Er∶YAG激光治療OSAHS的臨床療效評(píng)估

劉佳 楊久慧 張旻 陳永進(jìn) 李強(qiáng)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是指睡眠時(shí)上氣道某處或多處狹窄或阻塞而引起的呼吸暫停和通氣不足。它是一種患病率高、危害性大且具有潛在致死性的疾病。有效的治療方法包括持續(xù)性氣道正壓呼吸、射頻組織縮積術(shù)、懸雍垂腭咽成形術(shù)等等，但是這些治療依然存在異物感、不適感、術(shù)后疼痛等缺點(diǎn)[1]。近年，激光技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[2]，尤其是點(diǎn)陣Er∶YAG激光作為一種新興技術(shù)，在口腔領(lǐng)域中也得到認(rèn)可。國(guó)內(nèi)外學(xué)者已開始嘗試點(diǎn)陣Er∶YAG激光治療OSAHS，并取得一定效果[3-6]，但目前仍缺乏較詳細(xì)的臨床療效評(píng)估。該文采用點(diǎn)陣式Er∶YAG激光治療OSAHS患者并進(jìn)行術(shù)前術(shù)后問卷調(diào)查，評(píng)估Er∶YAG激光治療OSAHS的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組制定的診治指南[7]，選擇在第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院綜合科就診的經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀(polysomnography，PSG)確診為輕度阻塞型OSAHS患者36 例，其中男24 例，女12 例，年齡38～65 歲(47.6±5.1 歲)。所有患者了解試驗(yàn)方法和目的并簽署知情同意書?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：身體狀況良好，無系統(tǒng)疾??；PSG確診為輕度阻塞型OSAHS患者(5

1.2 儀器設(shè)備和治療方法

參照Fotona激光治療儀(Fidelis，斯洛文尼亞)制造商使用說明，應(yīng)用PS03點(diǎn)陣手具(脈寬：600 μm，平均輸出功率：5.2～6.9 W，根據(jù)患者的耐受情況調(diào)整脈沖能量，能量密度：1.3～1.8 J/cm2，光斑直徑7 mm，頻率10 Hz，對(duì)治療區(qū)域黏膜(圖 1)進(jìn)行照射。一個(gè)療程共進(jìn)行3 次照射(1、15和45 d)，每次激光脈沖總計(jì)數(shù)10 000～14 000 次。照射時(shí)手具距離黏膜以Er∶YAG激光照射時(shí)黏膜表面即時(shí)起白點(diǎn)為最佳。治療過程中，醫(yī)護(hù)人員及患者均佩戴護(hù)目鏡。

1.3 評(píng)估方法

分別在治療前、第一次治療(第1天)、第二次治療(第15天)和第三次治療(第45天)后，由患者或患者家屬記錄打鼾嚴(yán)重程度計(jì)分(severity of snoring,SS)；并應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index，PSQI)和Epworth嗜睡指數(shù)量表(epworth sleepiness scale，ESS)評(píng)估患者的睡眠障礙狀況；并且，在治療完成后的第3個(gè)月、第6個(gè)月和第9個(gè)月以電話隨訪的方式記錄測(cè)量所有患者的打鼾嚴(yán)重程度、PSQI 得分以及ESS得分。打鼾嚴(yán)重程度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：0～10 分，0 分為最輕，10 分為最重。PSQI的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：總分0～5 分睡眠質(zhì)量很好；6～10 分睡眠質(zhì)量還行；11～15 分睡眠質(zhì)量一般；16～21 分睡眠質(zhì)量很差。ESS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：總分0～8 分正常；9～12 分輕度異常；13～15 分中度異常；大于16 分重度異常。在各次治療時(shí)，采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scales，VAS)[8]標(biāo)記患者疼痛情況，同時(shí)記錄患者是否存在咽喉干燥和上顎感覺異常等口咽感覺情況?；颊咴诿看沃委熗瓿珊筇顚懼委煗M意度調(diào)查，分別為不滿意、比較滿意、很滿意和非常滿意4 個(gè)等級(jí)。此外，收集并比較了19 名患者Er∶YAG激光治療完成后以及隨訪9 個(gè)月時(shí)的AHI(17 名患者治療后或隨訪期間不接受PSG檢測(cè)復(fù)查)。

