全麻與硬膜外復(fù)合全麻對腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)患者細(xì)胞免疫功能的影響研究

謝小娟,田笑笑,樊冬梅,李前輝,楊良民

目前，手術(shù)仍是治療惡性腫瘤疾病的主要手段，近期有不少研究都顯示手術(shù)圍術(shù)期各種因素會抑制機體的免疫功能，且以細(xì)胞免疫功能損傷最為明顯。不同的手術(shù)麻醉方式對機體的免疫抑制強度也有明顯的區(qū)別，研究顯示硬膜外麻醉對機體的免疫抑制作用比全麻更輕[1]，還有研究顯示硬膜外復(fù)合全麻的細(xì)胞免疫抑制作用也比單純?nèi)楦p，患者的長期預(yù)后效果更好[2]。本次研究旨在明確全麻與硬膜外復(fù)合全麻對腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)患者細(xì)胞免疫功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為我院在2015年5月至2016年5月收治的64例行腹腔鏡手術(shù)的結(jié)腸癌患者。根據(jù)麻醉方式的不同分為兩組：全麻組(30例)采用單純的全身麻醉方式，復(fù)合組(34例)采用全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯。全麻組男19例，女11例，年齡46～63歲，平均(52.5±10.4)歲；體重50～78 kg，平均(62.3±5.1)kg；結(jié)腸癌Dukes分期Ⅰ期16例，Ⅱ期14例。復(fù)合組男20例，女14例，年齡44～79歲，年齡45～65歲，平均(53.4±9.3)歲；體重49～73 kg，平均(63.9±6.2)kg；結(jié)腸癌Dukes分期Ⅰ期19例，Ⅱ期15例。兩組一般資料對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡40～65歲；②ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會)分級Ⅰ～Ⅱ級；③經(jīng)腸鏡病理檢查明確診斷為早期單發(fā)性結(jié)腸癌；④術(shù)前未接受過免疫治療、放療或化療；⑤術(shù)前無免疫性疾病和內(nèi)分泌疾??；⑥本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)后出現(xiàn)腸粘連、人工造口、切口感染、腸梗阻、吻合口漏等并發(fā)癥者；②合并免疫性疾病或內(nèi)分泌疾病者；③存在嚴(yán)重功能心臟、肝腎功能不全者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法

患者入手術(shù)室后，常規(guī)進行血氧飽和度(SpO2)、心電圖、血壓及中心靜脈壓監(jiān)測。

復(fù)合組患者在全麻誘導(dǎo)前20 min進行硬膜外阻滯麻醉，選擇T10～T11椎間隙進行硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，置入深度4 cm，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入5 mL濃度0.5%的布比卡因(浙江九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023455)，阻滯平面到達T6～T12。手術(shù)過程中，斷續(xù)追加布比卡因，劑量5～10 mL/h。硬膜外麻醉開始20 min后進行全麻誘導(dǎo)，靜脈注射0.2 mg/kg咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031037)，1 μg/kg瑞芬太尼(國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123421)，0.1 mg/kg維庫溴銨(成都天臺山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063411)，獲得滿意的麻醉誘導(dǎo)效果后進行氣管插管。術(shù)中靜脈泵注瑞芬太尼(速度為每分鐘0.1 μg/kg)、維庫溴銨(速度為每分鐘0.1 μg/kg)，并吸入濃度為2%的七氟醚以維持麻醉。術(shù)中根據(jù)患者的心率、血壓波動情況調(diào)整七氟醚吸入濃度、液體速度，以減小血壓、心率波動，術(shù)畢前10 min停止所有麻醉藥物。

全麻組患者單純行全身靜脈麻醉，麻醉方式與復(fù)合組相同。

1.3.2 治療方法

兩組患者均行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，均在腹壁小切口輔助下完成腸段切除與吻合。手術(shù)溫濕度分別控制在22～25 ℃、40%～60%，以避免溫度、濕度等外界因素增加患者的應(yīng)激反應(yīng)。兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后處理、治療方式相同。

1.3.3 實驗室檢測指標(biāo)和方法

在圍術(shù)期各時刻(術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h、術(shù)后1周)進行T細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)、NK細(xì)胞(CD3-/CD16+CD56+)、白介素-6(IL-6)測定。檢測方法：采集5 mL靜脈血分別保存于EDTA抗凝管(1 mL)和硅膠促凝管(4 mL)中。EDTA抗凝標(biāo)本置于4 ℃的環(huán)境中保存，并在24 h內(nèi)使用流式細(xì)胞儀進行CD3+、CD4+、CD8+和CD3-/CD16+CD56+活性百分?jǐn)?shù)檢測。硅膠促凝管標(biāo)本在自然凝固后，離心15 min(2 000轉(zhuǎn)/min)，保留上層清液，使用EP標(biāo)記后置于-70 ℃的環(huán)境下保存，使用ELISA法進行IL-6檢測。

