一家系家族性Fahr病的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

高長泰，周 晟，陳國華，趙經(jīng)善，粱玉霞，劉夢(mèng)云

（1.武威職業(yè)學(xué)院附屬中醫(yī)院影像科，甘肅 武威 733000；2.甘肅省中醫(yī)院放射影像科，甘肅 蘭州 730050；3.甘肅省疾病預(yù)防控制中心，甘肅 蘭州 730020）

家族性Fahr病又稱家族性腦血管亞鐵鈣沉著癥或家族性基底節(jié)鈣化[1]，多為常染色體顯性或隱性遺傳，也可性染色體遺傳。該病屬罕見病，發(fā)病率低于1/100萬[2]。該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，部分患者可無任何癥狀，多在檢查時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)[3]；其腦部影像學(xué)表現(xiàn)與甲狀旁腺功能減退癥幾乎完全一致，極易誤診。我們對(duì)一家系3代人家族性Fahr病臨床及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，以期提高對(duì)Fahr病的認(rèn)識(shí)水平，避免漏診和誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例1，女，73歲，高血壓病史20余年，血壓最高達(dá)160/110 mmHg，未規(guī)律口服降壓藥；頭痛、頭暈十余年，治療后可緩解；患者反應(yīng)較遲鈍，健忘，四肢肌力可，無明顯感覺及運(yùn)動(dòng)障礙；近3年來間斷出現(xiàn)肢體輕微抖動(dòng)，偶有行走時(shí)步態(tài)欠穩(wěn)，尚可獨(dú)立行走。CT掃描見雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、背側(cè)丘腦區(qū)鈣化，小腦齒狀核鈣化，CT診斷為“甲狀旁腺功能減退癥腦改變”,建議實(shí)驗(yàn)室檢查血鈣、血磷等以進(jìn)一步明確診斷?；颊哐}2.55 mmol/L，血磷1.38 mmol/L，均在正常范圍；甲狀腺功能正常。

病例2，男，44歲，為病例1兒子，職工，中等體格，體健，常有頭痛、頭暈癥狀，休息或服藥后可緩解；健忘，無明顯感覺及運(yùn)動(dòng)障礙，血壓、血脂、血糖均正常。實(shí)驗(yàn)室檢查血鈣、血磷、甲狀腺功能均正常。

病例3，男，17歲，高中就讀，學(xué)習(xí)中等，為病例 1孫、病例2子，無任何癥狀及體征，無感覺及運(yùn)動(dòng)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查無異常。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查

CT為GE 64排128層小寶石螺旋CT（optima CT660），掃描基線聽眥線，掃描管電壓120 kV，管電流280 mA，矩陣512×512，常規(guī)重建層厚5 mm，層距5 mm，薄層重建層厚1.25 mm，層距 1.25 mm，DFOV：25 cm。

1.2.2 MRI檢查

采用 Siemens avanto 1.5T超導(dǎo)型磁共振機(jī)，采用頭頸復(fù)合交感線圈，掃描序列為常規(guī)SE T1WI（TR：550 ms，TE：8.7 ms）、TSE T2WI（TR：5 000 ms，TE 91 ms）、壓脂 Flair（TR：9 000 ms，TE：92 ms，TI：2 500 ms）、DWI （TR：3 600 ms，TE：102 ms，b 值：1 000 s/mm2）、ADC 圖，以橫軸位為主，輔以矢狀及冠狀位掃描。

1.3 圖像分析及診斷

CT圖像傳送至AW4.5工作站進(jìn)行后處理及觀察分析，MRI圖像在SyngoB19工作站進(jìn)行后處理及觀察分析。所有圖像均由2位從事影像診斷工作20年的副主任醫(yī)師進(jìn)行分析、診斷。CT圖像根據(jù)需要進(jìn)行冠狀位、矢狀位等多平面重建（MPR）及薄層圖像觀察；MR對(duì)血管進(jìn)行分析、觀察時(shí)，除了觀察血管三維圖像，還必須對(duì)原始容積掃描薄層圖像進(jìn)行逐層仔細(xì)觀察分析，以減少三維圖像偽影對(duì)診斷的影響。