圖 1 Er∶YAG激光治療OSAHS口內(nèi)照射區(qū)域示意圖

Fig 1 Schematic diagram of Er∶YAG laser irradiation area in the mouth

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 打鼾嚴(yán)重程度比較

患者在Er∶YAG激光3 次治療時(shí)SS平均分逐漸下降分別為(4.74±1.58、4.00±1.30和3.33±1.59)分，低于治療前(7.19±1.47) 分(P<0.05)；且第三次治療SS平均分低于第一次治療(P<0.05)，后2 次治療的SS平均分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。隨訪3、6、9 個(gè)月時(shí)，SS平均分逐漸上升，分別為(3.85±1.68、4.07±1.47和5.22±2.01) 分，但仍低于治療前得分(P<0.05)(圖 2)。

圖 2 Er∶YAG激光治療OSAHS患者的打鼾嚴(yán)重程度結(jié)果

2.2 睡眠障礙狀況比較

2.2.1 PSQI得分比較 患者Er∶YAG激光治療前的PSQI得分(14.16±3.26) 分明顯高于3 次治療后PSQI得分(分別為10.22±3.48、8.15±2.88、7.41±2.87) 分(P<0.05)。各次治療的PSQI得分逐漸下降，第三次治療低于第一次治療(P<0.05)，但與第二次治療無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；隨訪3、6、9 個(gè)月時(shí)的PSQI得分隨時(shí)間延長(zhǎng)出現(xiàn)輕微反彈(分別為8.37±2.91、9.33±2.62、11.70±2.79) 分，但到隨訪結(jié)束時(shí)仍低于治療前得分(P<0.05)(圖 3)。

圖 3 Er∶YAG激光治療OSAHS患者的PSQI得分結(jié)果

Fig 3 The PSQI score of OSAHS patients treated with Er∶YAG laser

2.2.2 ESS得分比較 患者接受Er∶YAG激光治療后，ESS得分從治療前的(13.33±3.45) 分逐漸下降到治療第一次時(shí)的(8.96±2.72) 分、第二次時(shí)的(8.07±2.80) 分和第三次時(shí)的(7.22±2.91) 分(P<0.05)。幾次治療的ESS得分兩兩比較，第三次者低于第一次者(P<0.05)，但與第二次者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。隨訪期間，ESS得分有所回升(分別為7.70±2.81、8.59±3.28、10.93±3.06) 分，但與治療前得分比較仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(圖 4)。

圖 4 Er∶YAG激光治療OSAHS患者的ESS得分結(jié)果

Fig 4 The ESS score of OSAHS patients treated with Er∶YAG laser

2.3 治療疼痛程度比較

VAS記錄結(jié)果顯示，第一次治療、第二次治療和第三次治療的疼痛分值在4 分左右，分別為(4.11±1.25)、(3.85±1.17)、(4.19±0.62) 分，各時(shí)間點(diǎn)之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=0.749，P=0.476)。

2.4 口咽感覺狀況比較

應(yīng)用Er∶YAG激光治療OSAHS時(shí)，患者各次出現(xiàn)咽喉干燥的比率在90%左右，而上腭感覺異常者表現(xiàn)為“灼燙感”、“針刺感”或者“螞蟻爬行感”，比率介于8.33%～16.67%之間，各次治療比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表 1)。

2.5 治療滿意度比較

Er∶YAG激光治療OSAHS后，患者的滿意程度較高，其中滿意和非常滿意患者的占比隨治療進(jìn)展呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，治療結(jié)束時(shí)患者的滿意率達(dá)86.11%(表 1)。

