糖尿病足骨髓炎治療新進(jìn)展

靳廣

摘要目前糖尿病足骨髓炎（DFO）的治療最具有爭議的是，以手術(shù)治療還是以抗生素治療作為首選方法。在前足小潰瘍并且沒有骨質(zhì)暴露的病例中，抗生素應(yīng)作為首選?？股刂委煹闹饕秉c是感染復(fù)發(fā)的風(fēng)險高，同時長期的抗生素治療容易引起不良反應(yīng)及促進(jìn)耐藥菌的產(chǎn)生。

關(guān)鍵詞 糖尿病足骨髓炎;截肢;抗生素

糖尿病足骨髓炎（DFO）的治療在糖尿病足領(lǐng)域仍舊是一個熱門話題，這些年來最具有爭議的話題是以手術(shù)治療還是以抗生素治療作為首選治療方法。目前治療骨髓炎的方法還沒有一個完整標(biāo)準(zhǔn)，只能具體問題具體處理。因此廣泛推薦特殊條件下的手術(shù)治療方法或藥物治療聯(lián)合保守手術(shù)治療。不伴有截肢的保守手術(shù)治療指的是不伴有截肢、僅僅祛除感染的骨組織和無存活能力的軟組織的手術(shù)。Tan等研究顯示"，一個合適的截肢手術(shù)作為一種積極的治療方法減少了腳踝以上重大截肢的風(fēng)險，同時減少了患者住院時間和相關(guān)費用。作者報.道，和藥物治療3d組相比，前者減少了重大截肢的風(fēng)險。

雖然在有些情況下，一個積極的手術(shù)方法是必須的，但是回顧性研究已經(jīng)顯示保守手術(shù)治療聯(lián)合長期的抗生素治療可以有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少大的截肢風(fēng)險和潰瘍的復(fù)發(fā)率凹。HaVan已經(jīng)比較傳統(tǒng)手術(shù)治療組[僅切除感染骨的一部分，如趾骨和（或）趾骨頭]聯(lián)合抗生素和單獨抗生素治療組的療效”。結(jié)果顯示，和單獨抗生素治療組相比，傳統(tǒng)手術(shù)聯(lián)合抗生素治療組在潰瘍治愈方面更有效，并且愈合所需時間更短。同時，傳統(tǒng)手術(shù)治療組抗生素使用時間比單獨抗生素治療組明顯減少。

無論是小手術(shù)還是大手術(shù)，抗生素均被廣泛使用，然而，一些研究報道，許多DFO病例僅僅用抗生素治療就可以愈合，而并不需要手術(shù)干預(yù)。在慢性骨髓炎病例中，一些醫(yī)生已經(jīng)減少外科手術(shù)治療4。最近一項前瞻性隨機臨床研究比較了傳統(tǒng)手術(shù)治療組（切除了部分骨，但沒有任何部分的截肢）和單獨抗生素治療組的療效。傳統(tǒng)手術(shù)治療組患者手術(shù)后，給予經(jīng)驗性抗生素治療;單獨抗生素治療組患者根據(jù)感染骨組織旁深層軟組織細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，給予90d目標(biāo)性抗生素治療。所有患者創(chuàng)面愈合后隨訪12個月。兩組創(chuàng)面愈合率相近（86.3%VS75%），愈合時間相近，僅有16.6%單獨抗生素治療組患者需要進(jìn)一步手術(shù)治療，無需截肢的患者。

關(guān)于最佳抗生素治療的持續(xù)時間目前還沒有確定，美國感染病協(xié)會認(rèn)為當(dāng)感染骨組織沒有被手術(shù)完全切除時，4～6周抗生素治療就足夠了。在單獨抗生素治療組的病例當(dāng)中，抗生素治療至少需要3個月間。最近，國際糖尿病足工作組建議假如感染的骨組織沒有被手術(shù)切除，建議給予6周抗生素治療。假如感染骨組織已被切除，抗生素治療應(yīng)≤1周”。糖尿病足骨髓炎治療的目標(biāo)是減少抗生素治療的持續(xù)時間，因為長期使用抗生素不僅會增加細(xì)菌耐藥的風(fēng)險，還會增加藥物的不良反應(yīng)及費用。一項前瞻性隨機研究比較了兩組不伴有缺血性病變的前足糖尿病足骨髓炎患者，分別給予6周及12周抗生素治療，66%的糖尿病足骨髓炎患者痊愈，兩組沒有顯著性差異。此外，12周抗生素治療組不良反應(yīng)多于6周抗生素治療組。