2 結(jié)果

2.1 病例1結(jié)果

CT示雙側(cè)小腦齒狀核較對(duì)稱分布之小點(diǎn)片狀鈣化密度影（圖1a）；尾狀核頭部、豆?fàn)詈藚^(qū)對(duì)稱分布之片狀鈣化密度影，呈正“八”字形，CT值達(dá)643 HU，與顱板密度相仿；右側(cè)尾狀核與豆?fàn)詈酥g的內(nèi)囊前肢似亦鈣化，左側(cè)尾狀核頭與豆?fàn)詈酥g的內(nèi)囊前肢未見鈣化；雙側(cè)背側(cè)丘腦對(duì)稱分布之片狀鈣化密度灶（圖1b）。雙側(cè)尾狀核、豆?fàn)詈藚^(qū)鈣化灶呈“小鳥對(duì)吻狀”表現(xiàn) （圖1b）。側(cè)腦室體旁之尾狀核體部亦鈣化（圖 1c）。

綜合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查，排外甲狀旁腺功能減退癥，診斷為家族性腦血管亞鐵鈣沉著癥（家族性Fahr病）。給予高蛋白、低脂飲食，給予降壓、活血、神經(jīng)營養(yǎng)等治療。住院治療1周，患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。建議其家族成員（子、孫等）到醫(yī)院進(jìn)行排查。

2.2 病例2結(jié)果

CT：雙側(cè)小腦齒狀核、尾狀核、豆?fàn)詈藚^(qū)對(duì)稱分布之片狀鈣化密度影，CT值達(dá)732 HU；5 mm層厚圖像示雙側(cè)尾狀核與豆?fàn)詈酥g的內(nèi)囊前肢似鈣化，1.25 mm薄層圖像示內(nèi)囊前肢并未鈣化（圖2a、2b），5 mm層厚圖像所見內(nèi)囊前肢鈣化實(shí)際為容積效應(yīng)所致（圖2b）。雙側(cè)尾狀核、豆?fàn)詈藚^(qū)鈣化灶亦呈“小鳥對(duì)吻狀”表現(xiàn)（圖2b），與病例1表現(xiàn)類似；雙側(cè)背側(cè)丘腦見對(duì)稱分布之片狀鈣化密度灶；雙側(cè)尾狀核頭-體部均鈣化 （圖2c）；雙側(cè)額、頂、枕葉皮髓質(zhì)交界區(qū)鈣化灶（圖 2c）。

MRI：雙側(cè)小腦齒狀核較對(duì)稱分布之長T1、短T2信號(hào)影；雙側(cè)尾狀核、豆?fàn)詈藢?duì)稱分布之鈣化呈片狀長T1（圖2d）、短T2信號(hào)影，內(nèi)囊前肢形態(tài)、信號(hào)大致如常，未見鈣化；背側(cè)丘腦鈣化表現(xiàn)為短T1（圖2d）、等T2信號(hào)。皮髓質(zhì)交界區(qū)鈣化MR顯示不如CT直觀，呈稍長T1、稍短T2信號(hào)。DWI（圖2f）示雙側(cè)尾狀核、豆?fàn)詈?、背?cè)丘腦鈣化鈣化呈低信號(hào)影。側(cè)腦室體旁、半卵圓區(qū)重度腦白質(zhì)脫髓鞘改變 （圖2e）。TOF法MRA及其原始薄層圖像示顱內(nèi)動(dòng)脈血管如常。

2.3 病例3結(jié)果

CT：雙側(cè)小腦齒狀核較對(duì)稱分布之片狀鈣化密度影；右側(cè)豆?fàn)詈?、左?cè)尾狀核、豆?fàn)詈藚^(qū)片狀鈣化密度影，CT值達(dá)527 HU；雙側(cè)背側(cè)丘腦未見鈣化密度灶（圖3a）；右額葉白質(zhì)區(qū)小片狀鈣化密度影。