1.3.4 其它觀察指標(biāo)

(1)在患者完全蘇醒后，運用視覺模擬評分法(VAS法)對患者的疼痛程度進行評估；

(2)觀察兩組患者麻醉前后各時刻的血壓、心率、血氧飽和度變化；

(3)觀察兩組患者手術(shù)前后各時刻的T細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞、IL-6變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 VAS評分

復(fù)合組患者蘇醒后即刻的VAS評分為(1.59±1.05)分，全麻組為(2.98±0.88)分，組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(t=5.696，P<0.05)。

2.2 血流動力學(xué)指標(biāo)

整體分析：血流動力學(xué)各指標(biāo)組間差異、時間差異及交互作用均有顯著性意義(P<0.05)。兩組術(shù)前的SpO2、HR、SBP、DBP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩兩精細(xì)比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)來看：兩組術(shù)后6 h、24 h、72 h和1周時的SpO2、HR、SBP、DBP水平與術(shù)前相比，均有明顯的變化趨勢，全麻組SpO2、HR、SBP、DBP水平隨時間的變化程度明顯強于復(fù)合組(均P<0.05)。全麻組術(shù)后6 h、24 h、72 h的SpO2、SBP水平均顯著低于復(fù)合組，HR水平則顯著高于復(fù)合組(均P<0.05)，并且全麻組術(shù)后6 h的DBP水平顯著低于復(fù)合組，術(shù)后24 h、72 h及1周的DBP水平均顯著高于復(fù)合組(均P<0.05)。詳見表1。

2.3 細(xì)胞免疫學(xué)指標(biāo)

整體分析：細(xì)胞免疫學(xué)各指標(biāo)的時間差異，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等三指標(biāo)的組間差異，及CD3+指標(biāo)的交互作用有顯著性意義(P<0.05)。兩兩精細(xì)比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)來看：兩組術(shù)前的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+和NK細(xì)胞比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后6 h、24 h、72 h和1周時的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+與術(shù)前相比均有明顯的變化趨勢，并且全麻組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平隨時間的變化程度明顯強于復(fù)合組(均P<0.05)，兩組CD8+僅術(shù)后1周與術(shù)前相比有顯著性差異(P<0.05)，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明顯降低，CD8+水平明顯升高。此外，兩組術(shù)后72 h和1周時的NK細(xì)胞與術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，組間比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表1 兩組麻醉前后各時刻的血流動力學(xué)指標(biāo)變化

注：整體分析為兩因素重復(fù)測量方差分析，資料球型性校正采用HF系數(shù)法。與復(fù)合組比較，aP<0.05；與術(shù)前比較，tP<0.05

表2 兩組圍術(shù)期的T細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞的變化

注：整體分析為兩因素重復(fù)測量方差分析，資料球型性校正采用HF系數(shù)法。與復(fù)合組比較，aP<0.05；與術(shù)前比較，tP<0.05

2.4 炎性指標(biāo)

整體分析：各炎性指標(biāo)組間差異、時間差異及交互作用均有顯著性意義(P<0.05)。兩兩精細(xì)比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)來看：兩組術(shù)前的IL-2、IL-6、TNF-α、CRP水平比較無明顯差別(P>0.05)；與術(shù)前相比，兩組術(shù)后6 h、24 h、72 h及1周的IL-6、TNF-α、CRP、IL-2水平均有明顯的變化趨勢，并且全麻組IL-2、IL-6、TNF-α、CRP水平隨時間變化的趨勢均比復(fù)合組更明顯(P均<0.05)。全麻組術(shù)后6 h、24 h、72 h的IL-6、TNF-α、CRP水平均顯著高于復(fù)合組，IL-2水平顯著低于復(fù)合組(P均<0.05)。全麻組術(shù)后1周的IL-2水平顯著低于復(fù)合組，CRP水平顯著高于復(fù)合組(P<0.05)，兩組術(shù)后1周的IL-6、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

