股骨頭壞死的不同治療手段對血流動力學(xué)及預(yù)后的影響*

劉順貴，陳子秋，劉義，王波

[十堰市太和醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院） 骨5科，湖北 十堰 442000]

股骨頭壞死現(xiàn)在已經(jīng)成為臨床比較常見的疾病，其中缺血性壞死的發(fā)病率較高，主要表現(xiàn)為股骨頭血液供應(yīng)遭到破壞或骨細(xì)胞發(fā)生變性[1]。很多因素均可導(dǎo)致股骨頭壞死，例如酒精中毒、外傷、長期服用激素等，此外某些特發(fā)性疾病也可能導(dǎo)致股骨頭壞死[2-3]。股骨頭壞死與缺血癥狀聯(lián)系緊密，供血不暢的動脈和回流效果降低的靜脈導(dǎo)致骨髓內(nèi)壓的增大，最終導(dǎo)致股骨頭壞死[4]。在臨床上股骨頭壞死存在多種臨床癥狀，包括髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，并伴有膝關(guān)節(jié)疼痛、跛行，甚至功能障礙的情況[5]，很多病情嚴(yán)重的患者也會發(fā)生患肢肌肉萎縮，行走困難，引起殘疾。所以合理、有效的治療手段對該病的治療具有重要臨床意義[6]。而血流動力學(xué)與股骨頭壞死的康復(fù)具有非常密切的聯(lián)系，本研究對股骨頭壞死患者采用髓芯減壓微創(chuàng)植骨術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進行治療，以期評價這兩種手段對血流動力學(xué)變化及預(yù)后的影響，為股骨頭壞死的臨床治療提供合理、有效的治療方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年5月十堰市太和醫(yī)院收治的67例股骨頭壞死患者作為研究對象。其中，男性38例，女性29例；年齡35～65歲，平均（52.38±5.13）歲；為Ⅱ、Ⅳ期股骨頭壞死。所有研究對象均同意參加本研究，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)過省醫(yī)學(xué)倫理委員會論證批準(zhǔn)。

1.1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn) ：確診為股骨頭壞死；無嚴(yán)重并發(fā)疾病者；無精神疾病者；思維清晰并可以明確表達(dá)自身感受者；可以獲得完整資料者；能完成本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)腫瘤、艾滋病等嚴(yán)重疾病者；合并嚴(yán)重心、肝、腎等系統(tǒng)疾病者；伴有脊髓或馬尾神經(jīng)損傷者；凝血功能障礙。

1.1.2 分組情況根據(jù)所采用的手術(shù)方法不同分為兩組：研究組（35例）采用髓芯減壓微創(chuàng)植骨術(shù)進行治療；對照組（32例）采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進行治療。兩組的性別、年齡、體重、病程、壞死分期等構(gòu)成情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 治療方法

對照組：采用改良后外側(cè)入路切開患者皮膚、皮下組織和深筋膜，顯露關(guān)節(jié)囊后切除，使用骨鋸截斷股骨頸后取出股骨頭，并清除關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)盂緣及圓韌帶，置入高分子聚乙烯內(nèi)襯，選擇適合的生物型股骨柄，安裝后關(guān)節(jié)復(fù)位。檢查關(guān)節(jié)部位是否存在松動和脫位的情況，沖洗切口后置留負(fù)壓引流管，逐層縫合。術(shù)后24～48 h拔除引流管。

研究組：從大轉(zhuǎn)子處開始切開，切開長度約為2 cm，通過C臂機引導(dǎo)向股骨頭中心鉆入1根導(dǎo)針，深度約0.5 cm，使用空心鉆鉆孔，置入1枚空心螺釘，在空心螺釘上鉆入1根導(dǎo)針至股骨頭壞死區(qū)域，適當(dāng)擴大導(dǎo)針鉆孔后形成的隧道，采用長柄刮匙將股骨頭內(nèi)壞死組織清除，取同側(cè)髂骨植骨，并將骨塊修剪為長條型和碎塊，沿隧道向股骨頭內(nèi)堅實填充，沖洗手術(shù)切口，逐層縫合。術(shù)后指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)腻憻挕?/p>

1.3 血流動力學(xué)檢測

記錄兩組患者治療前及治療后10 min、12及72 h 的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及血氧飽和度（SpO2）的變化情況。

1.4 預(yù)后評價

采用視覺模擬評分法（VAS）對所有患者治療前及治療后6個月的疼痛程度進行評分，疼痛分值代表疼痛程度，分值為0～10分?；颊邿o痛則為0分；疼痛較輕，且處于可以忍受的范圍內(nèi)為1～3分；疼痛處于中度程度分值為4～6分；機體感受到劇烈疼痛，且忍受有限，則分值為7～10分，最痛為10分。