圖1 女，73歲，家族性Fahr病。CT圖像。圖1a：雙側(cè)小腦齒狀核較對(duì)稱分布之小點(diǎn)片狀鈣化密度影。圖1b：尾狀核、豆?fàn)詈藚^(qū)對(duì)稱分布之片狀鈣化密度影；右側(cè)尾狀核與豆?fàn)詈酥g的內(nèi)囊前肢似亦鈣化，左側(cè)尾狀核頭與豆?fàn)詈酥g的內(nèi)囊前肢未見鈣化。雙側(cè)尾狀核、豆?fàn)詈藚^(qū)鈣化灶呈“小鳥對(duì)吻狀”。圖1c：尾狀核頭-體部均鈣化（側(cè)腦室體旁）。Figure1. Female,73 yearsold,familial Fahr’s disease.Figure 1a～1c:CT images of the patient.Figure 1a:Small patchy calcification densities in bilateral cerebellar dentate nuclei with symmetric distribution.Figure 1b:Patchy calcification with symmetrical distribution of caudate and lenticular nuclei.The anteriorlimb of internal capsule between the right caudate nucleus and the lenticular nucleus appears to be calcified,while the anterior limb of the internal capsule between the left caudate nucleus and lenticular nucleus does not show calcification.The calcification foci in bilateral caudate and lenticular nuclei display “bird to kiss”.Figure 1c:Head-body calcification of caudate nucleus(near the lateral ventricle body).

圖2 男，44歲，家族性Fahr病。圖2a～2c為CT圖像，圖2d～2f為MR圖像。圖2a：5 mm層厚、層距CT圖像示尾狀核、豆?fàn)詈藚^(qū)對(duì)稱分布之片狀鈣化密度影。雙側(cè)背側(cè)丘腦呈對(duì)稱分布之片狀鈣化密度灶。雙側(cè)尾狀核、豆?fàn)詈藚^(qū)鈣化灶呈“小鳥對(duì)吻狀”，具有一定特征性。圖2b：1.25 mm薄層圖像示尾狀核頭與豆?fàn)詈酥g之內(nèi)囊前肢并未鈣化，圖2a所示內(nèi)囊前肢鈣化為容積效應(yīng)所致。圖2c：雙側(cè)尾狀核頭-體部均鈣化（側(cè)腦室體旁）。額葉、枕葉皮髓質(zhì)交界區(qū)鈣化灶。圖2d：雙側(cè)尾狀核、豆?fàn)詈藢?duì)稱分布之鈣化呈片狀長T1信號(hào)影。內(nèi)囊前肢形態(tài)大致如常，未見鈣化；背側(cè)丘腦鈣化表現(xiàn)為短T1信號(hào)。圖2f：皮髓質(zhì)交界區(qū)鈣化MR顯示不如CT直觀。DWI示雙側(cè)尾狀核、豆?fàn)詈?、背?cè)丘腦鈣化呈低信號(hào)影。圖2e：示重度腦白質(zhì)脫髓鞘改變。Figure 2. Male,44 years old,familial Fahr’s disease.Figure 2a～2c:CT images of the patient.Figure 2a:The CT images with 5 mm slice thickness and slice distance indicate the symmetrical distribution of patchy calcification density in the caudate and lenticular nuclei.The bilateral dorsal thalamus present symmetrical distribution of flaky calcification density lesions.The calcification foci in bilateral caudate and lenticular nuclei display “bird to kiss” and have certain characteristics.Figure 2b:1.25 mm thin layer image shows that the anterior limb of the internal capsule between the caudate nucleus head and the lenticular nucleus does not calcify.Figure 2c:Head-body calcification in both caudate nuclei(near the lateral ventricle body).Calcification in the junction of frontal and occipital cortex and medulla.Figure 2d～2f:MR images of the same patient.Long T1 signals(Figure 2d)of calcification in bilateral caudate and lenticular nuclei are symmetrically distributed,and no calcification is found in the anterior limb of the internal capsule.The dorsal thalamic calcification shows short T1signal (Figure 2d).MR imaging of corticomedullary junction calcification is not as intuitive as CT.DWI(Figure 2f)shows low signal of calcification in bilateral caudate nucleus,lenticular nucleus and dorsal thalamic.Figure 2e shows severe demyelination of brain white matter.

