老年透析患者血清超敏C反應(yīng)蛋白 與認(rèn)知功能的關(guān)系*

張春霞，郭一丹，羅洋

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 腎內(nèi)科，北京 100038）

血液透析（hemodialysis, HD）患者輕度認(rèn)知功能損傷（mild cognitive impairment, MCI）患病率較社區(qū)健康人群高4～6倍[1-3]?；颊吣挲g、教育程度、高血壓及高血脂與認(rèn)知功能損傷的發(fā)生相關(guān)[4-6]。血清超敏CRP（hypersensitive CRP, hs-CRP）是HD患者慢性微炎癥狀態(tài)的標(biāo)志物，其在評(píng)價(jià)心腦血管疾病發(fā)生危險(xiǎn)性中的作用受到廣泛重視[7-8]。但是，血清hs-CRP與HD患者M(jìn)CI發(fā)生的相關(guān)性目前尚缺少充分證據(jù)。本研究采用橫斷面分析方法研究HD患者血清hs-CRP與MCI的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院就診的HD患者119例。其中，男性63例（52.9%），女性56例（47.1%）；年齡60～86歲，平均（72.6±11.9）歲；透析年齡3～110個(gè)月，平均（30.7±32.8）個(gè)月；教育程度6～16年，平均（11.6±4.4）年。HD原發(fā)病分別為糖尿病腎病40例（35.3%），高血壓病38例（31.9%），慢性腎小球腎炎22例（18.5%），馬兜鈴酸腎病4例（3.4%），多囊腎4例（3.4%），乙肝相關(guān)腎損害1例（0.8%），系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例（1.7%），原發(fā)病不詳者8例（6.7%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性腎臟病5期維持性HD治療患者；②透析時(shí)間＞3個(gè)月；③年齡≥60歲；④自愿配合完成神經(jīng)心理學(xué)量表。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性腎衰竭；②接受透析治療時(shí)間＜3個(gè)月；③先天性智力障礙者或具有精神病病史；④因視力障礙、聽(tīng)力障礙肢體功能障礙等原因不能完成神經(jīng)心理學(xué)量表；⑤每周透析時(shí)間＜12 h。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 患者臨床資料收集并記錄患者臨床資料，如性別、年齡、受教育年限、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、透析齡、進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)當(dāng)天采集透析前血壓、體重指數(shù)（BMI）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、尿素清除指數(shù)（Kt/V）、血常規(guī)、白蛋白（Alb）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及血清hs-CRP。采用顆粒增強(qiáng)免疫透射比濁法測(cè)定血清hs-CRP（日本日立公司LABOSPECT 008 AS全自動(dòng)生化分析儀），酶法測(cè)定血清肌酐等生物化學(xué)指標(biāo)[9]。

1.2.2 認(rèn)知功能評(píng)估對(duì)患者采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment, MoCA）中文版評(píng)估[10]。該量表共包括視空間/執(zhí)行功能、命名、記憶、注意力、語(yǔ)言、抽象能力及定向力7個(gè)部分。評(píng)分按照MoCA評(píng)分說(shuō)明進(jìn)行，范圍為0～30分：受教育時(shí)間≤12年者加1分；得分＜26分認(rèn)為存在認(rèn)知功能損害[11-12]。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員在安靜不受打擾的環(huán)境下，依照MoCA標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)評(píng)。所有測(cè)試在行HD治療前30 min內(nèi)完成，耗時(shí)＜ 15 min。全部調(diào)查員經(jīng)過(guò)集中培訓(xùn)，統(tǒng)一調(diào)查方法并開(kāi)展預(yù)調(diào)查。整個(gè)研究過(guò)程進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制。依據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)將HD患者分為認(rèn)知功能損傷組79例 及認(rèn)知功能正常組40例，比較兩組患者的臨床 特點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；繪制ROC曲線(xiàn)，影響因素的分析采用多元Logistic回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

認(rèn)知功能損傷患病率為66.4%。兩組患者年齡、受教育程度、糖尿病史、血紅蛋白（Hb）、Alb、血清hs-CRP及MoCA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而性別、吸煙、高血壓史、透析齡、Kt/V、BMI、DBP、SBP、TC、TG及LDL-C比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。認(rèn)知功能損傷組患者年齡、糖尿病史、血清hs-CRP及MoCA等水平高于認(rèn)知功能正常組，而受教育程度、Hb及Alb等水平低于認(rèn)知功能正常組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 HD患者認(rèn)知功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素

