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    經(jīng)食管超聲心動描計術(shù)引導(dǎo)下目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用

    2019-08-22 08:49:24白曉蕾解雅英都義日趙益樊
    關(guān)鍵詞:限制性輸液液體

    白曉蕾,解雅英,都義日,趙益樊

    (1.內(nèi)蒙古婦幼保健院 麻醉科,內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050;2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050;3.鄂爾多斯市疾病預(yù)防控制中心,內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017020)

    胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是治療肺癌的有效方法,但是手術(shù)時間長,對肺部組織血管影響大,易引起肺水腫。因此,對患者圍術(shù)期的容量管理至關(guān)重要。目前,用于胸科手術(shù)中的液體治療方案主要有限制性輸液,常規(guī)輸液及目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal-directed fluid therapy,GDFT),其利弊備受爭議[1]。GDFT 主要是根據(jù)各種監(jiān)測指標(biāo)測得的數(shù)據(jù)指導(dǎo)患者圍術(shù)期補(bǔ)液的方法。具有靶向性、個體化、精準(zhǔn)的特點(diǎn)。經(jīng)食管超聲心動描記術(shù)(transesophageal echocardiography,TEE)是目前GDFT常用方法之一,由其監(jiān)測獲得的糾正左室射血時間(corrected left ventricular ejection time,LVET)不受患者的性別、年齡、血壓等因素的影響[2],并且準(zhǔn)確性較高[3]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)中支持使用 GDFT[4]。而有研究表明,限制性輸液也可減少胸科手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥和縮短住院時間[5]。近期,有學(xué)者將限制性輸液與GDFT用于腹部手術(shù)患者進(jìn)行比較,結(jié)果表明兩組之間無差異[6-7]。但是,目前沒有研究將兩者應(yīng)用于胸科手術(shù)中進(jìn)行比較,因此本實(shí)驗(yàn)的目的是將TEE指導(dǎo)的GDFT與限制性輸液進(jìn)行比較,觀察前者對肺葉切除術(shù)患者血流動力學(xué)、組織灌注及氧合、術(shù)后并發(fā)癥及住院時間的影響。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2015年12月—2016年10月早期非小細(xì)胞肺癌(T1N0M0)患者40例,擇期行胸腔鏡下左肺下葉切除術(shù)。年齡40~65歲,男女不限,美國標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(American standards association,ASA)分級Ⅰ、Ⅱ級,無高血壓、心律失常等心血管疾病,無肺炎、近期肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、肺不張等病史,無肝臟及腎臟疾病病史,其中合并有糖尿病2例,無TEE檢查禁忌證。隨機(jī)分為限制性輸液組(C組,n=20),TEE組(E組,n=20)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者及家屬均簽署知情同意書。

    1.2 麻醉方法

    入室后監(jiān)測心電圖,脈搏氧飽和度,腦電雙頻譜指數(shù)(spectral index,BIS),局部麻醉下行橈動脈穿刺及頸內(nèi)靜脈穿刺,建立外周靜脈通路。

    1.2.1 麻醉誘導(dǎo)長托寧(生產(chǎn)批號 :H20020606,成都力斯特公司)1 mg、咪達(dá)唑侖(生產(chǎn)批號:H19990027,江蘇恩華公司)0.05~0.20 mg/kg、舒芬太尼(批號:H20054171,宜昌人福公司)1 μg/kg、依托咪酯(生產(chǎn)批號:H20020511,江蘇恩華公司)0.2 mg/kg和羅庫溴銨(生產(chǎn)批號:H20093186,浙江仙琚公司)0.6 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),氣管內(nèi)插雙腔管,用帝視內(nèi)鏡定位后機(jī)械通氣,潮氣量設(shè)定為8~10 ml/kg,呼吸頻率12次/min、吸呼比1∶2。同時T組經(jīng)口置入食道超聲心動圖探頭(美國GE公司),術(shù)中靜脈持續(xù)泵注異丙酚[生產(chǎn)批號:H20130504,Corden Pharma S.P.A.(意大利)]和瑞芬太尼(生產(chǎn)批號:H20030197,宜昌人福公司)使BIS值維持在40~ 60,呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal pressure carbon dioxide,PETCO2)維持在 35 ~ 45 mmHg。手術(shù)結(jié)束后,待患者清醒、自主呼吸恢復(fù),符合拔管指征后拔出雙腔氣管導(dǎo)管。