目前，一個重要方面是如何確定一個鑒定骨髓炎愈合的長期觀察方法。國際糖尿病足工作組建議血清標(biāo)志物的下降，特別是血沉下降聯(lián)合軟組織感染的愈合可作為骨髓炎愈合的觀察方法，還有就是放射影像學(xué)評估提示治愈征象，也可以被用于停用抗生素治療指征。盡管給予了長期的抗生素治療，慢性骨髓炎仍然具有很高的復(fù)發(fā)率，感染的復(fù)發(fā)率大約為30%，復(fù)發(fā)可能和感染骨組織切除不徹底及耐藥微生物持續(xù)存在有關(guān)圈。首次治愈的DFO在1年內(nèi)再次出現(xiàn)，考慮為DFO的復(fù)發(fā)。除此之外，足部潰瘍復(fù)發(fā)可以促進(jìn)骨髓炎的再次發(fā)生，所以適當(dāng)?shù)念A(yù)防是必須的。

對于DFO患者應(yīng)該根據(jù)嚴(yán)重程度以及特點來采取適當(dāng)?shù)闹委煼椒āＪ中g(shù)治療和保守治療各有利弊。一些其他因素也可以影響愈合。手術(shù)治療的優(yōu)點是可以徹底切除感染的骨組織，同時可以減少抗生素治療的時間。但是另一方面，手術(shù)治療可以導(dǎo)致軟組織缺失的擴大，并且手術(shù)治療僅在血液灌注充分的患者中進(jìn)行。除此之外，手術(shù)治療還可以導(dǎo)致足部平衡的減弱。事實上，部分截肢（例如切除一部分或一個趾骨頭）在預(yù)先存在周圍神經(jīng)病變的基礎(chǔ)上可以增加足的生物力學(xué)損傷，進(jìn)一步促進(jìn)潰瘍復(fù)發(fā)或不同區(qū)域新的潰瘍形成。Armstrong等研究顯示四，前足的截肢（切除部分或全部腳趾）減少了關(guān)節(jié)的靈活性，增加了足底的壓力。和沒有截肢的患者相比，前足截肢的患者足底壓力可以增加10倍。除此之外，峰值壓力的增加、關(guān)節(jié)靈活性的受限和截肢再發(fā)的風(fēng)險密切相關(guān)。Molines-Barroso等分析了119例因為骨髓炎切除了趾骨頭的糖尿病患者潰瘍再發(fā)風(fēng)險因素！，切除第一及第三趾骨頭患者的潰瘍復(fù)發(fā)率比較高（分別為69%和52%），接下來是切除第二、第四及第五趾骨頭病人（分別為44%、25%和19%）。切除1個趾骨頭，潰瘍的復(fù)發(fā)風(fēng)險大約為50%。在第一趾骨頭切除的患者中，潰瘍轉(zhuǎn)移的風(fēng)險明顯增高，藥物治療的最大的優(yōu)點是可以保持腳的正常解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)。

美國感染病協(xié)會指南指出以下4種臨床情況下應(yīng)該考慮抗生素治療：①完全切除感染骨組織后可能導(dǎo)致骨的功能喪失。②足部血運特別差，并且沒有血運重建的機會。③感染限于前足并伴有極少軟組織損傷。④患者一般狀況差，手術(shù)風(fēng)險大。除此之外，在前足小潰瘍并且沒有骨質(zhì)暴露的病例中，抗生素也應(yīng)作為首選?？股刂委煹闹饕秉c是感染復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加，同時長期的抗生素治療容易引起不良反應(yīng)及促進(jìn)耐藥菌的產(chǎn)生。

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