內(nèi)鏡下金屬止血夾聯(lián)合大劑量質(zhì)子泵抑制劑治療消化道出血患者的臨床研究

鐘麗艷

消化道出血(gastrointestinal bleeding，GIB)是消化科常見(jiàn)病癥，包含胃、食管、十二指腸、空腸上段等部位病變引發(fā)的出血，可伴有冷汗、口干、心慌、頭暈等癥狀，大量、急性出血未能及時(shí)糾正時(shí)可導(dǎo)致休克，威脅患者生命安全[1-2]。內(nèi)鏡下止血是治療GIB重要方法，能直觀明確出血部位，快速抑制活動(dòng)性出血，但以往資料顯示，暫時(shí)止血后約20%患者易發(fā)生再出血，增加病死風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。而胃酸分泌過(guò)多類(lèi)消化性潰瘍是誘發(fā)GIB主要原因之一，約占70%，且既往研究指出，pH=6.5時(shí)血小板聚集能力較pH=7.4時(shí)降低75%，當(dāng)pH=5.9時(shí)血小板無(wú)法聚集，故減少胃酸分泌能提高胃內(nèi)pH值，確保血小板與凝血功能正常發(fā)揮，預(yù)防再出血發(fā)生[5-6]。質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)是一種抑制胃酸分泌藥物，但關(guān)于其應(yīng)用劑量尚存在一定爭(zhēng)議。本研究選取88例GIB患者，分析內(nèi)鏡下金屬止血夾聯(lián)合大劑量質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年8月我院收治的88例GIB患者，隨機(jī)分組進(jìn)行對(duì)照研究，兩組年齡、發(fā)病至就診時(shí)間、體質(zhì)量、性別、休克指數(shù)、失血量、首次發(fā)病、首發(fā)癥狀、合并疾病、血紅蛋白、出血病因等資料均衡可比(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

注：休克指數(shù)=脈搏/收縮壓

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《中華內(nèi)科雜志》編委會(huì)、《中華消化雜志》編委會(huì)制定《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》[7]中GIB診斷標(biāo)準(zhǔn)：①伴有血便、黑便、嘔血、心率加快、肢體冰冷、心悸、乏力等癥狀，糞便隱血試驗(yàn)或嘔吐物試驗(yàn)陽(yáng)性；②內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血；③紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度降低，血尿素氮升高；入組時(shí)未合并休克；自愿簽署知情同意書(shū)；無(wú)胃鏡檢查及治療禁忌癥；無(wú)相關(guān)藥物過(guò)敏史。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 靜脈曲張性消化道出血；精神障礙者；哺乳期、妊娠期患者；外科手術(shù)創(chuàng)口出血者；依從性較差者；呼吸道、咽部、鼻病變出血被吞入食管者；休克指數(shù)>1.5者；心、肝、腎、肺功能不全者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前 兩組入院后均臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，禁食禁水，給予擴(kuò)容、維持水電解質(zhì)平衡、補(bǔ)液、輸血、吸氧等對(duì)癥治療。

1.3.2 治療方法

(1)觀察組 予以?xún)?nèi)鏡下金屬止血夾聯(lián)合大劑量質(zhì)子泵抑制劑治療，選用電子胃鏡(Olympus型)、可旋轉(zhuǎn)式金屬鈦夾釋放器(HX-5LR-I)、金屬鈦夾(HX-600-135、HX-600-090)，均為日本奧林巴斯公司生產(chǎn)。①先與患者進(jìn)行溝通交流，消除不良情緒，仰臥位下指導(dǎo)患者頭頸部盡量偏向左側(cè)，操作者左手插鏡，右手持鏡操作部，鏡體遠(yuǎn)端距離門(mén)齒15 cm左右(食管上入口、咽下部)時(shí)，繼續(xù)緩?fù)苾?nèi)鏡，當(dāng)鏡體距離門(mén)齒28 cm左右時(shí)，囑患者轉(zhuǎn)換為左側(cè)臥位，并保持頭頸部不動(dòng)，操作者改為左手持鏡，右手插鏡，插入內(nèi)鏡，抽吸胃內(nèi)積血，觀察病灶位置及出血點(diǎn)，金屬止血夾推送器前部安置止血夾，經(jīng)內(nèi)鏡鉗道置入，旋轉(zhuǎn)至合適位置，張開(kāi)金屬夾對(duì)準(zhǔn)病灶，注意把控張開(kāi)角度，頂住黏膜加壓收緊，確保夾緊病灶及周?chē)M織以止血，行脫離操作，金屬夾數(shù)量根據(jù)出血位置、出血量決定，一般2～4枚，完成夾閉后經(jīng)內(nèi)鏡孔道插入噴灑導(dǎo)管，沖洗病變位置進(jìn)行5 min觀察，必要時(shí)對(duì)準(zhǔn)病灶噴灑冰鹽水去甲腎上腺素，確認(rèn)金屬夾位置準(zhǔn)確、無(wú)活動(dòng)性出血后緩緩?fù)绥R；②再予以?shī)W美拉唑(湖南賽隆藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173315)80 mg靜脈注射，之后以8 mg/h持續(xù)靜脈滴注72 h。