    1.2.2 容量管理兩組患者麻醉誘導(dǎo)后均輸入5 ml/kg晶體液(乳酸鈉林格液),術(shù)中以最大速度為5 ml/(kg·h)維持,術(shù)后按 0.5 ml/(kg·h)的速度輸入晶體液。

    C組:采用RAHBARI等[8]的限制性補(bǔ)液方案。術(shù) 中 維 持 平 均 動 脈 壓(mean aortic pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)變化范圍在基礎(chǔ)值 ±20%。當(dāng)MAP<60 mmHg 或動脈收縮壓(arterial systolic pressure,SAP)<90 mmHg或小于基礎(chǔ)值的20%時,則給予麻黃素5 mg;若同時HR>90次/min或大于基礎(chǔ)值的20%時,則給予去氧腎上腺素0.02 mg。當(dāng)SAP升高大于基礎(chǔ)值20%,則靜脈注射烏拉地爾10 mg。術(shù)中失血量以萬汶(羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液)代替。

    E組:按照魏巍[9]研究的方法,通過TEE間斷監(jiān)測患者糾正 LVET 和每搏量(stroke volume,SV),根據(jù)這兩項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果指導(dǎo)液體輸入。LVET<0.35 s時,患者處于低血容量狀態(tài),在5~10 min內(nèi)給予3 ml/kg的膠體溶液(萬汶)進(jìn)行液體沖擊。如果SV不變或者增加,而LVET<0.35 s,則繼續(xù)給予液體沖擊;如果SV上升超過10%,但LVET>0.35 s,則繼續(xù)給予液體沖擊直到SV不再增加;如果LVET大于0.4 s,則不再給予液體,直至LVET和SV下降10%。

    1.2.3 監(jiān)測方法使用 GE Vivid E9 超聲儀器,選擇TEE探頭。將探頭經(jīng)口放置于胃底部,調(diào)整位置并固定。選擇二維和多普勒模式,取左室長軸觀和心尖五腔觀,采集并測量收縮期主動脈瓣瓣環(huán)內(nèi)徑(D)(見圖1)及收縮期主動脈血流流速積分(VTI)(見圖2),通過公式SV=π(D/2)2×VTI獲得SV。取胃深部長軸切面,通過多普勒超聲技術(shù)描記主動脈瓣以上2 cm處血流測量脈沖多普勒(PW)或連續(xù)多普勒(CW),即可通過多普勒血流波形測量左室射血時間(left ventricular ejection time,LVET),見圖3,同時記錄患者即時HR,通過Bazett方程(LVET=LVET×HR/60)獲得LVET。

    圖1 采集并測量收縮期主動脈瓣瓣環(huán)內(nèi)徑

    圖2 采集并測量收縮期主動脈血流流速積分

    圖3 多普勒血流波形測量左室射血時間

    1.2.4 觀察指標(biāo)記錄兩組患者誘導(dǎo)即刻(T1)、切皮(T2)、單肺通氣(T3)、關(guān)胸(T4)、術(shù)畢(T5)時的HR、MAP,SAP,動脈舒張壓(arterial diastolic pressure,DAP)并記錄晶體與膠體液總量、尿量、失血量及術(shù)中使用血管活性藥物情況。記錄兩組患者T1和T5時氧輸送指數(shù)(DO2I)、氧消耗指數(shù)(VO2I)和乳酸(Lac)。記錄術(shù)后心血管并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥、惡心嘔吐、高熱、傷口愈合不良等并發(fā)癥以及住院時間。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

    數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件,應(yīng)用頻數(shù)、百分比對一般資料進(jìn)行描述,滿足正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示;比較采用單因素方差分析,不同時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般情況比較

    2.1.1 基本情況比較兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、體重、ASA分級等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);手術(shù)時間、麻醉時間、單肺通氣時間、失血量、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥等資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    2.1.2 兩組患者尿量、輸液量及術(shù)中血管活性藥物使用情況比較E組與C組尿量和輸液量比較,采用單因素方差分析,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=199.177和9.600,P=0.000和0.005),E組尿量和輸液量均高于C組。E組與C組麻黃素和去氧腎上腺素用量比較,采用單因素方差分析,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=1297.905和1026.219,均P=0.000),E組用量少于 C 組。見表1。

    表1 兩組患者一般情況 (n =20)

