腹腔鏡ISR術(shù)中不設(shè)置臨時性造口的可行性研究

侯雷,呂曉峰,趙恩宏

據(jù)文獻(xiàn)報道，近年來直腸癌發(fā)病率呈逐年增長趨勢，低位直腸癌多見，其占直腸癌總數(shù)的70%～80%，可能與飲食習(xí)慣、社會環(huán)境、遺傳等因素有關(guān)[1]。目前低位直腸癌治療主要采取以放化療為輔、外科手術(shù)為主的綜合治療，根治腫瘤、盡量保留肛門形態(tài)、肛門括約肌完整性及泌尿生殖功能已成為了其主要治療目的。以往報道顯示經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)作為治療該病的經(jīng)典術(shù)式，切除腫瘤雖較為徹底，但無法保肛，須行永久性結(jié)腸造口，以致患者術(shù)后生活質(zhì)量降低[2]。近幾年，國內(nèi)外研究顯示，經(jīng)括約肌間切除術(shù)(intersphincteric resection，ISR)作為該病極限保肛術(shù)式，能獲取滿意的腫瘤學(xué)及功能結(jié)果，但傳統(tǒng)ISR需經(jīng)肛分離，視野受限，顯露困難，吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險高；而腹腔鏡ISR具有視野清晰、創(chuàng)傷小、術(shù)中腫瘤擠壓少、吻合口瘺等并發(fā)癥少等優(yōu)勢，能實現(xiàn)腫瘤徹底切除，獲取滿意的排便控制功能[3-4]。但目前鮮有關(guān)于腹腔鏡ISR術(shù)中不設(shè)置臨時性造口是否安全可行的報道，故本文開展相關(guān)研究，旨在指導(dǎo)臨床實踐，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年4月至2018年4月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科收治的84例低位直腸癌患者為研究對象。按手術(shù)方式的不同分為兩組，各42例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①參考《內(nèi)科腫瘤學(xué)(第2版)》[5]，均經(jīng)病理證實為低位直腸癌；②首次發(fā)病，均耐受手術(shù)治療，無手術(shù)相關(guān)禁忌癥，且存在強(qiáng)烈保肛意愿；③術(shù)前臨床T分期為1、2期；④術(shù)前CT示未發(fā)現(xiàn)廣泛浸潤，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，盆腔MRI提示腫瘤未侵犯肛管直腸環(huán)；⑤腫瘤距肛緣<6 cm；⑥術(shù)前肛門括約肌功能正常，控便能力正常。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴肝、腎等重要臟器功能障礙；②伴肝、肺轉(zhuǎn)移及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③伴精神疾患者；④術(shù)前行新輔助放化療者；⑤既往多次腹部手術(shù)史；⑥出血、腸穿孔、急性腸梗阻等急診手術(shù)者；⑦肛門狹窄；⑧合并潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩等其他腸道功能疾??；⑨腫瘤復(fù)發(fā)或既往患其他惡性腫瘤；⑩妊娠或哺乳期婦女。

