腔隙性梗死患者血管性認(rèn)知障礙危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析*

李強(qiáng)，張麗敏，孫會(huì)艷

（1.赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，內(nèi)蒙古 赤峰 024005；2.赤峰學(xué)院醫(yī)學(xué)院， 內(nèi)蒙古 赤峰 024005）

血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment, VCI）是腔隙性腦梗死的常見并發(fā)癥[1]。在腦梗死患者中并發(fā)VCI，將會(huì)給患者的生活質(zhì)量和家庭經(jīng)濟(jì)帶來嚴(yán)重影響[2]。近年來，臨床工作者對(duì)中等大小梗死灶導(dǎo)致VCI的早期診斷與治療做了大量研究，而對(duì)腔隙性梗死所致的VCI及其危險(xiǎn)因素研究甚少[3-4]。此外，有研究表明血漿同型半胱氨酸（Homocysteine, Hcy）水平升高與認(rèn)知功能損傷有關(guān)[5-6]。本研究選取赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院腦梗死患者臨床及Hcy數(shù)據(jù)，探討VCI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為預(yù)防及延緩VCI的發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月—2017年2月于赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院就診且首次診斷為腔隙性梗死患者156例?；颊呔系谒膶萌珖?guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腔隙性梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死前診斷有精神障礙、癡呆或者有明顯認(rèn)知障礙；嚴(yán)重失語或構(gòu)音障礙；重大軀體急性疾病（如感染、自身免疫性疾病及癌癥等）；有明顯的視力、聽力障礙。患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集收集患者一般人口學(xué)資料（如性別、年齡、受教育程度及病程等）、既往病史[包括高血壓、高脂血癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱冠心?。┘疤悄虿、吸煙和飲酒史等。

1.2.2 頭部MRI檢查所有患者入院時(shí)通過Brivo MR3551.5T MRI掃描儀（美國(guó)GE公司）行頭部核磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI），以確定腦梗死的位置和數(shù)量。將梗死灶位置分為關(guān)鍵部位（皮質(zhì)和皮質(zhì)下）和非關(guān)鍵部位。腦白質(zhì)損害判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)WAHLUND等[8]2001年提出的與年齡相關(guān)的腦白質(zhì)改變分級(jí)量表（age-related white matter changes, ARWMCs）進(jìn)行分級(jí)。把顱腦MRI T2 flair序列上呈現(xiàn)高信號(hào)、面積≥5 mm的病灶定義為腦白質(zhì)高信號(hào)[6]。

1.2.3 神經(jīng)功能評(píng)價(jià)患者入院時(shí)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale, NIHSS）進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)價(jià)[9]。評(píng)分范圍0～42分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。0～1分為正?；蜈吔谡＃?～4分為輕度缺損，5～15分為中度缺損，16～20分為中重度神經(jīng)功能缺損，＞20分為重度神經(jīng)功能缺損。

1.2.4 認(rèn)知功能評(píng)價(jià)采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表（Montreal cognitive assessment, MoCA）對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)。MoCA量表包括視空間與執(zhí)行能力、命名能力、注意力、延遲記憶、定向力、語言流暢和抽象思維，滿分30分；各子項(xiàng)滿分分別為5、3、6、3、2、5和6分。MoCA量表得分≥25分為無認(rèn)知障礙作為正常組，得分20～＜25分為非癡呆型血管性認(rèn)知障礙作為輕度組，得分＜20分為血管性癡呆作為重度組，分別有59、82和15例。

1.2.5 實(shí)驗(yàn)室檢查血漿Hcy濃度的檢驗(yàn)方法為酶免疫分析法。Hcy的正常范圍3.70～13.90μmol/L，血漿Hcy濃度＞15μmol/L則診斷為高同型半胱氨酸血癥（high homocysteine, HHcy）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）或構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)分析用Pearson法；影響因素的分析采用多因素多分類Logistic回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般資料比較

62.18%患者發(fā)生VCI，重度認(rèn)知功能障礙患者占9.62%。各組患者男性比例、年齡、教育程度、飲酒、病程、冠心病及病灶數(shù)量多發(fā)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；各組吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、關(guān)鍵部位梗死灶、Hcy及腦白質(zhì)高信號(hào)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 各組患者VCI危險(xiǎn)因素分析

將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)賦值（見表2）。應(yīng)變量為MoCA評(píng)分（正常=0，輕度=1，重度=2），進(jìn)一步做多因素Logistic回歸分析，尋找腔隙性腦梗死患者發(fā)生VCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

