入經(jīng)皮椎弓根釘。③復位固定：安裝預彎后的連接棒，防旋套筒保護下鎖緊棒尾側(cè)螺栓，安裝撐開器，沿連接棒縱向雙側(cè)交替后伸位撐開椎弓根釘并鎖緊螺栓，實現(xiàn)椎管間接減壓。對于有神經(jīng)功能損傷的病例，特別是Frankel評分達C級者，撐開復位后側(cè)位透視觀察椎管占位及椎體后壁復位程度，如不滿意需行鏡下或小切口直視下骨塊復位、椎管減壓。本組病例術中復位滿意，均未行椎管直接減壓。

1.2.2 經(jīng)皮椎弓根植骨 與經(jīng)皮穿刺椎體成形術技術相似，經(jīng)皮椎弓根釘棒復位固定后，于傷椎一側(cè)連接棒外側(cè)經(jīng)椎弓根打入自制的自攻式經(jīng)皮椎弓根定向植骨器（ZL201410550831.6，圖1）[8]，直至椎體前中1/3交界區(qū)，植骨區(qū)域主要位于椎體前中部。分次植入顆粒骨并壓實，旋轉(zhuǎn)植骨漏斗，向不同方向植骨一圈后稍后退，逐圈植骨至椎體中后1/3交界區(qū)。

1.3 術后處理

常規(guī)預防性使用抗生素；術后2～3 d腰圍或支具保護下行走，3個月酌情去除腰圍或支具；術后1周內(nèi)復查CT，出院后定期隨訪并復查胸/腰椎正側(cè)位片，待骨性愈合后取內(nèi)固定物。

1.4 觀察指標

記錄穿刺置釘、復位固定及穿刺植骨時間，觀察術中出血量，植骨量、并發(fā)癥及傷口愈合情況。測量術前、術后3 d及末次隨訪時傷椎前緣高度百分比、傷椎楔變角、椎管占位率及腰背疼痛視覺模擬量表（visual analog score，VAS）評分[9]，依據(jù)Frankel分級標準對術前和末次隨訪時患者的神經(jīng)功能進行評估[7]。

圖1 自攻式經(jīng)皮椎弓根定向植骨器[8]

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，手術前后比較采用重復測量的方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料以例表示，比較采用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術。手術穿刺置釘時間7～16 min/釘，平均（12.3 ± 4.1）min/釘；復位固定時間14～23 min，平均（18.6± 3.1）min；穿刺植骨時間15～22 min，平均（18.5± 3.1）min；術中出血量30～80 mL，平均（57.3±22.2）mL；植骨量4～5 g，平均（4.7 ± 0.3）g。住院時間10～25 d，平均（13.6±3.1）d。所有患者未出現(xiàn)術中神經(jīng)根硬膜囊損傷、術后傷口感染和釘棒松動斷裂并發(fā)癥。

隨訪3～16個月，平均隨訪時間（10.5±2.1）個月。如表1所示，術后3 d及末次隨訪時傷椎前緣高度、椎管占位、傷椎楔變角和VAS評分較術前均有明顯改善，手術前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。15例伴神經(jīng)功能障礙患者末次隨訪時神經(jīng)功能均有不同程度的恢復，由術前Frankel分級C級5例、D級10例改善至D級2例、E級13例，手術前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（-，P=0.000）。典型病例見圖2。

表1 胸腰椎爆裂性骨折患者手術前后療效指標比較（±s，n=45）

表1 胸腰椎爆裂性骨折患者手術前后療效指標比較（±s，n=45）

注：VAS：視覺模擬量表；*與術前相比，P＜0.05

術前術后3 d末次隨訪F值P值傷椎前緣高度比/%52.6±1.1 95.3±0.5*94.7±0.5*1044.949 0.000傷椎楔變角/°15.4±1.0 4.6±0.3*4.7±0.3*102.456 0.000椎管占位率/%42.0±0.9 12.2±0.8*6.0±0.4*731.207 0.000腰背痛VAS評分/分7.7±0.2 3.5±0.2*0.5±0.1*488.922 0.000