    2.2 血流動力學(xué)比較

    兩組患者在不同時間點(diǎn)的MAP、HR比較,采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析,結(jié)果:①不同時間點(diǎn)的MAP、HR 有差異(F=1130.472、7.566,均P=0.000);②兩組間MAP、HR 有差異(F=1.840、23.140,均P=0.000),E組與C組比較,HR比較低,相對血流動力學(xué)更加穩(wěn)定;③兩組患者M(jìn)AP、HR的變化趨勢無差異(F=0.566、1.406,P=0.605 和 0.245),見表2。

    2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

    兩組患者在T1時DO2I、VO2I、Lac比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.223、-1.177 和 -1.788 和P=0.229、0.247和 0.083)。兩組患者在 T5時 DO2I、VO2I、Lac比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.252、10.033和-6.748和P=0.030、0.000和0.000),E組高于C組。E組患者T5與T1時DO2I、VO2I、Lac比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-11.103、-29.251 和 9.425,均P=0.000),與 T1時比較,T5時 DO2I、VO2I升高,Lac降低。C組患者T5與T1時VO2I、Lac比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-4.036、8.458 和P=0.001、0.000),T5時 VO2I升高,Lac降低,而DO2I差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.480和P=0.155)。見表3。

    表2 兩組患者不同時點(diǎn)HR、MAP的比較 (n =20,±s)

    表2 兩組患者不同時點(diǎn)HR、MAP的比較 (n =20,±s)

    注:1)與 T1比較,P <0.05;2)與 E 組比較,P <0.05

    組別 T1 T2 T3 T4 T5 E組HR/(次/min) 74.20±9.03 65.70±6.761) 68.00±9.101) 75.65±7.98 74.40±6.56 MAP/mmHg 71.65±0.81 74.61±0.821) 79.40±0.971) 82.98±0.641) 90.57±0.981)C組HR/(次 /min) 75.00±6.36 73.68±15.252) 77.15±13.102) 85.70±17.511)2) 85.70±13.311)2)MAP/mmHg 70.99±2.05 74.54±1.571) 79.28±2.221) 82.69±1.111) 89.76±1.531)

    表3 兩組患者T1、T5時間點(diǎn)DO2I、VO2I、Lac的比較(n =20,±s)

    表3 兩組患者T1、T5時間點(diǎn)DO2I、VO2I、Lac的比較(n =20,±s)

    注:1)與同組 T1比較,P <0.05;2)與 E 組比較,P <0.05

    images/BZ_112_236_634_1199_1036.pngimages/BZ_112_236_1169_1199_1240.pngDO2I/[ml/(min·m2]523.40±18.90 543.30±58.582)VO2I/[ml/(min·m2]114.95±9.45 125.05±9.451)2)

    3 討論

    胸外科手術(shù)的術(shù)中容量管理,一直以來備受爭議,主要是因?yàn)槭中g(shù)和患者本身具有肺水腫的高發(fā)因素。有學(xué)者提出肺葉切除術(shù)后發(fā)生肺水腫與液體超負(fù)荷有著密切關(guān)系[10-12]。另一部分學(xué)者則認(rèn)為,患者術(shù)前禁飲禁食、術(shù)中出血和體液蒸發(fā),常使患者處于低血容量狀態(tài),而術(shù)中限制液體輸入可能會加重血容量不足[13]。GDFT主要指通過不同的容量監(jiān)測儀器以及監(jiān)測指標(biāo)判斷患者循環(huán)血容量狀況,并據(jù)此指導(dǎo)補(bǔ)液,既可以避免術(shù)中循環(huán)血容量不足,又能防止因補(bǔ)液過多引起的相關(guān)并發(fā)癥,因此能夠降低圍術(shù)期死亡率[14]。

    近年來,ERAS涉及到各個區(qū)域的手術(shù),效果甚佳,明顯的加快患者的康復(fù),縮短手術(shù)后住院日。ERAS中納入術(shù)中及術(shù)后補(bǔ)液方案,該方案已被確定為成功實(shí)施ERAS的關(guān)鍵組成部分[15]。在ERAS中應(yīng)用不同的液體治療方案。HOLTE等[16]發(fā)現(xiàn)限制性液體治療組具有增加術(shù)后并發(fā)癥的趨勢,因此建議進(jìn)一步研究觀察GDFT方案對于優(yōu)化液體治療的作用。ZAKHALEVA等[17]將TEE指導(dǎo)的GDFT與常規(guī)輸液在91例患者中比較進(jìn)行比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)GDFT組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較少(22%∶49%)。但是,也有研究認(rèn)為,GDFT與限制性輸液比較,并無差異[7,18]。