3 討論

細(xì)胞免疫在腫瘤的監(jiān)視、防御中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。結(jié)腸癌患者的免疫功能弱于正常人，而且手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物的使用均可引發(fā)患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，抑制細(xì)胞免疫功能，會降低患者術(shù)后對感染原的免疫能力，增加術(shù)后感染的可能，明顯升高患者術(shù)后的癌細(xì)胞復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[3]。因此，研究如何盡可能降低損害免疫功能的因素，支持和保護患者的免疫功能至關(guān)重要。在圍術(shù)期相關(guān)因素中，手術(shù)刺激對機體免疫的抑制作用最為明顯，研究認(rèn)為創(chuàng)傷越小的手術(shù)，機體免疫抑制作用越輕[4]。Feinberg AE等人[5]的研究證實，比起開腹手術(shù)，對機體創(chuàng)傷更小的腹腔鏡手術(shù)對機體免疫功能的影響更小。本次研究中，對結(jié)腸癌患者采用了腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，這對于減輕機體損傷，減輕細(xì)胞免疫功能影響具有重要作用。

表3 兩組圍術(shù)期的IL-2、IL-6、TNF-α、CRP的變化

注：整體分析為兩因素重復(fù)測量方差分析，資料球型性校正采用HF系數(shù)法。與復(fù)合組比較，aP<0.05；與術(shù)前比較，tP<0.05

麻醉也是影響患者圍術(shù)期免疫功能的一個重要因素，由于麻醉會對患者的免疫功能產(chǎn)生直接影響，所以其對腫瘤治療及患者預(yù)后也會產(chǎn)生較大的影響。麻醉方式的不同，對機體免疫功能的影響程度也不相同，部分起促進作用，部分起阻礙作用。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)為規(guī)避氣腹的影響，往往選擇全身麻醉的方式；但全麻僅僅對大腦皮層邊緣系統(tǒng)、下丘腦的大腦皮層投射系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，但是無法阻斷手術(shù)區(qū)域侵入性操作刺激向中樞系統(tǒng)的傳導(dǎo)途徑[6]。目前不少學(xué)者都認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉或全麻復(fù)合椎管內(nèi)麻醉的免疫抑制更小[7]，韓愛迪等人的研究表明，腹腔鏡手術(shù)時采用硬膜外復(fù)合麻醉的方式可降低麻醉藥品的使用量，但目前對于免疫功能的精確研究較少[8]。根據(jù)Oh TK等人[9]的研究，硬膜外復(fù)合麻醉可有效緩解患者腹腔鏡結(jié)腸癌術(shù)后病痛，促進患者的恢復(fù)。分析采用硬膜外阻滯麻醉的優(yōu)勢，一方面，硬膜外阻滯麻醉可以在神經(jīng)根層面阻礙刺激的傳入，麻醉效果更明顯，可有效降低麻醉藥品的用量，降低麻醉藥品對免疫功能的阻滯作用，規(guī)避免疫功能低下的風(fēng)險；另一方面，硬膜外阻滯麻醉不會對免疫應(yīng)答敏感性產(chǎn)生影響，同時還能抑制手術(shù)區(qū)域侵入性操作刺激上傳的神經(jīng)沖動，從而減少手術(shù)刺激對HPA(下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸)的影響，同時能夠抑制交感神經(jīng)活性，共同降低麻醉對細(xì)胞免疫的阻滯作用；因此，相較于單純?nèi)砺樽恚材ね饴樽硪鸬母鞣N應(yīng)激激素分泌更少，能夠較好地減輕應(yīng)激反應(yīng)引起的免疫抑制。