圖2 經(jīng)皮椎弓根釘棒復位內(nèi)固定微創(chuàng)治療L1、L2骨折并雙下肢不全癱患者手術前后影像學圖片（男，38歲）2A術前MRI壓脂序列示L1、L2高信號，提示新鮮骨折，傷椎前后縱韌帶連續(xù)，L2椎管明顯狹窄，相應硬脊膜囊馬尾神經(jīng)受壓 2B 術前CT示L2三柱骨折，椎管占位嚴重 2C術前腰椎正側(cè)位X線片示L2椎體骨折、傷椎楔形變 2D術后3 d CT示椎管占位骨塊已復位，椎管面積基本恢復 2E術后3 d X線片示傷椎高度、楔變角、脊柱生理曲度恢復滿意，釘棒位置良好

3 討論

3.1 經(jīng)皮椎弓根釘棒復位技術

3.1.1 復位機制及技術優(yōu)勢 經(jīng)皮椎弓根釘棒撐開復位內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折，其復位機制是雙側(cè)釘棒縱向交替撐開，產(chǎn)生的牽張力經(jīng)前后縱韌帶、椎間盤纖維環(huán)傳遞至傷椎，對骨折塊形成縱向牽拉及橫向合抱力，從而恢復傷椎高度和橫徑，達到椎管間接減壓的目的[10]。

該微創(chuàng)技術主要有以下優(yōu)點：①創(chuàng)傷小、出血少，不剝離椎旁肌及脊神經(jīng)背側(cè)支，不干擾椎管內(nèi)神經(jīng)根硬脊膜囊，對脊椎后部結(jié)構(gòu)破壞小，手術時間短、安全性高[11]。②傷椎復位效果好，傷椎高度恢復滿意，達到椎管間接減壓的目的[12]；③術后腰痛明顯緩解，后遺腰痛機率小，能早期下地活動，利于機體恢復[13]；④屬于非融合彈性固定，能有效保留傷椎節(jié)段功能，為取內(nèi)固定后傷椎節(jié)段運動功能的良好恢復創(chuàng)造條件[11]。本研究采用經(jīng)皮椎弓根釘棒復位內(nèi)固定治療45例患者，術后3 d即可在腰圍或支具保護下行走，無論是椎管占位率、傷椎楔變角，還是VAS評分，均較術前有明顯改善，末次隨訪時傷椎前緣高度恢復至正常的94.7%，充分體現(xiàn)了該微創(chuàng)技術在胸腰椎爆裂性骨折治療中的應用價值。

3.1.2 對伴神經(jīng)功能障礙患者的手術效果 經(jīng)皮椎弓根釘棒復位內(nèi)固定技術主要適用于骨折椎管占位＜50%，無神經(jīng)功能損害或伴輕微運動感覺功能障礙（Frankel評分D級）的胸腰椎新鮮骨折病例。多數(shù)學者認為骨折椎管占位＞50%、神經(jīng)功能損害較重者（Frankel評分A、B、C級）宜采用開放手術，實施椎管減壓內(nèi)固定[14-15]。

我們對腰椎新鮮骨折椎管占位＞50%、Frankel評分C級、MRI確認前后縱韌帶連續(xù)的3例馬尾受壓患者施行經(jīng)皮椎弓根釘棒復位內(nèi)固定（其中2例聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根植骨），術中側(cè)位透視確認椎管間接減壓滿意后，未行直視下椎管減壓，術后3個月內(nèi)患者神經(jīng)功能均恢復正常，這可能與椎管間接減壓后馬尾神經(jīng)恢復較快有關。另兩例胸椎骨折椎管占位約30%、脊髓輕度受壓的Frankel評分C級患者，術后3個月恢復至棄拐行走（Frankel評分D級），術后12個月一例恢復正常，另一例仍遺留神經(jīng)功能障礙。