1.3 方法

觀察組行腹腔鏡下經(jīng)腹入路的ISR手術(shù)(未設(shè)置臨時性造口)，均行結(jié)腸肛門端端吻合重建消化道，均行環(huán)形吻合器結(jié)腸肛門吻合術(shù)。具體方法如下：氣管插管全身麻醉，取患者頭低足高位，術(shù)者處患者右側(cè)，扶鏡手處患者右側(cè)偏頭側(cè)，助手處左側(cè)。五孔法進(jìn)行腹部手術(shù)操作，以10 mm臍孔為腹腔鏡觀察孔，左側(cè)2枚5 mm穿刺孔為助手操作孔，右側(cè)10 mm、5 mm各一枚穿刺孔為術(shù)者操作孔。外側(cè)入路后行降結(jié)腸游離，直達(dá)脾曲、游離乙狀結(jié)腸、直腸腹腔段，調(diào)整為內(nèi)側(cè)入路后對腸系膜下動脈根部進(jìn)行處理，行No.253組淋巴結(jié)清掃，自腸系膜下動脈處將左結(jié)腸動脈分出，后行直腸上動脈離斷。自骨盆側(cè)行直腸游離，(骨盆內(nèi)臟神經(jīng)、下腹)盆腔自主神經(jīng)均保留，超聲刀根據(jù)TME原則游離直腸后方(沿骶前間隙游離，注意保護(hù)盆腔神經(jīng)叢)，直腸后方兩側(cè)游離至直腸側(cè)方(直腸兩側(cè)側(cè)腹膜打開至腹膜折返處，沿側(cè)盆壁和直腸的間隙游離)，直腸前方游離(將前列腺或陰道分離后，沿前列腺或陰道與直腸的間隙游離)，游離至肛提肌水平。也可找出肛提肌裂口，從肛提肌裂口朝直腸壁朝下游離，后將系膜裁剪。

自直腸后隙向盆底隧道式游離,直至肛提肌,切斷肛尾韌帶;自直腸后隙延伸至兩側(cè)，切開側(cè)腹膜,腹膜返折處匯合, 前壁進(jìn)入Denonvilliers筋膜間隙,繼續(xù)向尾側(cè)游離;側(cè)方切斷雙側(cè)直腸側(cè)韌帶,游離至肛提肌裂孔,進(jìn)入括約肌間溝，采用腔內(nèi)切割閉合器行腸管離斷。切開左下腹，距腫瘤口側(cè)端10 cm處行直腸離斷，將29 mm管型吻合器砧頭置入殘端，通過肛門行管型吻合器槍身置入，完成環(huán)形吻合器結(jié)腸肛門吻合術(shù)。沖洗腹腔后常規(guī)置1枚盆腔引流管，不設(shè)置臨時性造口。對照組行腹腔鏡下低位直腸癌前切除(Dixom術(shù))、骶前吻合術(shù)，具體操作參考相關(guān)文獻(xiàn)[6]，取截石位，全麻后建立人工氣腹，氣腹壓12～15 mmHg，在臍上10 mL、左右麥?zhǔn)宵c、右側(cè)腹建立操作孔，超聲刀分離乙狀結(jié)腸系膜，清掃血管周圍脂肪及淋巴結(jié)，切斷腸系膜下血管，括約肌周圍(前壁、側(cè)壁、后壁)的游離同觀察組，經(jīng)右下腹插入切割縫合器，將腫瘤近端腸端拖出，近端8 cm處切除腫瘤腸端，將吻合器釘座置入，荷包縫合還納腸管，后縫合關(guān)閉切口，重建氣腹將吻合器置入，完成結(jié)腸-直腸端端吻合。

1.4 觀察指標(biāo)

對比兩組臨床基本指標(biāo)(包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、術(shù)后住院時間、術(shù)后開始進(jìn)食時間、術(shù)后首次下床活動時間)，分析兩組術(shù)后3月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況(主要包括切口感染、吻合口瘺、直腸陰道瘺等)，并于術(shù)后采用電話及門診復(fù)查等方式隨訪1年，截止至2019年4月，觀察術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及肛門功能。術(shù)后肛門功能評價標(biāo)準(zhǔn)參考標(biāo)準(zhǔn)胃腸功能問卷調(diào)查[7]，肛門失禁狀況評估參考Kirwan分級[8]及Wexner失禁評分[9]。其中，Wexner失禁評分內(nèi)容有5項，每項賦值0～4分，總分0～20分，總分≤10分示術(shù)后肛門功能較好，>10分示術(shù)后肛門功能欠佳。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件處理上述數(shù)據(jù)，計數(shù)資料(并發(fā)癥總發(fā)生率、排糞急迫感率、依賴止瀉藥物率、白天失禁率、夜間失禁率、糞便/氣體鑒別、Wexner失禁評分≤10分 率)以百分率(%)表示，組間行2檢驗或Fisher精準(zhǔn)檢驗，理論頻數(shù)<5取校正卡方值，等級資料(每日排糞頻次、Kirwan失禁分級)采用秩和檢驗；計量資料(臨床基本指標(biāo))采用Shapiro-Wilk方法驗證正態(tài)性，正態(tài)分布資料按表示，滿足正態(tài)分布采取獨立樣本t檢驗，偏態(tài)分布資料以中位數(shù)、第1及第3四分位數(shù)描述性統(tǒng)計，采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床基本指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間顯著長于對照組(P<0.05)，術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、術(shù)后住院時間、術(shù)后開始進(jìn)食時間、術(shù)后首次下床活動時間較對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為11.90%，對照組為16.67%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.3 兩組術(shù)后肛門功能比較