表 1 Er∶YAG激光治療OSAHS患者的口咽感覺狀況和滿意度

2.6 AHI比較

PSG記錄結(jié)果顯示，患者治療前、治療完成后和隨訪9 個(gè)月時(shí)的AHI分別為12.1 次/h、2.6 次/h和5.0 次/h，各時(shí)間點(diǎn)之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=145.511，P=0.000)。

3 討 論

自1973 年美國(guó)學(xué)者Guileminault等提出OSAHS的概念以來[9]，人們對(duì)該病的研究逐漸深入，該病也越來越受到人們的重視。學(xué)者們認(rèn)識(shí)到OSAHS不是單純的鼾癥及呼吸暫停，而是一種系統(tǒng)性疾病[10]，由于長(zhǎng)期慢性缺氧可致心血管、大腦、腎臟等全身多器官和循環(huán)、內(nèi)分泌等多系統(tǒng)的疾病，甚至還具有潛在的致死性[11]。

雖然該病的初始病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，但其直接原因即上氣道的狹窄和阻塞是明確的。因此，目前治療OSAHS的方法主要是針對(duì)這一致病機(jī)制的對(duì)癥處理，包括佩戴口腔矯治器或持續(xù)性正壓通氣儀器等非手術(shù)治療手段[12]以及針對(duì)大多數(shù)嚴(yán)重的OSAHS患者的外科手術(shù)治療方法[13-14]。然而，這些治療的不便性和有創(chuàng)性，使得患者和醫(yī)師仍然在不斷尋求損傷更小，效果更好的OSAHS治療方法。2008 年，阿根廷口腔醫(yī)師受到了非損傷性激光美容除皺技術(shù)原理的啟發(fā)，提出了Er∶YAG激光減輕OSAHS微創(chuàng)治療思路，并嘗試性地開展了一些研究，證明其是一種微創(chuàng)、無痛、無需麻醉的治療方法[15]，本研究所采用的激光即為點(diǎn)陣Er∶YAG激光。Er∶YAG激光在被口腔黏膜的水分子吸收后可以分裂水分子產(chǎn)生氧自由基，刺激成纖維細(xì)胞形成膠原蛋白和細(xì)胞外基質(zhì)[16-18]，引起治療區(qū)域黏膜固有層中膠原纖維攣縮、重構(gòu)[19]。因此，為達(dá)到更好的膠原增生重塑效果，采用多次分階段的治療，即在第1天、第15天和第45天3 次治療完成一個(gè)療程。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者接受Er∶YAG治療后，各次的打鼾嚴(yán)重程度的平均分不僅低于治療前，且伴隨治療呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢(shì)。與此同時(shí)，PSQI得分顯示患者從治療前的睡眠質(zhì)量一般恢復(fù)到治療完成時(shí)的睡眠質(zhì)量還行，ESS得分顯示患者從初始的中度嗜睡異?；謴?fù)到治療完成時(shí)的正常嗜睡狀態(tài)。上述結(jié)果一方面表明患者的打鼾狀況在經(jīng)過3 次Er∶YAG治療后明顯減輕，另一方面也說明患者睡眠障礙狀況整體得到改善。在早期一項(xiàng)針對(duì)21人的研究[3]顯示，Er∶YAG激光第一次治療后鼾癥改善43%、睡眠改善45%，第二次治療后鼾癥改善62%、睡眠改善68%。另一項(xiàng)針對(duì)57人的研究[4]顯示。3次治療后，患者打鼾嚴(yán)重程度評(píng)分從7.93降低到4.00，與本研究結(jié)果相似，患者呼吸睡眠障礙(SDB)下降45.9%。2 個(gè)研究均顯示出患者經(jīng)過點(diǎn)陣式Er∶YAG激光照射后鼾癥等OSAHS典型癥狀的逐步減輕。此外，3 次治療的打鼾嚴(yán)重程度和睡眠障礙狀況兩兩比較，第三次治療后的得分均低于第一次但與第二次無差異；提示Er∶YAG激光治療OSAHS的一個(gè)療程中，前兩次在改善OSAHS癥狀時(shí)效果更為明顯，而第三次主要起到維持、鞏固的作用。