眾所周知，脊髓損傷恢復較慢，恢復程度與原發(fā)損傷程度、繼發(fā)損傷（脊髓水腫、出血等）治療、脊柱穩(wěn)定性以及脊髓壓迫是否及時解除等密切相關[16]，而與椎管減壓是否徹底相關性不大[17]。不少學者觀察到突向椎管的殘余骨質(zhì)3～4周即可出現(xiàn)明顯吸收及椎管再塑形[11,18-19]。因此，不必為追求徹底椎管減壓而施行開放手術，經(jīng)皮椎弓根釘棒撐開復位、椎管間接減壓技術也能獲得椎管的有效減壓。

3.2 聯(lián)合植骨的必要性及植骨部位

對于壓縮嚴重的傷椎，復位后椎體前中部缺損明顯，形成空殼椎，傷椎出現(xiàn)纖維性愈合，骨性愈合困難，易導致椎體高度丟失、內(nèi)固定松動斷裂等，因而對于傷椎高度丟失近1/2的病例，聯(lián)合椎體內(nèi)植骨是非常必要的。

就植骨部位而言，椎體后部不適合植骨，因其可能推動骨折塊，或?qū)е轮补橇＿M入椎管，加重椎管占位。CT顯示椎體骨折壓縮多以前中部更明顯，呈前低后高楔形改變，而椎體撐開復位后，壓縮嚴重區(qū)域的骨缺損更加明顯，故此我們選擇傷椎前中部植骨，可根據(jù)術前CT所提示的骨折粉碎、壓縮的嚴重區(qū)域來預判復位后的骨缺損區(qū)。

我們設計開發(fā)了自攻式經(jīng)皮椎弓根定向植骨器，可實現(xiàn)經(jīng)皮穿刺、定向植骨、輔助復位等功能，不僅利于傷椎前中部的直接復位，增強其早期支撐作用，更重要的是促進骨折愈合，恢復椎體結(jié)構(gòu)的完整性和生物力學強度[8]。本研究中我們對椎體高度嚴重丟失、和/或復位后透視傷椎有明顯骨缺損區(qū)的15例患者進行單側(cè)經(jīng)皮椎弓根椎體內(nèi)同種異體骨植骨，術后隨訪半年有10例骨性愈合，1年隨訪時所有病例均骨性愈合，未發(fā)現(xiàn)釘棒松動斷裂病例。

3.3 經(jīng)皮椎弓根釘棒復位術操作要點

①韌帶及纖維環(huán)連續(xù)是復位力傳導的結(jié)構(gòu)基礎，而置釘椎體骨質(zhì)正常或接近正常是螺釘撐開力向椎體傳導及復位后牢固固定的結(jié)構(gòu)基礎。纖維環(huán)撕裂、椎間盤髓核脫出患者進行撐開復位時，通過纖維環(huán)傳導至傷椎的復位力減少，纖維環(huán)裂口變窄閉合，將導致脫出髓核不能回納甚至游離，因此術前需明確患者無椎間盤髓核脫出和中重度骨質(zhì)疏松，受傷節(jié)段前后縱韌帶及椎間盤纖維環(huán)必須連續(xù)。對髓核脫出病例，可聯(lián)合鏡下髓核摘除術。②需行標準正側(cè)位透視，保證經(jīng)皮椎弓根穿刺點、穿刺方向正確，不可反復穿刺改道，以免置釘位置不良，造成螺釘把持力不足及神經(jīng)根硬膜囊刺激損傷。③以4枚固定釘行傷椎骨折復位固定，如需4枚以上螺釘，則選用萬向釘以便于穿棒；⑤固定釘置釘方向宜與相應椎體終板平行，深度接近椎體前緣，結(jié)合連接棒適度預彎，以便撐開力均勻經(jīng)前后縱韌帶和椎間盤纖維環(huán)到達傷椎。