    本實(shí)驗(yàn)兩組患者均為同一組外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師,組間比較一般情況無差異,具有可比性。TEE在監(jiān)測血流動力學(xué)、心臟結(jié)構(gòu)與功能等方面具有重要的指導(dǎo)價值和參考意義。麻醉醫(yī)師通過TEE實(shí)時監(jiān)測,能夠較為全面的獲得患者心血管系統(tǒng)的信息,從而評估患者循環(huán)容量狀態(tài),進(jìn)而指導(dǎo)容量治療策略。隨著人們對TEE的不斷深入研究,TEE測得的血流動力學(xué)指標(biāo)將有可能取代肺動脈漂浮導(dǎo)管,成為指導(dǎo)液體治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。因此,本實(shí)驗(yàn)以TEE指導(dǎo)GDFT,以常規(guī)參數(shù)HR、MAP、SAP、DAP為基礎(chǔ),調(diào)控SV及LVET介于350~400 ms作為參考,指導(dǎo)胸腔鏡下左肺下葉切除術(shù)患者的容量管理,保證組織有效灌注同時避免補(bǔ)液過多導(dǎo)致組織水腫。

    本研究中,MAP<65 mmHg、SAP<90 mmHg 以麻醉誘導(dǎo)即刻、切皮時點(diǎn)比例最高,提示患者在術(shù)前存在不同程度的容量不足,另外,由于麻醉藥品抑制心血管系統(tǒng)導(dǎo)致血管擴(kuò)張,回心血量降低,與此同時容量尚未補(bǔ)足,從而進(jìn)一步導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。與C比較,E組HR于T2~T5時均較低,而MAP與之相比無差異,可能與C組在術(shù)中使用血管活性藥物麻黃素和去氧腎上腺素的用量較多有關(guān),麻黃素對α和β腎上腺素受體均有激動作用,使心肌收縮力增強(qiáng),除升高血壓的作用外還能使心率加快。另外,去氧腎上腺素通過激動α腎上腺素受體并刺激迷走神經(jīng)使血壓升高,心率減慢。因此可以提示基于TEE指導(dǎo)的GDFT可及時評估容量狀態(tài),結(jié)合患者術(shù)中情況做出準(zhǔn)確判斷,使患者循環(huán)血容量得到及時補(bǔ)充,保證血流動力學(xué)平穩(wěn),與石屹崴等[19]的研究結(jié)果一致。

    DO2I、VO2I是反映組織灌注及氧含量的重要生理指標(biāo)。DO2I能反映機(jī)體循環(huán)能力;VO2I能反映組織吸收氧量。Lac是反映全身性組織灌注的監(jiān)測指標(biāo)[20]。本研究結(jié)果顯示,E組與C組比較,DO2I和VO2I升高,而Lac水平降低,說明經(jīng)過TEE指導(dǎo)的液體治療較限制性輸液更能改善組織灌注,從尿量也能看出,E組更能改善微循環(huán),減少術(shù)中乳酸生成,這與劉娜等[21]的研究結(jié)果一致。而在住院時間和術(shù)后并發(fā)癥方面,兩組并無差異,只是E組與C組相比均有減少的趨勢,可能與樣本量較少,觀察指標(biāo)較局限有關(guān),因此無法充分體現(xiàn)TEE指導(dǎo)的GDFT的優(yōu)勢。

    大樣本薈萃分析發(fā)現(xiàn),限制性輸液或GDFT均可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,縮短住院時間[22]。有研究報道,GDFT能夠維持圍術(shù)期循環(huán)穩(wěn)定,縮短住院時間,減少術(shù)后并發(fā)癥,從而改善預(yù)后[23],這與本實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果一致。

    綜上所述,以SV、LVET為目標(biāo)導(dǎo)向指導(dǎo)液體治療,與限制性輸液相比,可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,保證組織器官灌注,改善氧供需平衡,降低Lac含量,從而改善微循環(huán),對術(shù)后并發(fā)癥無明顯影響。本研究尚存不足之處,如樣本量不足,觀察指標(biāo)有限,仍有待進(jìn)一步研究。

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