每次Er∶YAG激光治療后，對(duì)患者的滿意度進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示患者的滿意程度較高，其中滿意和非常滿意患者的占比隨治療進(jìn)展呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，結(jié)束完成時(shí)非常滿意者近30%；這與Svahnstr?m等[1]和Mirackial等[4]的研究結(jié)果相似，也說明患者對(duì)于Er∶YAG激光微創(chuàng)治療OSAHS具有良好的接受度。Er∶YAG為非燒蝕式，其工作原理為產(chǎn)生光熱效應(yīng)，治療區(qū)域的溫度介于45～65 ℃[4]。有研究表明，Er∶YAG激光治療時(shí)探頭聚焦點(diǎn)的溫度為41.5 ℃，掃描式照射時(shí)不會(huì)灼傷患者[5]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明，Er∶YAG激光照射后顯微鏡下未見大鼠軟腭出現(xiàn)損傷、出血或者壞死跡象，黏膜下熱效應(yīng)深度為0.4 m，但上皮細(xì)胞尚存[20]。這可能是本研究中Er∶YAG激光治療OSAHS時(shí)患者疼痛程度較小、上腭感覺異常比率較低的原因；而多數(shù)患者治療時(shí)出現(xiàn)咽喉干燥可能與黏膜中所含水分吸收激光熱量加之患者張口時(shí)導(dǎo)致水分喪失有關(guān)。

此外，本研究還對(duì)患者完成治療后進(jìn)行了9 個(gè)月的隨訪。從打鼾嚴(yán)重程度以及睡眠障礙狀況(PSQI得分和ESS得分)這些主觀評(píng)價(jià)結(jié)果可以看出，Er∶YAG激光治療OSHAS的療效盡管存在隨著時(shí)間延長(zhǎng)而減弱的趨勢(shì)，但仍可以維持至9 個(gè)月。并且對(duì)同意并完成PSG隨訪的19 名患者進(jìn)行AHI的數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示這些患者的AHI在治療后9 個(gè)月仍明顯低于治療前的狀態(tài)。早期的一項(xiàng)隨訪調(diào)查[4]顯示，62.5%的患者反映Er∶YAG激光治療鼾癥后6個(gè)月仍可以維持療效，甚至有三分之一的患者反映療效可持續(xù)12～15 個(gè)月之久。Storchi等[21]研究顯示，大多數(shù)患者(71.9%)應(yīng)用Er∶YAG激光這種方法后主觀評(píng)價(jià)療效可以維持平均18.5 個(gè)月。結(jié)合本研究的結(jié)果，說明Er∶YAG激光治療OSHAS的療效具有一定的穩(wěn)定性和持久性。但Storchi 的研究[21]也顯示，AHI指標(biāo)在治療前和隨訪時(shí)間點(diǎn)沒有明顯差異，這與本研究結(jié)果不同，可能是試驗(yàn)設(shè)計(jì)和方法細(xì)節(jié)差異所致。

總之，本研究結(jié)果表明，Er∶YAG激光能夠有效改善輕度OSAHS患者的癥狀、副作用小，患者的滿意程度高。但是，要想將該療法廣泛應(yīng)用于臨床仍需要完成大量工作。在未來的研究中，還要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，將患者的上氣道解剖結(jié)構(gòu)、形態(tài)，患者咽部的膠原塑形能力，患者的性別年齡等因素納入考慮，同時(shí)關(guān)于具體的激光數(shù)據(jù)參數(shù)、臨床適應(yīng)證的選擇以及療效的最長(zhǎng)維持時(shí)間，也需要在今后的實(shí)驗(yàn)的中進(jìn)一步探討明確。