系統(tǒng)性紅斑狼瘡心臟受累患者臨床特征及免疫抑制干預(yù)對(duì)并發(fā)全心臟擴(kuò)大者的效果

叢珊，高翠榮，李潭，張倩楠，孫蛟，羅莉

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 新疆 烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué) 新疆 烏魯木齊 830011）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus,SLE）是一種起源不明的累及多系統(tǒng)多臟器的自身免疫性疾病，心臟是其重要的靶器官之一。與一般人群比較，SLE患者有高達(dá)1.7倍的心血管風(fēng)險(xiǎn)和更高的病死率[1-2]。SLE的心臟損害可累及冠狀動(dòng)脈、心包、心肌、瓣膜、傳導(dǎo)系統(tǒng)等心臟各個(gè)部位。在所有累及心臟的SLE患者中，嚴(yán)重心臟損害少見(jiàn)＜10%，其心臟損害的特點(diǎn)是：全心臟損害，以左心為著。本文回顧性分析新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的902例SLE患者的心臟損害類型。著重分析以全心臟擴(kuò)大為突出表現(xiàn)的7例SLE患者經(jīng)免疫干預(yù)治療后的預(yù)后情況，旨在提高臨床對(duì)SLE患者全心臟擴(kuò)大的認(rèn)識(shí)及治療。

1 資料與方法

1.1 檢測(cè)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

選取2010年1月—2017年1月本院風(fēng)濕免疫科確診的SLE住院患者。所有患者符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)[3]。采用飛利浦Sonos 5500彩色多普勒超聲顯像儀測(cè)量：左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic internal dimension,LVEDD）、左心室 射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction,LVEF）、 左心室短軸縮短率（left ventricular fractional shortening,LVFS）、二尖瓣血流舒張?jiān)缙谧畲罅魉伲╬eak velocity at early diastole,EV）和二尖瓣血流心房收縮期最流速（peak velocity at late diastole,AV的比值E/A。心臟擴(kuò)大診斷標(biāo)準(zhǔn)：心臟超聲（echocardiography,UCG）提示全心臟擴(kuò)大，超聲心動(dòng)圖檢測(cè)室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱，LVEDD≥57 mm，LVEF值＜50%，LVFS ＜ 25%。排除合并有其他心血管疾病、慢性肺栓塞、原發(fā)性高血壓等疾病的患者。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采SPSS 25.00統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SLE患者一般資料

902例SLE患者，無(wú)心臟損傷害532例，有心損害370例。兩組性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 有無(wú)并發(fā)心臟損害SLE患者各臨床指標(biāo)比較

有無(wú)并發(fā)心臟損害SLE患者間貧血比例、腎臟病變比例、補(bǔ)體C3、高密度脂蛋白、起病至免疫抑制劑治療前的時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；有心臟損害者的貧血比例（33.24%）、腎臟病變比例（40.00%）高于無(wú)心臟損害者；有心臟損害者的補(bǔ)體C3、高密度脂蛋白低于無(wú)心臟損害者；有心臟損害者的起病至免疫抑制劑治療前的時(shí)間大于無(wú)心臟損害者（P＜0.05），其他指標(biāo)在兩者間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 370例并發(fā)心臟損害SLE患者一般情況及實(shí)驗(yàn)室情況

370例心臟損害的SLE患者循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為：心悸、胸悶、胸痛、喘憋、心力衰竭。370例患者中，所有患者均有靜息狀態(tài)下常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，其中心電圖異常患者137例，主要表現(xiàn)為：T波改變、竇性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、PR間期延長(zhǎng)、心律不齊、T波倒置。370例患者中233例患者心臟超聲提示異常，主要表現(xiàn)為心包積液、肺動(dòng)脈高壓、瓣膜病、左房增大、全心腔擴(kuò)大、左室心肌肥厚、心肌內(nèi)膜纖維化。其中，男性與女性患者比較，心悸、胸悶、胸痛癥狀差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；從心電圖改變來(lái)看，T波改變、房室傳導(dǎo)阻滯、PR間期延長(zhǎng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而在UCG中，少、中量的心包積液差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 兩組SLE患者一般資料比較

