多學科診療用于急性胰腺炎急診處理的價值

王雪,胡志高,戴春花,李清雅,文娟

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是急診科比較常見的一種急腹癥，以青壯年居多，且女性患者多于男性[1-2]。研究表明在急性胰腺炎中，重癥者占比約為10%～15%，隨著病情進展，不僅會引起胰腺炎癥改變，而且可累及身體其他重要臟器，導致死亡[3-4]。AP具有病情進展快、并發(fā)癥多、死亡率高的特點，既往主張以外科手術治療，雖然能取得一定效果，但死亡率仍較高[5-6]。近年來，醫(yī)學研究人員對AP有了新的認識，有學者發(fā)現(xiàn)早期手術可能增加多臟器功能障礙風險，導致死亡[7-8]。因此，臨床醫(yī)師需于患者急性反應期進行綜合治療，預防臟器功能障礙，降低死亡率。多學科診療理念是一種新型診療模式，它主張將多個學科聯(lián)合起來對患者病情予以診斷、治療，可彌補單項診療的不足，有利于充分發(fā)揮各技術的優(yōu)點，促使診療水平提升，改善療效[9-10]。本研究旨在分析基于多學科診療理念的綜合治療在AP急診處理中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月至2019年1月收治的AP患者60例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分成對照組(n=30)、觀察組(n=30)。對照組男12例，女18例，年齡18～60歲，平均(34.95±10.29)歲；病因：膽源性19例，非膽源性11例；嚴重度：中重度18例，重度12例；合并癥：休克4例，呼吸衰竭8例，胃腸道損傷16例。觀察組男11例，女19例，年齡18～60歲，平均(35.37±9.72)歲；病因：膽源性20例，非膽源性10例；嚴重度：中重度17例，重度13例；合并癥：休克5例，呼吸衰竭9例，胃腸道損傷15例。研究方案獲倫理委員會批準，兩組基線資料比較無差異(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組[11]制定的《急性胰腺炎診治指南(2014版)中的標準，診斷明確；②發(fā)病后48 h內(nèi)入院；③入院時無膽道梗阻；④知情同意。

1.2.2 排除標準 ①既往有心臟病、腦血管意外等病史；②凝血障礙；③惡性腫瘤；④哺乳、妊娠期婦女。

1.3 方法

對照組根據(jù)常規(guī)急診處理模式進行治療，入院后給予常規(guī)處理，具體如下：(1)患者入院后，急診護士負責接診，并迅速通知急診醫(yī)師，由急診醫(yī)師對患者病情進行評估；(2)采取急救措施，包括液體復蘇、胃腸減壓、呼吸支持、抗感染等對癥處理；(3)根據(jù)急診科醫(yī)囑完善各項檢查。

觀察組采用基于多學科診療理念的綜合治療方法，具體如下：(1)成立多學科診療小組：成員包括ICU、急診科、普外科、消化科、腎內(nèi)科的醫(yī)師以及超聲科、感染科、放射科、營養(yǎng)科的專業(yè)人員。在疾病診治期間，各科室專業(yè)人員共同商討治療方案，根據(jù)患者病情制定出最優(yōu)方案。必要情況下開展聯(lián)席會議，探討診治過程中存在的問題，提出合理化建議。(2)確定個人職責：患者入院后，急診醫(yī)師迅速判斷其病情，并通知多學科診療小組成員會診，針對重癥患者需立即收入ICU，由ICU醫(yī)師負責診療。普外科、消化科、腎內(nèi)科醫(yī)師著重觀察患者是否存在腎、胃等臟器損害，評估損害程度。超聲科、感染科、放射科的專業(yè)人員根據(jù)急診科、普外科、消化科、腎內(nèi)科醫(yī)師的醫(yī)囑完善相關檢查。營養(yǎng)科人員負責評估患者的營養(yǎng)狀況，并給予針對性營養(yǎng)支持。(3)建立綜合治療流程：在急救期間，急救護士通過網(wǎng)絡向相關科室成員傳達指令，一旦出現(xiàn)難以控制的情況，立刻通知?？漆t(yī)師處理。所涉及科室密切關注、掌握患者病情變化，隨時準備進行急救。由多學科診療小組通過商討共同制定急救流程，且整個過程均由多學科診療小組把控：①維持與控制機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：監(jiān)測患者腹內(nèi)壓、中心靜脈壓、血氧飽和度的變化，給予糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡處理，促使胰腺微循環(huán)改善；②液體復蘇及控制：根據(jù)血流動力學變化控制液體復蘇，等滲晶體溶液速度控制為5～10 mL(kg·h)，若患者存在腎臟、心血管等并發(fā)癥，則根據(jù)相關科室的專家建議控制速度。③根據(jù)專家意見給予呼吸支持：急診科醫(yī)師評估患者是否存在呼吸功能不全，根據(jù)患者病情，并結合其他?？漆t(yī)師建議給予呼吸支持。④營養(yǎng)支持：由營養(yǎng)科專業(yè)人員負責，待病情穩(wěn)定后，早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)，補充腸內(nèi)營養(yǎng)液。若患者因腹痛無法進行腸內(nèi)營養(yǎng)，則給予腸外營養(yǎng)，待腹痛緩解后，過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)。營養(yǎng)科醫(yī)師每日對患者營養(yǎng)水平進行評估，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案，預防營養(yǎng)不良。⑤血濾：根據(jù)急診科、普外科、消化科等科室醫(yī)師的建議，對患者進行早期血濾，緩解機體炎癥，將蓄積于體內(nèi)的多余液體清除。

