經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術治療巨大型腰椎間盤突出癥

余義濤，龍明春，黃健健，吳錦隆，寧 旭，穆志平

巨大型腰椎間盤突出癥（massive lumbar disc herniation，MLDH）是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型，由于疝出髓核對硬膜及馬尾神經(jīng)造成壓迫，可能導致馬尾綜合征，因此臨床上提倡盡早手術治療[1-2]。近年來隨著微創(chuàng)脊柱外科學的快速發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）已成為治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)選手術方案[3-5]。該術式創(chuàng)傷小、出血少、恢復快，更符合現(xiàn)代快速康復外科理念。但對于MLDH，PELD治療能否徹底減壓，髓核減壓過程中切除多少髓核，是否引起下腰痛，術后復發(fā)率如何等，都是脊柱外科醫(yī)師重點關注的問題。本研究自2016年6月至2018年1月采用PELD治療101例MLDH患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①明確單節(jié)段MLDH診斷；②隨訪資料完整。排除標準：①合并腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫、腰椎感染、腰椎畸形、Modic改變及椎間盤鈣化；②有既往腰椎手術史；③合并心、肝、腎等重大疾病。

符合標準的101例患者來自貴州省黔南州人民醫(yī)院、陸軍軍醫(yī)大學附屬新橋醫(yī)院及貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，所有患者術前拍攝腰椎CR正側位、雙斜位和過伸過屈位片，行腰椎間盤CT及MRI平掃。其中99例患者減壓徹底，手術成功；2例因減壓不充分改行微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融 合（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）手術，病例不計入本研究中。

99例患者中男58例，女41例；年齡18～70歲，平均年齡（46±17）歲；突出節(jié)段L3/421例、L4/560例、L5/S118例；左下肢癥狀44例、右下肢癥狀44例、雙下肢癥狀11例。病程3～18個月，平均病程（6.8±5.5）個月。

1.2 手術方法

患者俯臥位，C型臂X線機透視下定位責任節(jié)段，取后正中線旁開10～12 cm。進針點皮膚局麻成功后以18號穿刺針在透視引導下穿刺，每個部位2～3 mL；穿刺至關節(jié)突表面時推注1%利多卡因5 mL行浸潤麻醉，此處穿刺針需避免太靠近頭端，以免將出口神經(jīng)根浸潤；調(diào)整進針方向，使穿刺針尖部沿關節(jié)突尖部腹側劃過進入椎管（正位透視位置位于椎弓根內(nèi)緣以內(nèi)2 mm、側位透視位置位于椎體后緣與上關節(jié)突前緣之間），無回血后推入1%利多卡因3 mL。麻醉成功后拔出穿刺針，于進針點作長約8 mm皮膚切口，以2.5 mm直徑克氏針穿刺至關節(jié)突外側并釘入關節(jié)突，理想位置是正位透視時克氏針尖部位于椎弓根內(nèi)緣水平、側位透視時位于上關節(jié)突前緣，根據(jù)突出髓核的具體位置調(diào)整頭尾方向的角度。穿刺成功后沿克氏針置入逐級擴張?zhí)坠芗凹t色環(huán)鋸，順時針旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸行關節(jié)突成形，正位透視環(huán)鋸前段超過椎弓根內(nèi)緣后，繼續(xù)原位旋轉(zhuǎn)2～3轉(zhuǎn)后，將克氏針、環(huán)鋸及環(huán)鋸內(nèi)骨塊取出，二級導棒沿皮膚肌肉隧道植入至原成形位置，透視確認后置入逐級擴張?zhí)淄布肮ぷ魍ǖ溃俅瓮敢暣_認通道位置。連接光源及影像線，行神經(jīng)減壓，邊取髓核邊進通道，以避免前期通道置入過深，對神經(jīng)組織造成額外壓力。減壓至神經(jīng)徹底松解后即可結束手術，雙側下肢疼痛者應減壓至后縱韌帶松弛。術后常規(guī)予以鎮(zhèn)痛、脫水藥物，術后3周指導患者進行腰背肌功能鍛煉，術后1個月內(nèi)避免彎腰、扭腰動作。

1.3 療效觀察

記錄手術時間、術中出血量和住院時間；每隔3個月進行電話或門診隨訪，評估患者術前，術后即刻和3、6、12個月下肢痛及腰痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）變化[6-7]；觀察隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況，若術后殘留或再次出現(xiàn)下肢疼痛癥狀時復查腰椎間盤MRI。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，手術前后比較采用重復測量的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