表2 兩組有無(wú)心臟損害者間各指標(biāo)的比較

2.4 全心腔擴(kuò)大患者與無(wú)全心腔擴(kuò)大患者間各指標(biāo)比較

370例患者中，全心腔擴(kuò)大患者7例。其中，女性5例，男性2例。與無(wú)全心擴(kuò)大者間比較，性別構(gòu)成情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組病程、貧血比例、腎臟病變比例、起病至免疫抑制劑治療前的時(shí)間、LVEDD、LVEF值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），全心擴(kuò)大者的貧血比例、腎臟病變比例高于無(wú)全心擴(kuò)大者（71.4%∶85.7%），全心擴(kuò)大者的LVEF值低于無(wú)全心擴(kuò)大者，全心擴(kuò)大者的病程、起病至免疫抑制劑治療前的時(shí)間、LVEDD大于無(wú)全心擴(kuò)大者（P＜0.05），其他指標(biāo)在兩者間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表3 370例并發(fā)心臟損害SLE患者一般情況及實(shí)驗(yàn)室情況 例（%）

續(xù)表3

表4 有無(wú)全心擴(kuò)大者各指標(biāo)的比較

2.5 7例全心腔擴(kuò)大患者治療前后UCG指標(biāo)對(duì)比及預(yù)后

7例患者均在治療過(guò)程中給予甲強(qiáng)龍（按照1 g/d劑量計(jì)算，3～5 d），同時(shí)聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療。治療周期在1個(gè)月內(nèi)，1個(gè)月后復(fù)查UCG。UCG指標(biāo)在治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后LVEDD降低，LVEF、LVFS和E/A升高。見(jiàn)表5。

表5 全心臟擴(kuò)大者治療前后UCG指標(biāo)的比較（n =7，±s）

表5 全心臟擴(kuò)大者治療前后UCG指標(biāo)的比較（n =7，±s）

組別 LVEDD / mm LVEF / % LVFS / % E/A治療前 58.00±1.41 43.74±2.24 22.51±2.03 0.73±0.04治療后 47.86±1.57 57.80±4.67 31.00±2.77 1.39±0.17 t值 11.833 -6.818 -8.307 -12.002 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

隨著目前診治水平改善，SLE患者10年生存率已大于90%[4]，國(guó)外報(bào)道更指出SLE患者的5年生存率已達(dá)到95%以上[5]，但SLE患者心血管疾病的病死率在過(guò)去的幾十年里仍保持不變[6]。SLE心血管受累目前仍位居內(nèi)臟受累致死原因第3位，是SLE預(yù)后不良的因素[7]。本組資料結(jié)果顯示，在902例患者中，心臟損害的患者為370例，占41.02%。SLE心臟損害類型中ST-T異常所占比例最大，瓣膜病最為少見(jiàn)。其中，心肌受累占心臟損害的13.78%，本組資料心肌損害發(fā)生率與國(guó)內(nèi)研究報(bào)道相一致[8]，但尸檢發(fā)現(xiàn)SLE合并心肌損害的發(fā)生率高達(dá)63.00%[9]，SLE合并心肌受累多呈現(xiàn)亞臨床狀態(tài)，很少早期被臨床發(fā)現(xiàn)。SLE患者出現(xiàn)心臟損害，導(dǎo)致嚴(yán)重心臟擴(kuò)大的報(bào)道罕見(jiàn)[10-12]，是心肌損害的少見(jiàn)類型，臨床上容易漏診或誤診。

本研究結(jié)果顯示，有心臟損害與無(wú)心臟損害的SLE患者，在性別、年齡、病程、SLEDAI評(píng)分、抗核抗體、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白無(wú)差異；而合并貧血、腎臟損害、補(bǔ)體C3降低、高密度脂蛋白水平低、起病至免疫抑制治療前的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有差異，考慮與出現(xiàn)心臟損害相關(guān)。在心臟損害患者中，男女比較，僅在循環(huán)系統(tǒng)癥狀（心悸、胸悶、胸痛）、心電圖表現(xiàn)（T波改變、房室傳導(dǎo)阻滯、PR間期延長(zhǎng)）和少、中量心包積液表現(xiàn)中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ANAND研究結(jié)果顯示[13]，貧血能通過(guò)激活神經(jīng)激素、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響從而加重SLE原有的心臟損害。這與本研究結(jié)果一致，提示貧血是SLE患者心臟損害的危險(xiǎn)因素。先前研究結(jié)果揭示，約40%～85%的SLE患者有腎臟受累的臨床表現(xiàn)[14]，腎臟受累患者因可繼發(fā)高血壓、尿酸與尿素氮升高等情況，可加重患者的心臟損害[15]。本組資料也提示，腎臟病變比例在心臟損害和非心臟損害者間有差異。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)體C3與心血管疾病的發(fā)生有密切相關(guān)性[16]。本文結(jié)果顯示，心臟損害組患者有更低的補(bǔ)體血癥，因此低補(bǔ)體血癥患者是否出現(xiàn)心臟損害應(yīng)得到關(guān)注。高密度脂蛋白有明確的抗粥樣硬化作用，本研究結(jié)果提示，高密度脂蛋白水平下降的患者更容易出現(xiàn)心臟損害。研究已經(jīng)證實(shí)[17]，血清高密度脂蛋白水平與SLE心血管損害密切相關(guān)，可作為早期預(yù)測(cè)SLE心血管損害的一個(gè)指標(biāo)。

