內(nèi)鏡下OTSC吻合夾與常規(guī)內(nèi)鏡下止血治療ANVUGIB患者的臨床對比研究

黃煥軍,周杰,楊文波

急性上消化道出血是因胃、十二指腸、食管等部位出現(xiàn)病變導致的急性出血，發(fā)病后可引起嘔血、發(fā)熱、周圍循環(huán)障礙等癥狀[1]。該疾病病情危急，若短時間出血量>1 000 mL或>循環(huán)血量的20%，則會出現(xiàn)周圍循環(huán)障礙，嚴重者甚至對患者的生命安全產(chǎn)生威脅[2]。急性非靜脈曲張性上消化道大出血(acutenon-variceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)是急性上消化道出血常見的一種類型，也是臨床治療最為棘手的一種上消化道出血[3-4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)已在醫(yī)學領(lǐng)域中廣泛使用，其中內(nèi)鏡下耙狀金屬夾系統(tǒng)

(Over-The—Scope-Clipsystem，OTSC)吻合夾止血是治療ANVUGIB的手術(shù)方式之一，其止血效果顯著[5-6]。但筆者查閱資料時發(fā)現(xiàn)鮮有關(guān)于內(nèi)鏡下OTSC吻合夾止血與內(nèi)鏡下常規(guī)止血治療ANVUGIB的對照研究，基于此本次研究分別實施內(nèi)鏡下OTSC吻合夾止血與內(nèi)鏡下常規(guī)止血對ANVUGIB患者進行治療，并對其臨床治療效果進行觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年3月至2018年3月收治的64例ANVUGIB患者納入研究對象，以隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組，每組32例。其中男33例，女31例；年齡22～64歲，平均(52.33±8.43)歲；兩組基礎(chǔ)資料性別、年齡、出血部位、出血原因等對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本次研究經(jīng)我院倫理委員會批準后實施。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009,杭州)》[7]中ANVUGIB相關(guān)診斷標準；②年齡18～65歲；③生命體征基本平穩(wěn)；④患者及家屬知曉本次研究目的、方法后自愿參與，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①認知功能障礙或無法正常溝通者；②合并有嚴重心肺疾病或惡性腫瘤者；③近3個月有止血藥物或內(nèi)鏡下止血治療史；④精神病或妊娠、哺乳期婦女。

表1 兩組一般資料比較

1.3 方法

兩組患者入院后均行禁食、抗感染、輸血、維持酸堿平衡等對癥治療。

(1)對照組于內(nèi)鏡下行常規(guī)止血治療，內(nèi)鏡檢查出患者出血部位與出血原因后使用去甲腎上腺素沖洗病灶創(chuàng)面，隨后使用探頭與組織非正式接觸并依據(jù)病灶位置行電凝止血，止血距離<2～3 cm，止血期間應注意保持探頭與病灶距離。

(2)觀察組于內(nèi)鏡下使用OTSC吻合夾治療，首先使用胃鏡對消化道黏膜進行觀察，明確出血部位，若消化道內(nèi)存在較多血液或病灶周圍存在凝血塊，可使用0.08 g/L冰去甲腎上腺素(國藥準字H14020819，批號20110323，山西振東泰盛制藥有限公司)進行沖洗，暴露出血血管；明確出血部位后推出胃鏡，安裝OTSC吻合夾(見圖1)，吻合夾安裝時對準病灶及出血血管，將病變部位和周圍組織吸引至透明帽即可釋放OTSC吻合夾；最后再次使用胃鏡對出血部位及OTSC放置情況進行觀察(見圖2)，若放置OTSC吻合夾后仍存在活動性出血可加用金屬鈦夾及冰鹽水進行輔助止血，輔助止血后再次觀察5 min，無出血現(xiàn)象則退出胃鏡，結(jié)束手術(shù)。

(3)術(shù)后叮囑兩組患者臥床休息，不得進行劇烈運動，依據(jù)患者病情行輸血或補液治療，同時內(nèi)鏡操作醫(yī)師每天對患者進行隨訪，預防再次出血及穿孔發(fā)生；兩組患者出院1個月后返院行胃鏡復查，觀察OTSC吻合夾在位情況及周圍組織恢復情況。

1.4 觀察指標

(1)對比兩組治療后臨床療效[7]，臨床療效評估標準：顯效：患者經(jīng)治療后36 h內(nèi)止血；有效：患者經(jīng)治療后36～72 h內(nèi)止血；無效：患者經(jīng)治療后止血時間>72 h；總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

(2)對比兩組治療期間相關(guān)臨床指標，包括止血時間、住院時間、輸血量各項指標。

(3)對比兩組治療前后實驗室檢查結(jié)果，兩組患者均于入院及治療后3 d抽取空腹靜脈血5 mL，經(jīng)0.109 mmol/L枸緣酸鈉(國藥準字H31021711，批號20021016，上海新亞藥業(yè)有限公司)1∶9抗凝后使用日本引東亞公司生產(chǎn)的Sysmex CA-1500型全自動凝血分析儀檢測檢測凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、D-二聚體(D-Dimer，D-D)、血漿纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)各項指標比變化。

(4)術(shù)后并發(fā)癥觀察，統(tǒng)計兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后臨床療效對比

觀察組臨床療效總有效率(93.75%)顯著高于對照組(75.00%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組治療后臨床療效對比 [n(%)]