表1 兩組患者基本情況

治療前及治療后采用Harris評分評價患者髖關(guān)節(jié)的功能和疼痛情況，Harris評分標(biāo)準(zhǔn)：≥90為優(yōu)，≥80為良，≥70為可，＜70為差。

采用WHO生存質(zhì)量測定量表（QOL-BREF）對患者治療前及治療后生活質(zhì)量進行評價，主要包括心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域和社會關(guān)系領(lǐng)域的評分，每個領(lǐng)域評分分值為0～100分，100分為生活質(zhì)量最佳，0分為生活質(zhì)量最差。

記錄治療后是否出現(xiàn)并發(fā)癥，主要包括術(shù)后感染、再次手術(shù)、褥瘡、下肢血管栓塞及肺栓塞情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者血流動力學(xué)變化情況

兩組患者治療前、治療后10 min、12及72 h的SBP、DBP及HR比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的SBP、DBP及HR有差異（F=2.991、6.870 和 5.582，P=0.031、0.000 和 0.001）；②兩組的 SBP和DBP 有差異（F=7.592和45.741，P=0.006和0.000），研究組的SBP和DBP高于對照組。而兩組的HR無差異（F=0.531，P=0.470）；③兩組的SBP、DBP及HR隨測量時間的變化趨勢有差異（F=5.920、7.281 和 10.553，P=0.001、0.000 和 0.000）。見表2。

兩組患者治療前、治療后10 min、12及72 h的LVEF及SpO2比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的LVEF及SpO2有差異（F=4.425和 3.974，P=0.035和0.046）；②兩組間的 LVEF及SpO2均無差異（F=0.074 和 0.234，P=0.786 和 0.629）；③兩組的LVEF及SpO2隨測量時間的變化趨勢有差異（F=4.216 和 5.079，P=0.040 和 0.024）。見表3。

2.2 患者疼痛VAS評分情況

兩組患者治療前疼痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者治療后疼痛VAS評分與治療前比較均下降（P＜0.05），研究組患者治療后疼痛VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.3 患者Harris評分情況

兩組患者治療前Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者治療后Harris評分與治療前相比較均升高（P＜0.05），研究組患者治療后Harris評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表2 兩組患者治療前后血壓及心率變化情況 （±s）

表2 兩組患者治療前后血壓及心率變化情況 （±s）

治療前組別 n治療后 10 min SBP/mmHg DBP/mmHg HR/（次 /min） SBP/mmHg DBP/mmHg HR/（次 /min）研究組 35 141.07±6.58 78.53±3.51 64.52±5.32 135.54±5.41 70.71±5.26 70.64±5.37對照組 32 140.93±6.63 77.89±2.96 63.54±6.57 130.59±8.52 62.49±4.75 72.36±4.71images/BZ_85_237_2480_2240_2621.pngimages/BZ_85_237_2692_2240_2763.png研究組 137.62±5.79 76.68±3.94 67.85±4.36 140.86±6.82 77.94±3.68 63.98±4.87

表3 兩組患者治療前后LVEF及SpO2變化情況 （±s）

表3 兩組患者治療前后LVEF及SpO2變化情況 （±s）

組別 n治療前 治療后10 min 治療后12 h 治療后72 h LVEF/% SpO2/mmHg LVEF/% SpO2/mmHg LVEF/% SpO2/mmHg LVEF/% SpO2/mmHg研究組 35 58.32±4.15 95.76±3.47 49.27±3.95 92.94±2.85 53.43±4.17 93.67±2.64 57.43±3.21 94.95±2.78對照組 32 59.06±3.89 96.04±4.11 48.54±4.05 92.15±2.96 52.06±4.28 92.95±3.07 55.67±3.38 93.73±2.84

2.4 患者生活質(zhì)量情況

兩組患者治療前心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者治療后心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域的評分均較治療前有所提高，研究組的評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表4 兩組患者VAS評分情況 （±s）

表4 兩組患者VAS評分情況 （±s）

組別 n 治療前 治療后 t值 P值研究組 35 6.51±1.26 1.96±0.84 17.776 0.000對照組 32 6.39±1.42 2.45±0.92 13.173 0.000 t值 0.366 2.279 P值 0.715 0.026

2.5 患者并發(fā)癥情況

研究組患者出現(xiàn)感染、再次手術(shù)、褥瘡、下肢血管栓塞、肺栓塞的比例均低于對照組，其中，研究組患者出現(xiàn)感染、再次手術(shù)、下肢血管栓塞的比例與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表7。

表5 兩組患者Harris評分情況 （±s）

表5 兩組患者Harris評分情況 （±s）

組別 n 治療前 治療后 t值 P值研究組 35 62.82±7.79 84.65±8.91 10.912 0.000對照組 32 63.24±8.11 76.37±8.26 6.416 0.000 t值 0.216 3.934 P值 0.830 0.000