本組資料中，有7例患者突發(fā)出現(xiàn)全心臟擴(kuò)大及心功能的急劇下降。較更為常見(jiàn)的心臟損害患者，全心臟擴(kuò)大的患者多病程長(zhǎng)，合并貧血、腎臟損害，接受免疫抑制劑治療的時(shí)間較晚。賈雪芹等[18]報(bào)道8例SLE并發(fā)心力衰竭的患者，5例好轉(zhuǎn)的患者均接受了甲潑尼龍治療。本組7例患者治療前后患者LEVDd、LVEF、LVFS、E/A均改善，提示針對(duì)原發(fā)病的免疫抑制治療對(duì)左心室結(jié)構(gòu)和心臟功能的恢復(fù)有效。SLE心肌損害在病程早期即可出現(xiàn)[19]。本研究對(duì)起病至接受免疫抑制劑治療前的時(shí)間進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，早期的免疫抑制劑治療對(duì)保護(hù)SLE患者的心臟功能是意義。一項(xiàng)通過(guò)心臟核磁評(píng)估SLE患者心肌炎癥的研究也證實(shí)，經(jīng)過(guò)免疫抑制治療后所有心臟受累SLE患者的心肌炎癥均呈持續(xù)衰減的狀態(tài)，該表現(xiàn)在那些強(qiáng)化免疫抑制治療的患者更為突出[20]。先前的文獻(xiàn)報(bào)道已經(jīng)證實(shí)[21]，糖皮質(zhì)激素治療能改善心肌受累患者的左心室收縮功能。不同于其他心肌病導(dǎo)致的心臟擴(kuò)大，SLE心肌損害出現(xiàn)的心臟擴(kuò)大，在強(qiáng)化免疫抑制治療后，治療效果好。不僅能夠改善癥狀，也能恢復(fù)心臟的正常結(jié)構(gòu)。與常見(jiàn)的SLE心肌損害多表現(xiàn)為亞臨床狀態(tài)不同，以全心臟擴(kuò)大為突出表現(xiàn)的SLE患者罕見(jiàn)，但臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，及時(shí)干預(yù)治療對(duì)改善患者預(yù)后十分重要。王麗娟等[22]的研究結(jié)果表明，SLE病程是心肌病變的危險(xiǎn)因素，筆者的結(jié)果也表明，全心腔擴(kuò)大患者與非全心腔擴(kuò)大患者在病程有差異。這可能是因?yàn)椴〕痰拈L(zhǎng)短可以影響心肌或心肌內(nèi)小血管免疫復(fù)合物沉積或抗體直接的侵襲出現(xiàn)炎癥和壞死導(dǎo)致心肌受損。隨著病程變長(zhǎng)，心肌炎癥的持續(xù)存在加劇了心肌損害程度，導(dǎo)致心肌重構(gòu)。

SLE患者合并心肌損害多呈亞臨床狀態(tài)，很難早期發(fā)現(xiàn)。目前研究表明，心臟磁共振在檢測(cè)SLE心肌炎癥有優(yōu)勢(shì)，是檢測(cè)評(píng)估心臟炎癥活動(dòng)的重要手段[23]。因此，SLE患者應(yīng)動(dòng)態(tài)隨訪UCG和心臟磁共振，檢測(cè)患者心肌炎癥、心臟結(jié)構(gòu)和心功能的變化，及時(shí)給予免疫抑制治療，積極改善SLE患者的預(yù)后。