2.2 兩組治療期間相關(guān)臨床指標對比

觀察組治療期間止血時間、住院時間、輸血量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組治療期間相關(guān)臨床指標對比

2.3 兩組治療前后實驗室檢查結(jié)果對比

兩組治療后PT、APTT、D-D水平顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組治療后FIB水平顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組間比較，觀察組PT、APTT、D-D、FIB與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見圖3～6。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥觀察

兩組住院期間未出現(xiàn)消化道穿孔、消化道瘺等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

ANVUGIB是屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張造成的消化道出血，患者發(fā)病后可見嘔血、面色蒼白、血壓降低的癥狀，據(jù)相關(guān)資料顯示ANVUGIB發(fā)病率為50～150/106，死亡率為6%～10%，對患者的生命安全帶來嚴重威脅[8-10]。目前手術(shù)是治療ANVUGIB的一種常用方式，并且受益于內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展手術(shù)治療ANVUGIB的止血效果得到了較大的改善[11-12]。其中內(nèi)鏡下OTSC吻合夾止血治療ANVUGIB是近年新引進的一種止血治療方式[13]，由于其止血效果顯著、術(shù)后并發(fā)癥少，受到眾多臨床醫(yī)師及患者的青睞，但此項技術(shù)引進時間不長，國內(nèi)關(guān)于內(nèi)鏡下OTSC吻合夾止血治療ANVUGIB的對照研究較少。因此本次研究分別實施施內(nèi)鏡下OTSC吻合夾止血與內(nèi)鏡下常規(guī)止血對ANVUGIB患者進行治療，并對其臨床治療效果及安全性進行觀察，為ANVUGIB的治療提供臨床依據(jù)。

圖3 兩組治療前后PT水平對比 圖4 兩組治療前后APTT水平對比

圖5 兩組治療前后D-D水平對比 圖6 兩組治療前后FIB水平對比

本次研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效總有效率(93.75%)顯著高于對照組(75.00%)，表明內(nèi)鏡下OTSC吻合夾止血治療ANVUGIB能夠提高臨床治療效果。關(guān)富[14]等研究指出內(nèi)鏡下OTSC吻合夾治療ANVUGIB止血效果滿意，能夠降低外科手術(shù)發(fā)生率，與本次研究結(jié)果相符。OTSC吻合夾由一種具有彈性記憶的鎳鈦合金制作而成，是一種新型的消化道止血及缺損修補金屬夾[15-17]，有研究指出OTSC吻合夾具有較強的抓持力及壓縮力，用于ANVUGIB止血快速、持久、有效[18-19]。同時OTSC吻合夾的齒狀設計能夠為創(chuàng)面提供充足的血流及淋巴液，并預防病灶基底出現(xiàn)絞窄壞死[20-21]。本次研究中兩組均于內(nèi)鏡輔助下行止血治療，內(nèi)鏡輔助下行止血治療有利于明確病灶及出血部位，常規(guī)止血僅依據(jù)出血部位行電凝止血，而OTSC吻合夾在止血的同時還能為創(chuàng)面提供充足的血流及淋巴液，因此觀察組止血效果更好。另外本次研究還對兩組止血時間、住院時間、輸血量各項指標進行觀察，發(fā)現(xiàn)觀察組治療期間止血時間、住院時間、輸血量顯著少于對照組，由此可見內(nèi)鏡下OTSC吻合夾止血治療ANVUGIB止血效果顯著，能夠縮短患者住院時間，筆者分析這與OTSC吻合夾止血有效、快速有關(guān)，與觀察組臨床療效更好的結(jié)論相符合。

兩組治療后PT、APTT、D-D水平顯著低于治療前，F(xiàn)IB水平顯著高于治療前，表明內(nèi)鏡下OTSC吻合夾止血與內(nèi)鏡下常規(guī)止血均能改善ANVUGIB患者凝血功能。目前臨床上對ANVUGIB患者凝血功能研究較少，對其凝血功能的改變機制尚未明確，但眾多醫(yī)師普遍認為凝血功能障礙可能與組織損傷、血液灌注不足、炎癥反應等因素有關(guān)[22]。本次研究對兩組患者治療前后PT、APTT、D-D、FIB水平進行觀察，發(fā)現(xiàn)兩組患者治療后凝血功能得到明顯改善，可能是兩組患者經(jīng)止血治療后緩解了因大量出血導致的血容量減少及周圍組織灌注不足等癥狀，因此兩組治療后PT、APTT、D-D水平顯著降低，F(xiàn)IB水平顯著高。國內(nèi)學者黃曉宇[23]及國外學者Ahn[24]等研究指出大量出血會造成血容量降低及周圍組織灌注不足，其中血容量減少會導致凝血因子丟失，組織灌注不足會導致酸中毒，均可能引起凝血功能障礙，與本次研究結(jié)果基本相符。另外在安全性方面，兩組住院期間未出現(xiàn)消化道穿孔、消化道瘺等嚴重并發(fā)癥，由此可見內(nèi)鏡下OTSC吻合夾止血與內(nèi)鏡下常規(guī)止血治療ANVUGIB安全性基本相當，與史寧[25]等研究結(jié)果基本相符。

綜上，內(nèi)鏡下OTSC吻合夾止血與內(nèi)鏡下常規(guī)止血治療ANVUGIB均能夠改善患者凝血功能，且安全性較高；相比之下內(nèi)鏡下OTSC吻合夾止血治療ANVUGIB臨床療效更滿意，患者住院時間更短。