手術時間（68±14）min，術中出血量（20±5）mL，住院時間（4.5± 1.5）d。如表1所示，術后各時相點下肢痛及腰痛VAS評分、ODI均較術前明顯降低（P＜0.05）。平均隨訪26個月（14～32個月）。患者未有神經(jīng)損傷、硬膜撕裂腦脊液漏、腹膜后血腫并發(fā)癥；5例出現(xiàn)下肢麻木癥狀，其中3例術后1個月癥狀消失，2例末次隨訪時麻木癥狀減輕，但仍有殘留；末次隨訪時9例患者再次出現(xiàn)下腰痛癥狀，其中6例合并下肢痛，復查MRI確定為術后復發(fā)，行二次手術后癥狀緩解；余3例保守治療后癥狀減輕。典型病例見圖1。

表1 巨大腰椎間盤突出癥患者手術前后療效指標比較（±s，n=99）

表1 巨大腰椎間盤突出癥患者手術前后療效指標比較（±s，n=99）

注：VAS：視覺模擬量表；ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)

下肢痛VAS/分腰痛VAS/分ODI/%術前6.8±2.4 4.2±2.2 62.6±13.1術后1 d 1.4±1.8 1.8±1.1 23.1±9.7術后3個月1.2±1.8 1.5±1.3 19.1±5.7術后6個月1.1±1.5 1.3±1.2 18.1±6.2術后12個月1.0±1.2 1.9±1.4 21.1±9.8 F值182.341 48.392 350.216 P值0.000 0.000 0.000

3 討論

3.1 PELD治療MLDH的臨床效果

通常認為突出髓核占椎管面積50%即可診斷為巨大型腰椎間盤突出癥[2,8]。不同于一般的椎間盤突出癥，MLDH可因髓核壓迫而導致馬尾神經(jīng)損傷綜合征，因此其手術治療具有獨特性[9-11]。目前常用的術式有MIS-TLIF、經(jīng)顯微內(nèi)窺鏡椎間盤髓核摘除術（microendoscopic discectomy，MED）、后路腰椎椎體間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）等。如果采用后路開窗減壓及后路椎板間入路椎間融合術，則需要牽拉硬膜囊取出脫出髓核組織，可能導致馬尾神經(jīng)損傷加重，產(chǎn)生嚴重后果。

作為一項微創(chuàng)脊柱外科技術，PELD近年來發(fā)展迅速，受到脊柱外科醫(yī)師和患者的青睞，有學者認為PELD將來可能成為治療MLDH的金標準術式[12]。PELD的手術入路為椎間孔入路，所有減壓操作均在硬膜囊腹側，避免了因術中牽拉造成的神經(jīng)損傷，此外，該術式還具有無需植入內(nèi)固定器械，創(chuàng)傷小，出血少，術后感染等并發(fā)癥發(fā)生風險低，利于患者術后康復等優(yōu)點[13]。Liu和Zhou[14]采用PELD治療184例MLDH，平均隨訪26個月，結果顯示，相較于MIS-TLIF術式，PFLD治療MLDH創(chuàng)傷更小、恢復更快；Li等[15]采用PELD治療16例MLDH伴馬尾神經(jīng)損傷的患者，平均隨訪12個月，也取得滿意療效。本組99例成功施術患者平均26個月的隨訪結果亦顯示，PELD術后患者下肢痛及腰痛明顯緩解，腰椎功能顯著改善，安全可靠，療效確切，是治療MLDH較好的術式選擇。

圖1 經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核切除術治療巨大型腰椎間盤突出癥手術前后影像學圖片（男性，55歲）1A，1B術前MRI矢狀位及橫截面見椎間盤突出于L4/51C，1D 通道正側位X線片 1E，1F術后2 d MRI示突出髓核摘除徹底

3.2 術后并發(fā)癥

3.2.1 術后復發(fā) 術后復發(fā)是LDH患者行單純髓核摘除手術的并發(fā)癥之一[16-17]。MLDH患者常常存在廣泛的纖維環(huán)破裂，這是導致術后復發(fā)的重要因素。本組患者末次隨訪時有6例出現(xiàn)下腰痛合并下肢痛癥狀，經(jīng)MRI確診為術后復發(fā)，遂行二次手術。為降低術后復發(fā)的發(fā)生率，我們建議減壓時盡量保留纖維環(huán)的完整性，將退變髓核摘除干凈后保留有韌性的髓核組織；術后1個月內(nèi)應避免久坐久站及彎腰扭腰，術后3周起積極行腰背肌鍛煉等，以免髓核組織再次脫出。