兩組針對患者病情決定是否行手術治療，所有患者均先行保守治療，若保守治療無效，則準備手術，通過微創(chuàng)方式清除壞死組織。

1.4 觀察指標

(1)療效指標：包括ICU住院時間、腹痛緩解時間、飲食恢復時間、血淀粉酶(blood amylase,AMY)復常時間、抗生素使用時間及總住院時間。(2)營養(yǎng)水平：分別在入院時、出院時各測1次。采集3 mL靜脈血，離心10 min(1 500 r/min)，分離血清，經(jīng)全自動生化分析儀(AU680，貝克曼庫爾特)測定血清前白蛋白(prealbumin，PA)、白蛋白(albumin，ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin,TRF)水平。(3)并發(fā)癥：記錄住院期間并發(fā)癥情況，包括膿毒血癥、腹腔感染、肺部感染、腹腔內(nèi)出血、胰腺假性囊腫、消化道出血。(4)預后：分析患者出院后3個月內(nèi)的再入院率及生存、死亡情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用(%)表示，采用2檢驗。計量資料用表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療情況

術前患者均接受保守治療，2例給予呼吸機維持，觀察組35例患者在多學科干預下均順利完成治療，帶管出院，其中單純經(jīng)皮置管引流(percutaneous catheter drainage,PCD) 19例，經(jīng)皮腎鏡5例，后腹腔鏡6例，開腹手術5例(1例同時進行膽囊切除，1例膽總管探查取石)。其中20例膽源性胰腺炎，早期有不同程度急性膽囊炎表現(xiàn)，經(jīng)腹膜PCD后行經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGD)治療，持續(xù)觀察3d 癥狀及生化指標變化，除單純PCD患者外，其他16例術前均至少一次PCD，平均2.1次，后經(jīng)外科干預清除胰周壞死組織。再入院2例，1例因并發(fā)感染，1例并發(fā)消化道瘺，死亡2例均因繼發(fā)膿毒血癥、多器官功能障礙綜合征，轉(zhuǎn)ICU治療后病情惡化放棄治療。

2.2 兩組療效評估指標比較

觀察組ICU住院時間、腹痛緩解時間、飲食恢復時間、抗生素使用時間及總住院時間較對照組明顯縮短(P<0.05)，兩組血AMY復常時間比較無顯著差異(P>0.05)，見表1。

2.3 兩組入院時、出院時營養(yǎng)水平比較

入院時，兩組血清PA、ALB、TRF比較無差異(P>0.05)，出院時，兩組各指標均高于入院時，且觀察組高于對照組，組間比較有顯著差異(P<0.05)，見表2。

表1 兩組療效評估指標比較

表2 兩組入院時、出院時營養(yǎng)水平比較

注：與入院時比較，*P<0.05

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較

觀察組腹腔感染、肺部感染發(fā)生率分別為6.67%、3.33%，低于對照組的26.67%、26.67%，組間比較差異顯著(P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況比較[n(%)]

