利普刀在宮頸病變診斷與治療中的應用研究

余倩如，肖 樺，梁任隆，李 倩，田德清

（成都中醫(yī)藥大學，成都 610075）

0 引言

宮頸病變是婦科多發(fā)病，主要包括宮頸炎、宮頸肥大、宮頸囊腫以及宮頸糜爛。何其鳳[1]的研究指出，約50%的女性患有不同程度的宮頸病變，若不及時發(fā)現(xiàn)、治療，隨著病情的拖延、反復及加重，可能進展為宮頸癌，將嚴重影響女性的生理健康和生活質(zhì)量。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早獲得病理標本是有效治療宮頸病變及改善其預后的關(guān)鍵。而利普（LEEP）刀技術(shù)在宮頸病變的診斷、治療方面都具有一定的優(yōu)勢，其不僅可為宮頸癌的早期診斷提供重要的組織學依據(jù)，還可以結(jié)合內(nèi)鏡進行LEEP刀宮頸環(huán)狀切除術(shù)，為眾多慢性宮頸炎患者帶來了福音。本文對LEEP刀在宮頸病變的診斷與治療方面的應用綜述如下。

1 LEEP刀在宮頸病變診斷方面的應用研究

1.1 研究背景

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤，死亡率居癌癥死亡分類第四位[2]。其治療方式主要為手術(shù)切除伴放化療，包括容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放射治療（volumetric modulated arc therapy，VMAT）和化療，但其毒副作用嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。Siegel等[3]報道指出，2018年美國預計有13 240例女性確診為宮頸癌，其中約4 170例患者死亡，發(fā)病率趨向年輕化。隨著宮頸篩查技術(shù)的推廣與使用以及人類乳頭瘤病毒疫苗的普及，宮頸癌的發(fā)病率與死亡率明顯減低[4]。但由于宮頸癌早期癥狀不明顯，多數(shù)伴有長期宮頸炎癥的臨床癥狀，致使未引起患者重視，一般發(fā)現(xiàn)時已是晚期，錯過了最佳治療時期，其治療與預后效果不佳[5]。

1.2 陰道鏡對宮頸癌的診斷存在漏診風險

目前，陰道鏡是篩查和早期診斷宮頸癌的主要手段之一。其是一種內(nèi)窺鏡，可放大宮頸管局部數(shù)十倍，從而獲得清晰的病變部位圖像。雖然陰道鏡能直觀地觀察病灶并取可疑部位活檢，但由于陰道鏡無法充分觀察宮頸管內(nèi)的病變，尤其是腺上皮病變[6][如同一患者穿孔活檢和宮頸刮除的病理檢查均顯示宮頸炎，而LEEP刀活檢顯示微小偏離型腺癌（minimal deviation adenocarcinoma，MDA），如圖 1 所示] ，故仍存在漏檢的風險。而LEEP刀不僅可顯著降低漏檢風險，還能將病變部位切除[7]。

1.3 LEEP刀對早期宮頸癌的診斷價值

LEEP刀是經(jīng)由電極尖端產(chǎn)生3.8 MHz的高頻電波，與身體接觸后，由于組織本身阻抗，吸收此高頻電波而瞬間產(chǎn)生高熱，達到將病變組織切除的目的。LEEP刀術(shù)后不僅出血較少，還便于宮頸癌的進一步篩查，近年來已逐漸成為微創(chuàng)性宮頸疾病診斷與治療的重要技術(shù)之一[8-9]。

圖1 同一患者不同方式活檢病理結(jié)果對比[6]

宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（cervicalintraepithelialneoplasia，CIN）包括宮頸原位癌及不典型增生，其能充分反映宮頸癌在發(fā)生及發(fā)展過程中的連續(xù)過程。李小寧等[10]研究表明，對于輕、中度的CIN，停止相關(guān)刺激性因素則能使宮頸上皮組織逆轉(zhuǎn)，但若刺激繼續(xù)存在，則易進展為浸潤型宮頸癌。CINⅠ級、Ⅱ級、Ⅲ級進展為宮頸癌的概率分別為15%、30%和45%，且CINⅠ級、Ⅱ級可直接進展為宮頸癌，因此準確診斷CIN分級對宮頸癌的防治意義重大[10]。目前，陰道鏡是篩查和診斷CIN和早期宮頸癌的主要手段之一，能直觀地觀察病灶并取可疑部位活檢，但是陰道鏡多點活檢對于CIN的診斷準確率僅為67%～88%[11]，說明其仍存在漏檢的風險。此外，由于陰道鏡無法獲取宮頸管內(nèi)部的病變組織，因此為獲得滿意的結(jié)果、避免發(fā)生漏診，則需要進行多次頸管搔刮。而LEEP刀能將全部宮頸移行帶組織切除送檢，可顯著降低該風險的發(fā)生，從而提高診斷的準確率[6，12]。有研究報道，LEEP刀術(shù)后病理CIN分級結(jié)果與陰道鏡活檢病理結(jié)果比較，診斷一致病例占74.53%，術(shù)后病理分級較術(shù)前分級上升例數(shù)占5.66%，提示LEEP刀可彌補陰道鏡診斷不足的缺陷[13]。Mitchell等[14]在20 a前對130例CIN患者行LEEP刀后發(fā)現(xiàn)了浸潤癌，表明LEEP刀在早期宮頸癌診斷方面具有重大意義。多項研究均指出，LEEP刀對CIN患者的診斷與病理結(jié)果顯著相符，不僅可診斷易于漏診的宮頸管型的宮頸癌，還可提高宮頸癌的檢出率[15-18]。

2 LEEP刀在治療宮頸病變方面的應用研究

目前，LEEP刀以操作的方便性、較高的治愈率、較少的術(shù)中出血量以及較低的復發(fā)率等特點被廣泛應用于CIN、宮頸糜爛及宮頸炎的治療。由于LEEP刀可錐切病變組織，降低陰道鏡多點活檢的漏診率，故其同時也被用于指導宮頸組織送檢以及隱匿性宮頸癌的診斷。此外，LEEP刀在其他方面也有一定的應用價值，包括治療早期宮頸原位腺癌（adenocarcinoma in stiu，AIS）[19]、宮頸尖銳濕疣[20]、宮頸肌瘤[20]及因?qū)m頸疾病導致的不孕癥[21]等。

2.1 CIN

CIN是常見的婦科疾病，其傳統(tǒng)治療方法主要為冷凍、激光、電凝、宮頸錐切除術(shù)及子宮切除術(shù)等，但是上述方法均無法對組織進行病理檢查，不能有效診斷宮頸癌[22]。LEEP刀對于CIN患者不僅可以切除病灶組織、及時送檢，還不會形成宮頸瘢痕，對妊娠沒有明顯影響[23-24]。將LEEP刀與冷刀宮頸錐切術(shù)比較，發(fā)現(xiàn)在治療CIN方面，LEEP刀的手術(shù)時間、切口愈合時間與治愈率均優(yōu)于冷刀宮頸錐切術(shù)[17，25-26]。且CIN患者LEEP刀術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為1.92%，而冷刀宮頸錐切術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達15.38%[27]。對LEEP刀術(shù)后的遠期療效進行隨訪發(fā)現(xiàn)，LEEP刀術(shù)后CIN復發(fā)率降低且不影響術(shù)后妊娠，但存在宮頸管外口粘連、宮頸管狹窄等問題[28]。若LEEP刀與冷凍治療使用得當，在治療CIN病變方面均會取得很好的療效，然而對于嚴重病變，LEEP刀則更具優(yōu)勢（如圖2所示）[29]?？傊?，LEEP刀在CIN的治療中具有顯著的臨床效果，操作簡便，手術(shù)時間較短，但要求醫(yī)師全面掌握病灶切除的具體深度與寬度，同時還需要利用電凝進行止血，減少術(shù)中出血量，改善術(shù)后的并發(fā)癥。

圖2 冷凍治療與LEEP刀治療對比[29]

2.2 慢性宮頸炎

慢性宮頸炎是長期反復發(fā)作、遷延不愈的慢性宮頸疾病，其臨床表現(xiàn)為宮頸呈不同深度的糜爛樣改變和宮頸息肉與肥大。對于長期藥物治療無效或病變組織面積過大、侵犯過深，臨床癥狀改善不明顯患者，需要進行手術(shù)治療。隨著醫(yī)學技術(shù)與醫(yī)療器械的發(fā)展，LEEP刀的應用已逐漸成為治療慢性宮頸炎的主要趨勢。張芬亞[30]的研究表明，LEEP刀治療慢性宮頸炎的總有效率高達96.67%。邢江娟[31]將LEEP刀治療慢性宮頸炎與微波治療相對比，發(fā)現(xiàn)LEEP刀治療慢性宮頸炎的總有效率大于微波治療，且手術(shù)出血量、手術(shù)時間和陰道流液時間均比微波治療短。臨床報道中提示[32-34]，LEEP刀在治療慢性宮頸炎時能準確將病灶切除，有著顯著的治愈率，且復發(fā)率低、出血量少、患者恢復較快，值得臨床進一步推廣與使用。

