高頻寬景超聲對(duì)足底筋膜炎的診斷價(jià)值

賴瑞青，陳 忠，賴苑芳，蘇誠歡

（廣東省江門市新會(huì)區(qū)中醫(yī)院超聲科，廣東 江門 529100）

足底筋膜炎是引起慢性足跟痛的常見原因，其主要癥狀為晨起足跟落地時(shí)或久坐起身時(shí)靠近足跟或足底中央疼痛感[1]，頑固性足底筋膜炎可對(duì)患者日常生活工作造成嚴(yán)重困擾。 臨床上對(duì)物理康復(fù)等保守治療后疼痛依然反復(fù)發(fā)作頑固性足底筋膜炎患者行微創(chuàng)手術(shù)治療。 運(yùn)用寬景超聲成像技術(shù)檢查足底， 不但可以對(duì)足底筋膜炎作出診斷和鑒別診斷，還可以明確足底筋膜炎累及范圍與周圍足底血管、 神經(jīng)的距離，為微創(chuàng)手術(shù)治療足底筋膜炎提供科學(xué)數(shù)據(jù)。 我們通過對(duì)臨床診斷并經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)治療證實(shí)的27 例足底筋膜炎進(jìn)行回顧分析，總結(jié)高頻寬景超聲成像技術(shù)對(duì)診斷足底筋膜炎的價(jià)值，通過推廣肌肉骨骼超聲對(duì)足底筋膜的檢查，早期明確足底筋膜炎的診斷、及時(shí)做干預(yù)治療，提高慢性足底筋膜炎患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2015 年 10 月—2018 年7 月因足跟痛來我院就診的病例中選取經(jīng)過保守治療后疼痛依然反復(fù)發(fā)作準(zhǔn)備作微創(chuàng)手術(shù)的27 例足底筋膜炎病例， 在手術(shù)前做疼痛足與健足高頻寬景超聲檢查雙側(cè)足底筋膜。 27 例全部為單足發(fā)?。?男17例、女 10 例，年齡 23～68 歲，所有患者都經(jīng)過 X 線攝片排除跟骨應(yīng)力性骨折等病變。

1.2 研究方法

日本阿洛卡公司的阿法10 彩超儀檢查全部病例的雙側(cè)足底筋膜，高頻線陣探頭，超寬頻探頭頻率為5～13 MHz。 被檢查者采取俯臥位，足部放松懸于床尾，由一位有多年肌骨超聲診斷工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生采用直接接觸法檢查，首先檢查健足的足底，高頻探頭置于足底跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣，沿足底筋膜縱軸做縱向掃查，打開能量多普勒先觀察足底筋膜內(nèi)部血流再顯示足底內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈，測量足底內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈距足底筋膜距離；接著進(jìn)入寬景超聲模式，探頭沿著足跟部位自上而下呈直線運(yùn)動(dòng)，確保探頭始終與皮膚密切接觸，并保持探頭平面的穩(wěn)定，平行縱向緩慢連續(xù)掃查足底并實(shí)時(shí)采集圖像，掃查完畢，終止動(dòng)態(tài)范圍，此時(shí)，連續(xù)采集的動(dòng)態(tài)信息會(huì)自動(dòng)生成1 幅包含整個(gè)掃描區(qū)域的寬景圖像。 選擇足底筋膜最厚處連續(xù)2 次測量，取平均值；觀察完健足后用相同方法檢查疼痛足。 為驗(yàn)證檢查的重復(fù)性，分別于入院第一天、微創(chuàng)手術(shù)治療前按照上述步驟第2 次檢查足底筋膜，檢查結(jié)束后用非水溶性標(biāo)記筆在足底筋膜最厚處做皮膚表面標(biāo)記。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）[2]作為重測信度指標(biāo)，分別對(duì)27例健足、疼痛足2 次超聲測量的足底筋膜厚度結(jié)果進(jìn)行重復(fù)性測量信度驗(yàn)證。 ICC 等級(jí)劃分為：ICC＜0.55 說明兩次超聲測量的足底筋膜厚度重復(fù)性差；ICC 0.55～＜0.75 說明 2 次超聲測量的足底筋膜厚度重復(fù)性為中等；ICC 0.75～＜0.90 說明2 次超聲測量的足底筋膜厚度重復(fù)性良好；ICC≥0.90 說明2次超聲測量的足底筋膜厚度重復(fù)性優(yōu)秀。 應(yīng)用配對(duì)t 檢驗(yàn)對(duì)比患側(cè)與健側(cè)足底筋膜厚度，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