將上述單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7項(xiàng)因素納入Logistic回歸方程，引入水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10，采用多元逐步分析腔隙性梗死患者發(fā)生VCI的高危因素。結(jié)果表明，腦白質(zhì)高信號(hào)、關(guān)鍵部位梗死灶和Hcy是腔隙性梗死患者發(fā)生VCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），按其OR值的大小依次排列為腦白質(zhì)高信號(hào)、關(guān)鍵部位梗死灶和Hcy。見表3。

表1 各組患者一般資料比較

表2 患者血管性認(rèn)知障礙相關(guān)影響因素賦值表

2.3 腔隙性腦梗死患者血漿Hcy血癥與MoCA評(píng)分的相關(guān)性

患者血漿Hcy濃度與MoCA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.694，P=0.000）。見圖1。

表3 VCI危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

圖1 血漿Hcy濃度與MoCA評(píng)分的相關(guān)性散點(diǎn)圖

3 討論

目前，臨床上對(duì)腦血管病患者VCI的研究較為關(guān)注。腔隙性梗死是大腦半球或腦干深部小穿支動(dòng)脈在長(zhǎng)期高血壓等危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，最終閉塞，致使相應(yīng)腦組織缺血性壞死，后由吞噬細(xì)胞移走其液化組織而形成腔隙。腔隙性梗死多發(fā)生于丘腦、基底節(jié)區(qū)及皮質(zhì)下等部位，是腦小血管病的常見影像學(xué)標(biāo)記。

通過對(duì)156例腔?；颊叩呐R床資料的分析，筆者得出關(guān)鍵部位梗死灶、腦白質(zhì)高信號(hào)表達(dá)及Hcy是導(dǎo)致腔?；颊甙l(fā)生VCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腔隙性梗死患者關(guān)鍵部位（皮層和皮層下）發(fā)生梗死，與患者VCI具有相關(guān)性，梗死灶部位不同，所影響的認(rèn)知障礙表現(xiàn)形式也不一。梗死灶的關(guān)鍵位置通常有額葉、顳葉、枕葉、海馬、內(nèi)囊、穹隆、丘腦和尾狀核等部位。例如，額葉病變影響執(zhí)行、言語功能和定向力，顳葉病變影響執(zhí)行、記憶力，基底節(jié)病變影響執(zhí)行功能和言語功能等[10-11]。

腦白質(zhì)高信號(hào)也稱為白質(zhì)疏松，其被認(rèn)為與局部腦血流灌注減低、毛細(xì)血管通透性破壞和血腦屏障受損有關(guān)，在MRI掃描上表現(xiàn)為T2 Flair上雙側(cè)側(cè)腦室周圍或皮質(zhì)下白質(zhì)多發(fā)的分布不均的點(diǎn)狀、斑片狀或融合性高信號(hào)。本研究腔隙性梗死患者的腦白質(zhì)高信號(hào)對(duì)額葉皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)有影響，且兩者為正向效應(yīng)關(guān)系，同時(shí)對(duì)丘腦-皮質(zhì)紋狀體-皮質(zhì)環(huán)路造成損害，導(dǎo)致VCI的發(fā)生，這與多數(shù)學(xué)者研究結(jié)果 一致[12-13]。

Hcy是一種含硫氨基酸，為蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中的重要中間產(chǎn)物。正常情況下，其在體內(nèi)能被分解代謝，濃度維持在較低水平，但在日常生活中由于原發(fā)性或繼發(fā)性原因會(huì)影響血漿Hcy代謝，導(dǎo)致其濃度升高，即HHcy。本研究顯示，Hcy是VCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且與MoCA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)性，即血漿Hcy濃度越高患VCI的危險(xiǎn)性越大。有研究顯示Hcy導(dǎo)致VCI的機(jī)制較多，刺激組織發(fā)生氧化應(yīng)激、抑制細(xì)胞代謝、損傷血管及抑制體內(nèi)甲基化，最終導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞功能受損[14]。

在本研究不足的是，筆者只是將梗死位置考慮其中，沒有考慮梗死的體積，后續(xù)將進(jìn)行關(guān)鍵部位與非關(guān)鍵部位的梗死體積與認(rèn)知功能的相關(guān)性研究。

綜上所述，腔隙性梗死患者發(fā)生VCI的危險(xiǎn)因素較多，臨床上應(yīng)盡早明確關(guān)鍵部位梗死灶和腦白質(zhì)高信號(hào)（≥5 mm），監(jiān)測(cè)血漿中Hcy濃度，及早對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，防止或延緩認(rèn)知功能障礙的發(fā)生；并積極治療原發(fā)病，重視病情進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量。