MRI：雙側(cè)小腦齒狀核鈣化于T1WI呈稍高信號(hào)（圖3b）。右側(cè)豆?fàn)詈恕⒆髠?cè)尾狀核、豆?fàn)詈藚^(qū)鈣化于T1WI呈稍高信號(hào)（圖3c），于T2WI呈大體等信號(hào),于T2-Flair呈稍高信號(hào)。DWI示右側(cè)豆?fàn)詈?、左?cè)尾狀核、豆?fàn)詈蒜}化灶呈低信號(hào)影。

圖3 男，17歲，家族性Fahr病。圖3a：CT圖像。右側(cè)豆?fàn)詈?、左?cè)尾狀核、豆?fàn)詈藚^(qū)片狀鈣化密度影，CT值達(dá)527 HU；雙側(cè)背側(cè)丘腦未見鈣化密度灶。圖3b，3c：同一患者M(jìn)R圖像。雙側(cè)小腦齒狀核鈣化于T1WI呈稍高信號(hào)（圖3b）。右側(cè)豆?fàn)詈恕⒆髠?cè)尾狀核、豆?fàn)詈藚^(qū)鈣化于T1WI呈稍高信號(hào)（圖 3c）。Figure 3.Male,17 years old,familial Fahr’s disease.Figure 3a:The CT image of the patient.The CT value of the calcification density shadow in bilateral lenticular nucleus and left caudate nucleus is 527 HU,and no calcification density foci are found in bilateral dorsal thalamus.Figure 3b,3c:the same patient's MR images.Bilateral cerebellar dentate nuclei calcification on T1WI present slightly higher signal(Figure 3b).Calcification in the right lenticular nucleus,left caudate nucleus and lenticular nucleus show slightly higher signal(Figure 3c)on T1WI.

3 討論

3.1 Fahr病概述及診斷標(biāo)準(zhǔn)

Fahr病可發(fā)生于任何年齡階段，發(fā)病率無明顯性別差異，分散發(fā)性和家族性，病因尚不明確，散發(fā)性報(bào)道較家族性報(bào)道相對(duì)多見，部分原因可能為早期大部分病例無明顯臨床表現(xiàn)及未能進(jìn)行以CT掃描為主的家族成員篩查所致。病理學(xué)改變主要是發(fā)生在雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、丘腦、小腦的齒狀核及皮層下中樞 （半卵圓中心區(qū)皮層下）基本對(duì)稱性的鈣質(zhì)沉著[4]。病變區(qū)終末小動(dòng)脈和小靜脈周圍鈣鹽沉著，部分血管壁發(fā)生玻璃樣變性，部分血管出現(xiàn)纖維素樣壞死，此外還包括黏多糖類物質(zhì)及鐵、鋁、鉀、磷等鹽類沉著。鈣鹽沉著可由血管周圍擴(kuò)展到鄰近的腦實(shí)質(zhì)；鈣化部位神經(jīng)元喪失，神經(jīng)膠質(zhì)增生，部分有脫髓鞘改變。鈣化發(fā)生部位依次為蒼白球、尾狀核、殼核、丘腦、額頂葉皮髓質(zhì)交界區(qū)、小腦齒狀核、小腦皮層、腦干中央部核團(tuán)等。本文病例3為17歲少年，為此家系中第三代，因其祖母、其父被發(fā)現(xiàn)Fahr而被篩查出，雙側(cè)蒼白球區(qū)鈣化均出現(xiàn)，且鈣化密度高，右側(cè)尾狀核尚未見鈣化，左側(cè)尾狀核已鈣化，且密度高；雙側(cè)小腦齒狀核已出現(xiàn)鈣化，但密度低，CT值78 HU，推測(cè)為鈣化出現(xiàn)時(shí)間較晚，其表現(xiàn)符合上述鈣化發(fā)生次序規(guī)律。

Fahr病家族遺傳型與散發(fā)型臨床表現(xiàn)有一定差異。癡呆、智力障礙、記憶力下降、精神癥狀、語言障礙、發(fā)作性意識(shí)障礙在家族遺傳型 Fahr病中較散發(fā)型多見；運(yùn)動(dòng)功能障礙、眩暈則多見于散發(fā)型；頭昏頭痛、癲癇發(fā)作在二者的發(fā)病率中無明顯差異。家族遺傳型無癥狀者占28%；散發(fā)型無癥狀者占42%[3]。本文病例1、病例2為母子，主要癥狀為健忘、反應(yīng)遲鈍，符合上述規(guī)律。