(2)對(duì)照組 予以?xún)?nèi)鏡下金屬止血夾聯(lián)合常規(guī)劑量質(zhì)子泵抑制劑治療，內(nèi)鏡下金屬止血夾止血方法同觀察組，奧美拉唑40 mg靜脈注射，之后以4 mg/h持續(xù)靜脈滴注72 h。

1.3.3 術(shù)后 兩組術(shù)后均禁食1 d，之后由流質(zhì)飲食逐漸過(guò)渡至正常飲食，并給予克拉霉素(哈藥集團(tuán)制藥六廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040311)0.5 g/d、阿莫西林(康普藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43021396)1.0 g/d口服3 d，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、便血、嘔血等情況。

1.3.4 標(biāo)本檢測(cè)方法 ①經(jīng)胃鏡抽取空腹胃液，以試紙法測(cè)定空腹胃酸pH值。②治療前后采集空腹靜脈血5 mL，2 000 r/min離心10 min，以二乙酰一肟法測(cè)定血清尿素氮(BUN)，以自動(dòng)血球分析裝置測(cè)定血漿紅細(xì)胞壓積(PCV)，以比色法測(cè)定血漿血紅蛋白(Hb)，以電阻抗方法計(jì)數(shù)血漿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)，以血凝儀測(cè)定血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)水平。

1.4 療效判定

1.4.1 出血停止標(biāo)準(zhǔn) ①無(wú)血便、黑便、嘔血，連續(xù)糞便隱血試驗(yàn)陰性結(jié)果≥3次；②心率加快、肢體冰冷、心悸、乏力等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)；③胃鏡檢查提示無(wú)出血；④住院期間無(wú)再出血。

1.4.2 總有效率 顯效：治療36 h內(nèi)出血停止；有效：治療36～72 h內(nèi)出血停止；無(wú)效：治療72 h后仍伴有出血現(xiàn)象?？傆行?(顯效+有效)/n×100%。

1.5 觀察指標(biāo)

①總有效率。②短期再出血率(治療后72 h再出血率、治療后1個(gè)月再出血率、治療后3個(gè)月再出血率)。③治療前、治療24 h、48 h、72 h空腹胃酸pH值(T治療前-pH值、T24 h-pH值、T48 h-pH值、T72 h-pH值)、出血停止時(shí)間、住院時(shí)間。④血生化指標(biāo)水平：治療前后BUN、PCV、Hb、RBC。⑤凝血功能指標(biāo)：治療前后PT、APTT。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 療效、短期再出血率

觀察組總有效率(95.45%)高于對(duì)照組(81.82%)，治療后72 h再出血率(0.00%)低于對(duì)照組(13.64%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組治療后1個(gè)月再出血率、治療后3個(gè)月再出血率比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 空腹胃酸pH值、出血停止時(shí)間、住院時(shí)間

經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組空腹胃酸pH值不同組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間·時(shí)間點(diǎn)交互作用相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組T24 h-pH值、T48 h-pH值、T72 h-pH值高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。觀察組出血停止時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

注：*采用確切概率法計(jì)算

表3 兩組空腹胃酸pH值比較

注：重復(fù)測(cè)量方差分析，F(xiàn)(時(shí)間)=34.186，P(時(shí)間)=0.000；F(組別)=86.573，P(組別)=0.000；F(時(shí)間×組別)=23.117，P(時(shí)間×組別)=0.000。*與對(duì)照組比較，P<0.05

表4 兩組出血停止時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.3 血生化指標(biāo)水平

兩組治療后BUN比較無(wú)顯著差異(P>0.05)；觀察組治療后PCV、Hb、RBC高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

2.4 凝血功能

兩組治療后PT、APTT均較治療前降低，且觀察組降低幅度大于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表5 兩組血生化指標(biāo)水平比較

表6 兩組凝血功能比較

3 討論

GIB治療關(guān)鍵是有效止血，以維持循環(huán)血容量。內(nèi)鏡是診治消化道出血不可或缺工具，既可明確病灶位置，又可實(shí)施治療[8-9]。內(nèi)鏡下金屬止血夾止血基于內(nèi)鏡技術(shù)，是一種機(jī)械止血方法，首要關(guān)鍵步驟是成功置入內(nèi)鏡，既往研究多采用局麻下插鏡，本研究未應(yīng)用麻醉藥物，而結(jié)合以往臨床經(jīng)驗(yàn)在術(shù)前給予患者心理干預(yù)，消除緊張情緒，指導(dǎo)患者進(jìn)行體位配合，仰臥位時(shí)頭頸部轉(zhuǎn)向左側(cè)，喉頭左移，咽下部最狹窄咽喉腔變寬，鏡頭遠(yuǎn)端順利下行至食管入口，且左移喉頭促使右側(cè)梨狀窩變平坦，為鏡體順利進(jìn)入食管提供了便利，最終入組患者均成功插鏡，減少了術(shù)后咽喉部麻醉不適的發(fā)生，亦減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。且內(nèi)鏡下金屬止血夾止血能通過(guò)金屬夾直接夾閉鏡下可見(jiàn)出血病灶與血管，實(shí)現(xiàn)血管及鄰近組織鉗夾止血目的，其止血原理與外科血管縫合或結(jié)扎相似，不會(huì)發(fā)生黏膜組織變性、凝固、壞死，止血治療后可在炎癥過(guò)程中形成局部肉芽腫，自行脫落后排出體外，具有療效確切、安全可靠?jī)?yōu)點(diǎn)[10]。彭學(xué)等[11]研究顯示，內(nèi)鏡下金屬夾止血臨床成功率為92.85%。王志英[12]、范光學(xué)[13]等研究指出，內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療上消化道出血可改善患者臨床癥狀，安全性高。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，部分患者經(jīng)內(nèi)鏡止血治療后仍存在再出血風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床常采用綜合治療方案。