表6 兩組患者生活質(zhì)量情況 （±s）

表6 兩組患者生活質(zhì)量情況 （±s）

治療后心理領(lǐng)域 生理領(lǐng)域 環(huán)境領(lǐng)域 社會關(guān)系領(lǐng)域 心理領(lǐng)域 生理領(lǐng)域 環(huán)境領(lǐng)域 社會關(guān)系領(lǐng)域研究組 35 38.24±2.17 36.53±2.04 48.76±2.52 51.89±2.21 64.31±2.14 62.53±2.15 79.29±2.93 76.84±3.02對照組 32 38.35±2.36 36.62±2.13 49.14±2.43 52.43±2.59 59.31±2.28 58.74±1.52 74.29±2.32 72.84±2.46 t值 0.199 0.177 0.627 0.920 9.259 8.259 7.695 5.910 P值 0.843 0.860 0.533 0.361 0.000 0.000 0.000 0.000治療前組別 n

表7 兩組患者治療后并發(fā)癥情況 例（%）

3 討論

很多因素均可導(dǎo)致缺血性股骨頭壞死，較為常見的創(chuàng)傷、飲酒過量和激素藥物使用過多等，其他原因也會造成股骨頭血液循環(huán)出現(xiàn)障礙、骨細(xì)胞缺血、壞死的癥狀，病情的加重更可出現(xiàn)股骨頭塌陷和髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀，進而出現(xiàn)疼痛、畸形、關(guān)節(jié)功能障礙等，這些病癥在30～50歲中青年中較為常見[7-8]。

缺血性股骨頭壞死治療主要有兩種形式，分別為保守治療和手術(shù)治療。早期的保守治療不僅能恢復(fù)股骨頭血供量，更可達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛的效果，但是對壞死的阻止效果不明顯，故在股骨頭壞死的患者中，手術(shù)為最有效的治療方法[9]。經(jīng)過近幾年的研究和發(fā)展，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)持續(xù)完善，在臨床也獲得更多的支持和認(rèn)可，但是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)存在一系列缺陷，因為該手術(shù)主要通過改變骨性本身結(jié)構(gòu)以達(dá)到治療效果，故也會發(fā)生一些并發(fā)癥，例如出現(xiàn)較多的創(chuàng)傷、極高的風(fēng)險系數(shù)，更會出現(xiàn)術(shù)后感染、翻修、髖關(guān)節(jié)假體脫位、手術(shù)失效等情況[10-11]。

對股骨頭壞死的早期治療，一些報道顯示多孔鉭棒置入具有較好的療效[12-13]，但也有一些研究表明該方式對于病情發(fā)展的降低或阻止作用不明顯[14]。

股骨頭的血供評判無法確定，骨內(nèi)壓測定、供血動脈和靜脈血管造影方式均不能取得理想效果。有的技術(shù)只能運用在股骨頭血供的定性預(yù)測中，例如數(shù)字化圖像處理技術(shù)、影像學(xué)檢查（包含骨掃描、激光多普勒、Ga增強動態(tài)磁共振成像、數(shù)字減影血管成像、單電子發(fā)射計算機輔助斷層掃描等）[15]。而對于股骨頭血流量的定量檢測方法選擇范圍較少，針對非創(chuàng)傷性準(zhǔn)確性高的方式仍在探究中。雖然放射性微球體技術(shù)在定量方面具有準(zhǔn)確性高的特點，但是該物質(zhì)對全身侵襲較大，既不能在體內(nèi)被吸收也不能排出體外，故僅能在動物實驗使用[16]。

筆者認(rèn)為，血流動力學(xué)與股骨頭壞死患者的預(yù)后存在非常密切的聯(lián)系，所以監(jiān)測血流動力學(xué)可以側(cè)面反映患者康復(fù)情況。本研究結(jié)果顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對患者血流動力學(xué)的影響大于采用髓芯減壓微創(chuàng)植骨術(shù)治療的患者，且術(shù)后疼痛及功能評價均低于采用髓芯減壓微創(chuàng)植骨術(shù)治療的患者，而采用髓芯減壓微創(chuàng)植骨術(shù)治療的患者術(shù)后生活質(zhì)量情況優(yōu)于采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者，并且采用髓芯減壓微創(chuàng)植骨術(shù)治療的患者術(shù)后并發(fā)癥少于采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者，顯示采用髓芯減壓微創(chuàng)植骨術(shù)預(yù)后效果優(yōu)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，且對血流動力學(xué)的影響小于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，并且具有較少的并發(fā)癥。所以筆者認(rèn)為髓芯減壓微創(chuàng)植骨術(shù)是治療股骨頭壞死合理且療效較理想的方法，可以在臨床上推廣應(yīng)用。