目前臨床上廣泛使用的臨床標(biāo)準(zhǔn)為1971年由Moskowitz等制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①CT或X線上有對(duì)稱性雙側(cè)基底節(jié)鈣化；②無甲狀旁腺功能減退癥的臨床表現(xiàn)；③血清鈣、磷在正常范圍；④腎小管對(duì)甲狀腺素反應(yīng)功能正常；⑤無感染、中毒和其他病等原因；⑥可有家族史，也可無家族史[5]。有家族史或遺傳學(xué)依據(jù)的可稱為家族性Fahr病。本文一家系3例病例符合家族性Fahr病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 Fahr病影像學(xué)特征

CT對(duì)Fahr病具有極高的診斷價(jià)值，CT對(duì)鈣化的顯示極為敏感、準(zhǔn)確，可作為Fahr病的首選檢查方法[6]。雙側(cè)尾狀核、豆?fàn)詈藚^(qū)鈣化呈順“八”字形，有時(shí)可形成典型的“小鳥對(duì)吻狀”表現(xiàn)，具有一定特征性。層厚較厚時(shí)雙側(cè)尾狀核與豆?fàn)詈酥g的內(nèi)囊前肢似鈣化，薄層圖像可清晰顯示尾狀核頭與豆?fàn)詈酥g之內(nèi)囊前肢并未鈣化，此點(diǎn)亦可被磁共振掃描所證實(shí)。雙側(cè)背側(cè)丘腦鈣化一般晚于豆?fàn)詈?、尾狀核鈣化，早期病例背側(cè)丘腦鈣化可不出現(xiàn)；雙側(cè)額葉、頂、枕葉鈣化多出現(xiàn)在皮髓質(zhì)交界區(qū)，少數(shù)在半卵圓中心白質(zhì)區(qū)。

MRI檢查具有多參數(shù)、多序列的特點(diǎn)，可以提供更為豐富的信息，但對(duì)鈣化的顯示不如CT直觀。較致密的鈣化一般表現(xiàn)為長T1、短T2信號(hào)，表現(xiàn)為雙側(cè)豆?fàn)詈恕⑽矤詈祟^體部、小腦齒狀核區(qū)、額頂葉皮髓質(zhì)交界區(qū)對(duì)稱分布之片狀低信號(hào)影。部分鈣化信號(hào)多變，可表現(xiàn)為短T1、等T2信號(hào)（如病例2、病例3所示），多見于早期及不甚致密的鈣化，與鈣鹽在含水狀態(tài)下水分子粘附在鈣鹽結(jié)晶表面，氫質(zhì)子的進(jìn)動(dòng)頻率可能接近于Larmor頻率有關(guān)。DWI序列鈣化多呈低信號(hào)表現(xiàn)。MR對(duì)腦白質(zhì)脫髓鞘改變較CT敏感，顯示效果好。

3.3 鑒別診斷

①本病與甲狀旁腺功能減退（HP）與在影像學(xué)上很難進(jìn)行區(qū)分，HP患者的血清甲狀旁腺素（PTH）水平降低，血鈣降低、血磷升高，而 Fahr病患者PTH、血鈣及血磷水平均正常。②假性甲狀旁腺功能減退有明確病史和血清鈣、磷及甲狀旁腺素的異常改變。③結(jié)節(jié)性硬化的鈣化常見于側(cè)腦室旁，呈結(jié)節(jié)樣鈣化，以室管膜下常見，臨床上癡呆癥狀明顯，多有面部皮脂腺瘤。④感染性疾病：如結(jié)核、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、弓形蟲病、囊蟲病等可引起基底節(jié)鈣化，甚至遍布全腦形成大片狀鈣化灶，但其鈣質(zhì)沉積的部位及形態(tài)分布與Fahr病明顯不同，結(jié)合臨床、病史及實(shí)驗(yàn)室檢查不難鑒別。⑤線粒體腦病：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)鈣化出現(xiàn)率約30%～70%，患者血、腦脊液乳酸升高，磁共振波譜成像（MRS）腦組織及腦脊液中可以檢測(cè)到乳酸峰可以資鑒別。