注：△采用連續(xù)性校正卡方檢驗

2.5 兩組預后情況比較

在出院后3個月內(nèi)，兩組再入院率、生存率、死亡率比較無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組預后情況比較[n(%)]

注：△采用連續(xù)性校正卡方檢驗

3 討論

多學科診療最早源于美國，它指與疾病相關的多個學科成員組成專家小組，根據(jù)患者癥狀表現(xiàn)、具體病情、基礎健康水平、疾病進展等情況，利用多學科診斷與治療思維，為患者制定最佳診療方案，最大限度改善其病情的一種診療模式[12-14]。從既往研究來看，多學科診療大多用于癌癥患者的診斷與治療中，且體現(xiàn)出較多優(yōu)勢，例如它能綜合多個學科知識全面評價患者病情，及時發(fā)現(xiàn)病理改變，減少遺漏，提高診療效率[15-17]。

本研究提示，與常規(guī)診療模式相比，采用多學科診療理念的綜合治療，能縮短AP患者的ICU住院、腹痛緩解、飲食恢復、抗生素使用及總住院時間，表明該診療模式能促進患者病情改善，有利于其機體功能恢復。AP發(fā)病急，病情進展快，多學科診療對其而言至關重要。在本研究中，觀察組采用多學科診療模式，不僅能為患者提供器官功能支持、液體復蘇、血液過濾、呼吸機支持等治療，而且有各科室的專業(yè)醫(yī)師共同會診，有利于更全面的對其病情進行評估，盡早發(fā)現(xiàn)疾病變化，為疾病治療提供更有針對性的急救方案。此外，本研究的多學科診療結合了急診科、腎內(nèi)科、消化內(nèi)科、超聲科等多個科室的專業(yè)人員，各科室相互合作，能增強相互間的溝通與交流，便于更好的將急救措施關鍵環(huán)節(jié)落實，促進患者病情好轉(zhuǎn)。張?zhí)降萚18]認為多學科診療可實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，提高工作效率，各科室人員共同對診治方案予以探討，可豐富治療思路，集思廣益，制定最優(yōu)治療方案。上述研究為本研究開展提供了思路，也進一步證實該診療模式的可靠性。

通過分析兩組營養(yǎng)水平，發(fā)現(xiàn)兩組出院時營養(yǎng)指標較入院時均有明顯改善，表明兩種診療方案均能不同程度的改善機體營養(yǎng)狀態(tài)。其中觀察組采用多學科診療理念的綜合治療后，患者營養(yǎng)水平改善更顯著。在本研究開展的多學科診療中，診療小組內(nèi)包含營養(yǎng)科專業(yè)人員，能為患者制定更具針對性的營養(yǎng)干預計劃，且營養(yǎng)科人員可與其他科室成員交流，進一步了解患者病情，有利于為營養(yǎng)方案的制定提供依據(jù)，改善患者機體營養(yǎng)狀態(tài)。既往研究發(fā)現(xiàn)多學科診療改變了傳統(tǒng)“一對一”診療模式，而是采用“多對一”診療方法，充分體現(xiàn)了患者的主體地位，同時能建立健全、完善的診療體系[19-20]。這點在本研究中也有充分體現(xiàn)，證實其在臨床中應用價值較高。

本研究提示，多學科診療能降低患者的肺部感染率、腹腔感染率。筆者分析原因可能在于觀察組采用多學科診療，能進一步改善患者的營養(yǎng)狀況，可提高機體免疫，從而降低感染風險。在本研究中，兩組出院后3個月內(nèi)的預后情況比較未見明顯差異，這可能是由于觀察時間較短所致，未來需延長觀察時間對此予以探討。

綜上，與常規(guī)診療模式相比，采用多學科診療的綜合治療，能促進患者術后機體功能恢復，提高營養(yǎng)水平，降低腹腔感染、肺部感染風險。然而，本研究也有不足，如僅選取60例患者，樣本量少，且并發(fā)癥觀察時間短，未來將擴大樣本量，延長觀察時間，對該方案的遠期療效進行分析。