3.2.2 減壓不充分及下肢麻木 本組中2例患者減壓不充分，改行MIS-TLIF手術。其中1例麻醉效果欠佳，患者疼痛難忍，尚未徹底探查神經(jīng)及減壓，即被迫中止手術；另外1例患者行椎間孔成形時關節(jié)突磨除不夠，通道偏向腹側，以致于減壓時不能直接減壓神經(jīng)根。最近一項對10 228例經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術的臨床報道顯示，約4%的患者因通道位置不理想而導致減壓無效[18]。由此可見，良好的麻醉效果、充分的關節(jié)突成形以及理想的通道位置是影響手術療效的關鍵因素。

本組有5例患者術后出現(xiàn)下肢麻木癥狀，考慮為一過性神經(jīng)水腫，2例為出口神經(jīng)根支配區(qū)皮膚麻木，考慮與術中手術通道壓迫出口神經(jīng)根致其缺血損傷有關；3例為行走根神經(jīng)支配區(qū)麻木，推測為術中分離神經(jīng)根周圍黏連組織時牽拉刺激及電凝灼燒所致。避免粗暴操作、減少對神經(jīng)組織的牽拉及避免灼燒損傷、縮短手術時間等均可降低下肢麻木并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2.3 其他并發(fā)癥 PELD手術以水為介質(zhì)，術區(qū)清潔程度高，術后感染風險明顯降低，Ahn和Lee[19]報道9 821例PELD手術患者，僅12例（0.12%）出現(xiàn)椎間隙感染。神經(jīng)損傷是PELD手術的嚴重并發(fā)癥[20]。盡管PELD屬于微創(chuàng)手術，術中出血量少，但如果操作不慎損傷鄰近動脈，則可能造成嚴重出血，目前有因穿刺過程中損傷血管而發(fā)生出血性休克的個案報道[21]。癲癇是PELD術中少見但嚴重的并發(fā)癥，處理不當可能導致患者死亡。術中操作及水壓、水溫刺激是導致癲癇發(fā)作的可能誘因，避免水壓過高、盡量使用接近體溫的沖洗液、患者出現(xiàn)頸部疼痛后及時停止手術等，可有效避免癲癇發(fā)生[18]。本組患者無上述嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 操作要點

3.3.1 工作通道的放置 由于MLDH的病理解剖結構不同于普通的LDH，需要減壓的范圍較大，部分患者需要減壓至對側，因此通道置入的角度與椎間隙水平的夾角不宜過大，一般不超過20°，如髓核組織向頭端或尾端游離，則可根據(jù)具體情況調(diào)整穿刺角度，以利于取出髓核組織。與水平面的角度宜稍大于治療旁中央型LDH的穿刺角度，一般為30°～40°，利于進行充分的關節(jié)突成形。

放置通道過程中如粗暴操作或置入過深，則可能對硬膜囊產(chǎn)生額外壓力，引起神經(jīng)損傷，因此應遵循“零加壓”原則。如需對側減壓，應在減壓至中線后下壓工作通道。本組患者椎間孔成形時環(huán)鋸過關節(jié)突內(nèi)側即停，通道前端到達關節(jié)突內(nèi)側即放置內(nèi)鏡，邊取髓核組織邊根據(jù)減壓需要將工作通道向內(nèi)推進，避免直接將工作通道前段放置到中線位置。

3.3.2 充分減壓 充分的關節(jié)突成形是保證徹底減壓和安全操作的有效措施，也是治療MLDH的關鍵技術之一。病程較長的MLDH患者可能存在髓核與硬膜黏連的情況，取出巨大髓核時建議分離髓核邊緣后分塊取出，避免整塊取出時因黏連而導致硬膜囊撕裂。處理頭端或尾端游離的髓核時，如不能直視下取出椎間盤組織，可使用彎頭探針將游離髓核撥出后再行操作。減壓完成后應常規(guī)進行硬膜腹側及神經(jīng)根管探查，以確保減壓徹底。