觀察組術(shù)后每日排糞頻次、排糞急迫感、依賴止瀉藥物、白天失禁、夜間失禁、糞便/氣體鑒別、Wexner失禁評分≤10分、Kirwan失禁分級方面較對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表2 兩組臨床基本指標(biāo)比較

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

注：*與對照組比較，2=0.389，P=0.533

表4 兩組術(shù)后肛門功能比較[n(%)]

注：*取校正檢驗卡方值；#采用Fisher確切概率法

2.4 隨訪結(jié)果分析

術(shù)后所有患者均得到有效隨訪，隨訪時間為1年，中位隨訪時間為6(2～12)月，兩組術(shù)后1年均無局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例。

3 討論

低位直腸癌屬臨床常見消化系統(tǒng)腫瘤，因其位置深入盆腔，以致手術(shù)操作有一定難度，而經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)是治療該病的經(jīng)典術(shù)式，但因無法保肛，須行永久性結(jié)腸造口，給患者生理及心理方面帶來了極大的痛苦[10]。近幾年，有報道顯示經(jīng)典ISR手術(shù)在該病治療中具有重要作用，不僅強(qiáng)調(diào)分離全直腸系膜后進(jìn)入括約肌間隙平面，并可在直視下進(jìn)行內(nèi)括約肌切除與結(jié)腸-肛管吻合[11]。1994年有學(xué)者首次報道ISR手術(shù)可實現(xiàn)低位直腸癌保肛要求，指出會陰部手術(shù)是該手術(shù)最為困難的操作；而經(jīng)肛門入路行直腸手術(shù)，切除肛門黏膜、全部或部分肛門內(nèi)括約肌，獲取安全遠(yuǎn)端切緣，手工縫合行結(jié)腸肛管吻合重建消化道，與經(jīng)腹途徑相比，更利于精確判斷腫瘤局部浸潤程度，保證腫瘤遠(yuǎn)切緣安全[12]。1968年有學(xué)者指出經(jīng)肛直腸切除聯(lián)合結(jié)腸肛管吻合術(shù)在低位直腸絨毛乳頭狀瘤治療中具有重要作用，后將此方案用于早期直腸癌外科治療中，指出腸及盆腔管沖洗能降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率，屬較早切除直腸腫瘤保留括約肌成功的一項外科技術(shù)，但該術(shù)式僅將黏膜及其下層切除，主張保留肛門內(nèi)外括約肌[13]。有報道顯示部分ISR包括傳統(tǒng)經(jīng)肛門手工縫合行結(jié)腸肛門吻合術(shù)和行環(huán)形吻合器結(jié)腸肛門吻合術(shù)，但也有報道認(rèn)為真正意義的ISR僅為前者[14-15]。病理學(xué)研究提示，傳統(tǒng)經(jīng)肛門手工縫合行結(jié)腸肛門吻合術(shù)將內(nèi)外括約肌完全保留，而partial-ISR需將約1 cm的內(nèi)括約肌切除[16]。目前臨床已證實經(jīng)腹腔入路可充分游離括約肌間隙，至齒狀線平面，即使行環(huán)形吻合器結(jié)腸肛門吻合術(shù)，也可確保遠(yuǎn)端切緣安全。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間雖較對照組明顯延長，但術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、術(shù)后住院時間、術(shù)后開始進(jìn)食時間、術(shù)后首次下床活動時間較對照組無明顯變化，與張馳等[17]報道一致，表明腹腔鏡ISR術(shù)中不設(shè)置臨時性造口的近期療效與腹腔鏡下低位直腸癌前切除、骶前吻合術(shù)相似。