2.3 宮頸糜爛

宮頸糜爛為婦科常見疾病，發(fā)病率較高，起病初期無明顯癥狀，后期可引發(fā)不同程度的陰道炎、尿路感染及外陰瘙癢等病癥，甚至有宮頸癌前病變風險。目前，針對宮頸糜爛的治療主要為物理治療、藥物治療及手術(shù)治療等方式。LEEP刀作為物理治療的代表術(shù)式，相比于激光、微波、手術(shù)治療等方式，其具有安全性高、出血量少、治愈率高等優(yōu)勢，因此臨床應用較為廣泛。相關(guān)研究顯示[35-37]，LEEP刀治療宮頸糜爛的有效率高于其他物理治療方式，且陰道排液時間、出血量明顯減少。LEEP刀在治療宮頸糜爛方面有切實療效，且相比于其他治療方式而言，其出血量較少、安全性較高、復發(fā)率較低，可作為治療宮頸糜爛的首選治療方案。

2.4 前庭大腺囊腫或膿腫

前庭大腺囊腫或膿腫是由各種因素引起的前庭大腺感染而導致的開口處堵塞，無法排除分泌物使之在腺腔堆積而成的婦科常見病。前庭大腺囊腫患者的臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、疼痛、行走困難等，目前其主要治療方法為手術(shù)治療，但相關(guān)手術(shù)方案還未統(tǒng)一。臨床研究顯示[38-40]，應用LEEP刀治療前庭大腺囊腫或膿腫的手術(shù)時間、出血量、疼痛時間及傷口腫痛消失時間均明顯低于傳統(tǒng)的掛線造口術(shù)。且應用LEEP刀的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、瘢痕率、疼痛程度以及隨訪復發(fā)率也明顯低于應用掛線造口術(shù)的患者。LEEP刀對于前庭大腺囊腫或膿腫的治療明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，其治療效果明顯，能減少并發(fā)癥、減輕患者疼痛、降低疾病的復發(fā)率，有良好的臨床應用價值。

3 結(jié)語

宮頸病變作為婦科的多發(fā)疾病，具有反復性、遷延性及進展為宮頸癌的風險，因此早診斷、早治療對宮頸癌的防治及患者生活質(zhì)量的改善具有重大意義。LEEP刀最早由英國學者Cartier報告用以獲取宮頸活檢，距今已有20余年的歷史[14]。LEEP刀對宮頸病變的診斷與治療均有顯著效果，且在宮頸病變的治療上與藥物、微波、冷刀治療相比，其在操作性、有效性、出血量、復發(fā)率及并發(fā)癥等方面均有明顯的優(yōu)勢，因此在治療方面可作為首選治療方案。在早期宮頸癌的診斷方面，與陰道鏡多點活檢相比，其能錐切可疑宮頸組織并及時將病理送檢，可顯著提高診斷確診率，減少隱匿性宮頸癌的漏診，值得在臨床進行推廣及使用。

此外，也有研究指出LEEP刀可能會導致宮頸管外口粘連、宮頸管狹窄等不良事件[28]。而不良事件的出現(xiàn)是否與患者的病理分級以及個人因素有關(guān)，還有待進一步研究。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來越多的治療方式，如宮頸三階梯診斷、銳扶刀、HPV高價疫苗等投入臨床應用，這些治療方式在反映宮頸組織、病理分型及宮頸癌的防治等方面均提供了具有極高價值的信息。與單一宮頸癌診斷方式相比，多種診斷方式的結(jié)合可提高診斷準確率，降低因漏診而產(chǎn)生的風險。如LEEP刀與陰道鏡結(jié)合診斷能揚長避短，提高早期隱匿性宮頸癌的診斷準確性與可靠性。隨著LEEP刀研究的深入，其在臨床的廣泛應用與發(fā)展將會給宮頸癌及其他疾病的治療拓展思路，為患者帶來福音。