以是否存在認(rèn)知功能損傷為因變量，以年齡、性別、受教育程度、糖尿病病史、高血壓病史、Alb、Hb及血清Hs-CRP為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。引入水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10，采用基于最大似然估計(jì)的向前逐步法，結(jié)果顯示，年齡增加、低教育程度、糖尿病史、高血清hs-CRP水平及Hb降低是認(rèn)知功能損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 對(duì)HD患者認(rèn)知功能損傷影響的受試者工作曲線(xiàn)分析

以HD患者認(rèn)知功能損傷MoCA標(biāo)準(zhǔn)作為陽(yáng)性指標(biāo)（定義為1），繪制血清hs-CRP對(duì)HD患者認(rèn)知功能損傷診斷的ROC曲線(xiàn)，曲線(xiàn)下面積為0.812（95% CI：0.732，0.892），大于機(jī)會(huì)參考線(xiàn)下面積。最大約登指數(shù)對(duì)應(yīng)hs-CRP分界值為9.75 mg/L；其敏感性為70.9%（56/79）（95% CI：0.601，0.798），特異性為82.5%（33/40）（95% CI：0.681，0.913）。見(jiàn)圖1。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 HD患者認(rèn)知功能損傷的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

圖1 血清hs-CRP對(duì)HD患者認(rèn)知功能損傷影響效能的ROC曲線(xiàn)

3 討論

HD患者認(rèn)知功能損傷的研究近年逐步受到重視，MURRAY等[13]通過(guò)對(duì)338例HD患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估，結(jié)果顯示不同程度的認(rèn)知功能損傷比例高達(dá)85.3%。其中年齡、教育程度、高血壓、糖尿病為認(rèn)知功能損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中，認(rèn)知功能損傷患病率65.1%，低于上述美國(guó)HD患者，其原因可能有如下幾個(gè)方面：首先，本研究中HD患者原發(fā)病為糖尿病腎病者與美國(guó)上述研究存在差異（46.2% VS 58.5%），由于糖尿病患者外周血管病變發(fā)生率高于非糖尿病患者，故其認(rèn)知功能損傷的發(fā)生率也升高，因此在一定程度上造成上述患病率的差異；其次，本研究患者平均年齡低于美國(guó)相應(yīng)研究中HD患者（72.6±11.9）歲 vs （79.1±12.9）歲，由于年齡已被證實(shí)與認(rèn)知功能損傷相關(guān)，因此暴露于認(rèn)知功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素的時(shí)間也存在一定差異。

此外，本研究重點(diǎn)評(píng)估血清hs-CRP升高與認(rèn)知功能損傷的相關(guān)性。近年來(lái)，作為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，血清CRP在評(píng)價(jià)心、腦血管疾病預(yù)后方面也得到廣泛的證實(shí)[14-16]。本研究多元Logistic回歸分析結(jié)果也揭示，HD患者血清hs-CRP升高與HD患者認(rèn)知損傷發(fā)生存在相關(guān)性。關(guān)于血清hs-CRP與認(rèn)知功能損傷相關(guān)聯(lián)的具體機(jī)制目前尚不完全清楚，其可能機(jī)制為，血清hs-CRP可使血管內(nèi)皮細(xì)胞趨化單核細(xì)胞，誘導(dǎo)單核細(xì)胞產(chǎn)生組織因子，進(jìn)而激活補(bǔ)體，加速動(dòng)脈硬化進(jìn)展，最終影響到腦部認(rèn)知功能[17-18]。由于血清hs-CRP在眾多微炎癥相關(guān)的疾病中具有較好的預(yù)測(cè)效能，本研究表明，血清hs-CRP可作為預(yù)測(cè)HD患者認(rèn)知功能損傷發(fā)生的一種指標(biāo)。由于血清hs-CRP既具有大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)支撐，又有標(biāo)準(zhǔn)的臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)[7]。因此，更具有臨床實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，本研究通過(guò)橫斷面分析方法對(duì)老年HD患者血清hs-CRP與其認(rèn)知功能損傷的的關(guān)系進(jìn)行橫斷面分析。結(jié)果表明，老年HD患者中不同程度的認(rèn)知功能損傷存在較高的發(fā)生率；年齡、教育程度、糖尿病、貧血及血清hs-CRP水平升高是HD患者認(rèn)知功能損傷發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血清hs-CRP水平升高可預(yù)測(cè)此類(lèi)患者腦認(rèn)知功能損傷，降低血清hs-CRP水平有望改善HD患者認(rèn)知功能損傷。