本研究中，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯變化，提示腹腔鏡ISR術(shù)中不設(shè)置臨時性造口安全可行。ISR治療低位直腸癌主要并發(fā)癥為吻合口瘺，有報道顯示其發(fā)生率高達(dá)9.1%，而術(shù)后行近端結(jié)腸或空腸的臨時性造口能有效預(yù)防吻合口瘺[18]。但有研究認(rèn)為手術(shù)切除后行臨時性造口雖可降低緊急再手術(shù)率，但對縫合不全發(fā)生率并無明顯影響[19]。為降低腹腔鏡ISR術(shù)后吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險，手術(shù)時應(yīng)于腹腔鏡下游離降結(jié)腸，直至脾曲，維持足夠長腸管，牽拉至盆腔，常規(guī)保留左結(jié)腸動脈。有報道認(rèn)為腹腔鏡ISR手術(shù)不設(shè)臨時性造口時，應(yīng)采用J-pouch吻合方式予以結(jié)腸肛管吻合，游離結(jié)腸至脾曲，確保肛門外括約肌與吻合部腸管固定8針，改善吻合口張力[20]。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后每日排糞頻次、排糞急迫感、依賴止瀉藥物、白天失禁、夜間失禁、糞便/氣體鑒別、Wexner失禁評分≤10分、Kirwan失禁分級方面無明顯變化，提示腹腔鏡ISR術(shù)中不設(shè)置臨時性造口能獲得較為滿意的肛門功能。分析其原因，腹腔鏡ISR手術(shù)對低位直腸癌患者肛門周圍結(jié)構(gòu)的改變雖會引起術(shù)后排便障礙，但手術(shù)切除全部或部分肛門內(nèi)括約肌，維持肛門靜置壓，依賴肌肉收縮約束肛門的作用有限，故肛門內(nèi)括約肌對肛門收縮力、肛門機(jī)能的影響甚微，此為該手術(shù)犧牲肛門內(nèi)括約肌行肛門重建而基本不干擾肛門機(jī)能的生理學(xué)基礎(chǔ)。也有研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡ISR患者術(shù)后6月Wexner失禁評分≤10分的病例略低于低位前切除者；而二者術(shù)后12個月肛門功能并無顯著差異，與本結(jié)論相似，但本研究中未觀察術(shù)后6月兩組肛門功能變化情況，其結(jié)果有待今后深入探討[21]。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后1年均無局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例，證實腹腔鏡ISR術(shù)中不設(shè)置臨時性造口能獲得較好的腫瘤學(xué)結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡低位前切除和腹腔鏡ISR患者總體1、3、5年局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均無顯著差異，與本結(jié)論相似[22]。筆者認(rèn)為，從短期來看，兩種手術(shù)方式復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移基本一致，但手術(shù)僅為腫瘤綜合治療中的一部分，腫瘤病理類型、術(shù)后病理分期及新輔助放化療均會影響其復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，故需結(jié)合患者病情，制定個體化手術(shù)及輔助放化療方案。

綜上，腹腔鏡ISR術(shù)中不設(shè)置臨時性造口安全可行，臨床應(yīng)引起足夠重視。但本文因樣本量偏小，觀察時間較短，遠(yuǎn)期療效尚不明確，故有待今后進(jìn)一步深入調(diào)查研究。