入院第一天和微創(chuàng)手術(shù)治療前2 次超聲檢查重測信度指標(biāo)：疼痛足兩次超聲檢查結(jié)果的ICC 值為0.85，健足兩次超聲檢查結(jié)果的ICC 值為0.91，雙側(cè)超聲檢查結(jié)果的ICC 值對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；疼痛側(cè)足底筋膜厚度為 4.5～6.9 mm，平均（5.7±0.9） mm，健側(cè)足底筋膜厚度為 2.5～3.5 mm，平均（2.7±0.8） mm， 疼痛足第 1 次、 第 2 次足底筋膜厚度的測量以及2 次測量平均值均明顯大于健側(cè)， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表 1）。

表1 2 次超聲檢查重測信度指標(biāo)驗(yàn)證結(jié)果

27 例足底筋膜炎患者特點(diǎn)：男17 例，女10 例；病變分布于左足 15 例，右足12 例；病變位于跟骨附著處 20 例，非跟骨附著處7 例；內(nèi)部無血供25 例，有血供2 例；無鈣化灶24例，有鈣化灶3 例；足底筋膜旁邊無積液25 例，有積液2 例。足底筋膜炎患者性別分布和左右側(cè)疼痛足分布均無明顯差別。 正常足底筋膜超聲表現(xiàn)呈厚度一致、均質(zhì)、薄層帶狀纖維樣中高回聲（圖1）。足底筋膜炎時(shí)，跟骨附著處足底筋膜明顯增厚（圖2），在增厚的足底筋膜中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)狀的強(qiáng)回聲，其周圍為低回聲區(qū)， 足底筋膜內(nèi)及周圍組織有水腫或炎性滲出。其中有7 例運(yùn)用寬景超聲掃查發(fā)現(xiàn)足弓處的足底筋膜較跟骨附著處增厚，增厚的足底筋膜周圍有低回聲區(qū)（圖3）。 3 條足底筋膜內(nèi)部發(fā)現(xiàn)有鈣化灶的病例在急性炎癥發(fā)作期做過局部藥物注射治療。 疼痛急性發(fā)作的足底筋膜炎2 例，觀察到足底筋膜旁有極少量積液和足底筋膜內(nèi)部有點(diǎn)狀血流。

圖1 正常足底筋膜。 圖2 足底筋膜跟骨附著處增厚，中遠(yuǎn)段回聲正常。 圖3 增厚足底筋膜見稀少血流。Figure 1. Normal plantar fascia. Figure 2. The calcaneus attachment of the plantar fascia were thickened,with normal echoes from middle to distal segment. Figure 3. Thickening plantar fascia with limited blood flow.

圖4 足弓處增厚的足底筋膜（長箭頭），足底筋膜旁邊的少量積液（星號(hào)）。 圖5 足弓處的足底筋膜（箭頭）與足底動(dòng)脈（星號(hào)）的距離。Figure 4. Thicking of the plantar fascia(long arrow) at the arch of the foot(asterisk). A little of effusion near the plantar fascia. Figure 5. Distance from plantar fascia at arch of foot(arrow) to plantar artery(asterisk).

3 討論

引起足跟痛的原因很多， 足底筋膜炎是最常見的原因。運(yùn)用實(shí)時(shí)超聲寬景成像技術(shù)檢查足底是一種簡單易行、價(jià)格低廉、無創(chuàng)的檢查方法，容易操作、可重復(fù)性強(qiáng)，可以對(duì)足底筋膜炎作出明確的診斷以及鑒別診斷。 寬景超聲成像技術(shù)可以實(shí)時(shí)連續(xù)切面掃查器官和病灶部位，增加單一切面的顯示范圍，更加容易理解解剖位置。 本文能夠觀察到足底筋膜內(nèi)部的血流例數(shù)較少，與收集的大部分是經(jīng)過保守治療后疼痛反復(fù)發(fā)作處于慢性期的足底筋膜炎病例有關(guān)，急性炎癥期的足底筋膜內(nèi)部才可發(fā)現(xiàn)點(diǎn)狀血流。 高頻超聲可以清晰顯示足底肌肉、肌腱、血管、神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)[3]，本組病例用能量多普勒血流的觀察重點(diǎn)是測量足底內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈與足底筋膜的距離，為微創(chuàng)手術(shù)治療足底筋膜炎做體表定位和提供具體的科學(xué)數(shù)據(jù)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