T淋巴細(xì)胞是反映機體免疫活性的重要細(xì)胞，其數(shù)量變化往往預(yù)示著機體細(xì)胞免疫功能的變化。T淋巴細(xì)胞是免疫系統(tǒng)重要的細(xì)胞集群，包括CD3+、CD4+及CD8+等多個亞群，對機體正常的免疫功能具有協(xié)同作用。CD3+主要由成熟Tc表面表達，其作用在于協(xié)助Tc抗原受體識別抗原呈遞細(xì)胞上的主要組織相容復(fù)合物-抗原決定簇復(fù)合體[10]，若CD3+細(xì)胞分泌減少，則會影響其對抗原決定簇的識別能力，從而降低機體的免疫力[11]。CD4+和CD8+是兩類免疫功能調(diào)控系統(tǒng)中關(guān)鍵的細(xì)胞亞群。CD4+由Th/Ti細(xì)胞表面表達，其作用在于誘導(dǎo)輔助B細(xì)胞分化產(chǎn)生抗體，促進體液免疫，其是反映體液免疫狀態(tài)的理想指標(biāo)。CD8+由細(xì)胞毒性T細(xì)胞及Ts細(xì)胞表達，其能對B細(xì)胞免疫應(yīng)答產(chǎn)生抑制作用，其代表的是細(xì)胞免疫狀態(tài)。CD4+/CD8+若能維持在一個相對穩(wěn)定的狀態(tài)，則能夠維持機體正常的免疫應(yīng)答[12]。NK細(xì)胞也是細(xì)胞免疫的主要效應(yīng)細(xì)胞，其能夠?qū)δ[瘤細(xì)胞發(fā)揮非特異性識別和殺滅作用，是機體防御腫瘤細(xì)胞的主要免疫細(xì)胞，不少研究都顯示NK細(xì)胞活性程度與腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，即NK細(xì)胞活性越低，患者發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險越高[13]。本次研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，兩組術(shù)后6 h、24 h、72 h、1周的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均顯著降低、CD8+水平顯著上升(P<0.05)。數(shù)據(jù)顯示腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后，患者的細(xì)胞免疫功能明顯降低，說明手術(shù)治療產(chǎn)生了明顯的免疫抑制作用。結(jié)果還顯示，兩組術(shù)后6 h、24 h、72 h和1周時的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平與術(shù)前相比有明顯的變化趨勢，并且復(fù)合組的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+波動幅度明顯小于全麻組(P<0.05)，兩組術(shù)后72 h和1周時的NK細(xì)胞與術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，組間比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這一結(jié)果與國外文獻報道結(jié)果相符[14]，說明硬膜外復(fù)合全麻對T細(xì)胞亞群的影響比單純?nèi)楦?，硬膜外?fù)合全麻的細(xì)胞免疫抑制更輕，而硬膜外復(fù)合全麻與單純?nèi)閷K細(xì)胞均無明顯影響。

IL-2是調(diào)節(jié)免疫功能的重要細(xì)胞因子，IL-2的表達水平反映了患者耐受損傷的能力，耐受能力越強，IL-2表達越高[15]。IL-6是一種促炎性細(xì)胞因子，其具有多種生物功能，是術(shù)后造成免疫損傷的主要細(xì)胞因子；IL-6可特異性作用于腫瘤表面的膜受體，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞增生，其過度表達往往預(yù)示著手術(shù)應(yīng)激強烈和術(shù)后發(fā)生了急性期反應(yīng)[16]。TNF-α由活性單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞生成，主要功能是作為炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)引發(fā)炎癥反應(yīng)，在免疫應(yīng)答起始階段起重要作用，當(dāng)機體處于創(chuàng)傷急性期時，TNF-α輔助完成炎癥反應(yīng)及細(xì)胞免疫作用[17]。CRP是輔助細(xì)胞免疫的重要細(xì)胞因子之一，是創(chuàng)傷急性期時波動幅度最明顯、最直觀的蛋白質(zhì)，判斷腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)的創(chuàng)傷中最靈敏，可有效輔助免疫系統(tǒng)對炎癥、惡性腫瘤的免疫應(yīng)答作用[18]。本次研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后各時刻的IL-6、TNF-α、CRP、IL-2水平均有明顯變化趨勢，IL-6、TNF-α、CRP明顯升高，IL-2明顯降低，并且全麻組IL-2、IL-6、TNF-α、CRP水平隨時間變化的趨勢均比復(fù)合組更明顯(P<0.05)。本結(jié)果與Kursunel MA等人[19]關(guān)于TNF-α、CRP等細(xì)胞因子的研究結(jié)果疾基本一致。

硬膜外阻滯麻醉有利于阻礙區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞的興奮作用，阻礙感覺功能的區(qū)域較密集，對術(shù)后患者的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)作用輕微，有利于血流動力學(xué)的穩(wěn)定作用，與本次研究中的血流動力學(xué)結(jié)果相符。全麻組SpO2、HR、SBP、DBP水平隨時間的變化程度明顯強于復(fù)合組，說明硬膜外復(fù)合全麻對血流動力學(xué)的影響更小。而王進等人[20]提倡的雙側(cè)腹橫肌平面阻滯亦具有較好的血流動力學(xué)改善作用，值得臨床借鑒。結(jié)果還顯示，復(fù)合組患者蘇醒后即刻的VAS評分明顯低于全麻組，說明硬膜外復(fù)合全麻的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比單純?nèi)楦谩?/p>

綜上所述，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)會對患者的細(xì)胞免疫功能產(chǎn)生一定的抑制，比起全麻，硬膜外復(fù)合全麻對患者細(xì)胞免疫功能的影響更小，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，且對血流動力學(xué)的影響更小，其在腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)中有著較高的應(yīng)用價值。