既往資料指出，較強(qiáng)酸性環(huán)境可對(duì)凝血物質(zhì)、血小板聚集功能產(chǎn)生抑制，且會(huì)分解已形成血凝塊，導(dǎo)致再出血發(fā)生[14-15]。而酸性環(huán)境產(chǎn)生依賴(lài)于胃壁細(xì)胞上氫-鉀腺苷三磷酸酶(H+-K+-ATP酶)，且目前已證實(shí)其是胃壁細(xì)胞分泌胃酸最后環(huán)節(jié)，可協(xié)助組胺、乙酰膽堿、胃泌素等刺激壁細(xì)胞膜頂端膜、底-側(cè)膜分泌胃酸[16-17]。PPI可作用于H+-K+-ATP酶，減少基礎(chǔ)胃酸分泌，抑制由各種刺激引起胃酸分泌過(guò)程，提高胃內(nèi)pH值，確保血小板、凝血物質(zhì)生理功能正常發(fā)揮，從而預(yù)防再出血發(fā)生[18]。丹麥一項(xiàng)全國(guó)研究數(shù)據(jù)表明，PPI與降低胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)[19]。韓登科等[20]研究指出，PPI能提高止血有效率。Ray WA等[21]研究指出，PPI能減少GIB的發(fā)生。一項(xiàng)薈萃分析顯示，聯(lián)合應(yīng)用PPI與內(nèi)鏡可提高止血有效率，減少再出血發(fā)生[22]。且王燕等[23]研究對(duì)比了蘭索拉唑、埃索美拉唑、奧美拉唑治療上消化道出血成本-效果發(fā)現(xiàn)，奧美拉唑成本-效果最佳。本研究PPI即選用奧美拉唑，結(jié)果顯示觀察組總有效率高于對(duì)照組，治療后72 h再出血率、PT、APTT低于對(duì)照組(P<0.05)，提示內(nèi)鏡下金屬止血夾與大劑量質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合應(yīng)用治療GIB，可減少短期內(nèi)再出血的發(fā)生，改善患者凝血功能，提高止血效果。

GIB治療時(shí)給予PPI治療目的在于快速提高胃內(nèi)pH值，并維持3～4 d。而機(jī)體質(zhì)子泵半衰期為20～24 h，PPI能作用于壁細(xì)胞上已激活質(zhì)子泵，但無(wú)法對(duì)未激活質(zhì)子泵產(chǎn)生抑制作用，故反復(fù)實(shí)施靜脈推注不能持續(xù)維持高pH值[24-25]。本研究PPI嘗試采用初始靜脈推注+持續(xù)靜脈滴注方案給藥，不僅能快速提高提高胃內(nèi)pH值，亦能實(shí)時(shí)結(jié)合飲食、生理節(jié)奏影響下新激活的質(zhì)子泵，產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定抑酸效果。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組T24 h-pH值、T48 h-pH值、T72 h-pH值高于對(duì)照組，出血停止時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，提示內(nèi)鏡下金屬止血夾聯(lián)合大劑量質(zhì)子泵抑制劑治療GIB能快速提高胃內(nèi)pH值，縮短止血時(shí)間與住院時(shí)間。

此外《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015年，南昌)》[26]指出，PCV、Hb、RBC降低為診斷GIB輔助性指標(biāo)，可反映患者血細(xì)胞丟失情況。本研究對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后PCV、Hb、RBC高于對(duì)照組(P<0.05)，提示內(nèi)鏡下金屬止血夾與大劑量質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合應(yīng)用治療GIB，可提高PCV、Hb、RBC，改善患者病情。值得注意的是，實(shí)施內(nèi)鏡診治的最佳時(shí)機(jī)目前尚存在爭(zhēng)議，急診內(nèi)鏡可早期止血，但會(huì)增加生命體征不穩(wěn)定患者缺氧、誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，本研究入組患者均在24 h內(nèi)行內(nèi)鏡診治，無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生，但更早(<12 h)或稍遲(>24 h)內(nèi)鏡診治對(duì)病情的影響有待擴(kuò)大樣本量深入探討。

綜上所述，內(nèi)鏡下金屬止血夾聯(lián)合大劑量質(zhì)子泵抑制劑治療GIB，可快速提高胃內(nèi)pH值，縮短止血時(shí)間與住院時(shí)間，減少短期內(nèi)再出血的發(fā)生，改善患者凝血功能，提高止血效果。