ICC 代表測量一致性， 是最常用于評(píng)估重復(fù)性的指標(biāo)之一，其測值等于個(gè)體的變異度除以總的變異度。 在肌肉骨骼超聲檢查中， 重測信度已經(jīng)成為反映物理治療療效的重要指標(biāo)之一[4]。 本組病例提示疼痛足2 次超聲測量的ICC 值為0.85（重復(fù)性良好），健足2 次超聲測量的ICC 值為0.91（重復(fù)性優(yōu)秀）， 說明運(yùn)用高頻寬景超聲選擇足底筋膜最厚處的測量參數(shù)比較準(zhǔn)確可靠，能夠?yàn)樽愕捉钅ぱ椎呐R床診斷和康復(fù)治療的療效評(píng)估提供科學(xué)數(shù)據(jù)。

足底筋膜是維持足縱弓的重要靜態(tài)結(jié)構(gòu)，作用于縱弓上的力絕大部分由足底筋膜承受。 當(dāng)足底筋膜長期反復(fù)承受超過其生理限度的作用力時(shí)候?qū)?dǎo)致足底筋膜發(fā)炎水腫，足底筋膜炎時(shí)，跟骨附著處足底筋膜較對(duì)側(cè)明顯增厚。 足底筋膜炎與其他幾種常見引起足跟痛的鑒別診斷：①足底木刺等異物引起的軟組織炎癥， 足底皮下組織內(nèi)可見低回聲的包塊，包塊中央可見長條狀或小塊狀較強(qiáng)回聲，而跟骨附著處和足弓處雙側(cè)足底筋膜厚度、回聲無明顯差別；②強(qiáng)直性脊柱關(guān)節(jié)炎引起足跟痛與足底筋膜炎的鑒別診斷，超聲檢查雙側(cè)足底筋膜跟骨附著部的厚度、回聲正常；強(qiáng)直性脊柱關(guān)節(jié)炎以跟腱止點(diǎn)處多見豐富血流，足底筋膜止點(diǎn)處偶爾可見點(diǎn)狀血流，發(fā)生部位不同再配合血清人類白細(xì)胞抗原（HLA-B27）的檢查可以做這兩種疾病的鑒別診斷； ③足底筋膜纖維瘤病，纖維瘤病灶位置累及到足底筋膜更加表淺的部位，而且可能延伸到表面邊界處，可多發(fā)，無疼痛[5]；足底筋膜炎有疼痛，累及中央部，為均勻增厚低回聲。 ④足底筋膜損傷，一般有足底按摩后出現(xiàn)疼痛，高頻寬景超聲表現(xiàn)為足底中部筋膜的片狀增厚及回聲減低，無血流信號(hào)[6]。

寬景超聲成像技術(shù)通過對(duì)超聲圖像連續(xù)采集、計(jì)算機(jī)自動(dòng)運(yùn)算處理，可以使重復(fù)圖像自動(dòng)形成一幅完整的超聲解剖結(jié)構(gòu)圖，其圖像的完整性、連續(xù)性優(yōu)于一般超聲[7]。 寬景超聲能實(shí)時(shí)完整檢查足底組織， 全程視野顯示足底組織結(jié)構(gòu)情況，寬景超聲成像技術(shù)操作要點(diǎn)：檢查時(shí)要先預(yù)掃描，走行軌跡平直， 探頭的方向應(yīng)沿著足底筋膜解剖長軸方向移動(dòng)，在移動(dòng)探頭的過程中，要保持勻速，并保持適當(dāng)?shù)膲毫Γ滞笪鸲秳?dòng)，中途勿停頓。

綜上所述，超聲可顯示足底筋膜炎癥的發(fā)生部位、鈣化灶等情況，對(duì)于沒有磁共振設(shè)備的基層醫(yī)院，寬景超聲技術(shù)可以對(duì)足底筋膜炎作出明確的診斷和鑒別診斷，同時(shí)可以有效評(píng)估、動(dòng)態(tài)監(jiān)測治療效果，具有經(jīng)濟(jì)、便捷、適于隨訪的優(yōu)點(diǎn)，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。