北京市臨床診斷細(xì)菌性痢疾流行特征和病原譜

田祎 呂冰 錢海坤 霍達(dá) 張新 曲梅 黃瑛 賈蕾 王全意

隨著檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展、疾病譜的變化，以及病毒性胃腸炎疫情的增多，諾如病毒、輪狀病毒等腸道病毒感染受到更多的關(guān)注[1,2]。然而，每年我國(guó)細(xì)菌性痢疾報(bào)告的發(fā)病數(shù)在250 000～500 000例之間，位居我國(guó)傳染病發(fā)病數(shù)的第三位，且暴發(fā)疫情時(shí)有發(fā)生[3-4]。目前，實(shí)驗(yàn)室確診細(xì)菌性痢疾需要較長(zhǎng)時(shí)間，且培養(yǎng)率較低[5]，故多使用臨床診斷細(xì)菌性痢疾概念，但存在著誤診以及與實(shí)驗(yàn)室符合率較低等問(wèn)題[6]。本次研究旨在探討臨床診斷細(xì)菌性痢疾的病原譜變化，比較志賀菌陽(yáng)性、腸道細(xì)菌陽(yáng)性與其他病例的流行病學(xué)和臨床特征，為提高全市細(xì)菌性痢疾臨床診斷正確率提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1調(diào)查對(duì)象 2015年1月-2017年12月，在北京市16個(gè)區(qū)腸道門診選擇臨床診斷細(xì)菌性痢疾并采集糞便標(biāo)本的病例，臨床診斷細(xì)菌性痢疾的診斷標(biāo)準(zhǔn)參見《細(xì)菌性和阿米巴性痢疾診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS 287-2008)[7]；排除臨時(shí)來(lái)京就診人員、已服用抗生素和復(fù)診病例。另外，在比較志賀菌和其他腸道細(xì)菌陽(yáng)性病例的流行病學(xué)特征和臨床特征時(shí)，將未臨床診斷細(xì)菌性痢疾病例中培養(yǎng)陽(yáng)性的腹瀉病例資料合并分析。

1.2調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法 由接診醫(yī)生通過(guò)北京市腸道門診早期預(yù)警監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)所有臨床診斷細(xì)菌性痢疾病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，收集性別、年齡、職業(yè)等病例基本信息，并采集糞便標(biāo)本，記錄采集地區(qū)、月份等，4 ℃保存，48 h內(nèi)送至疾控中心進(jìn)行分離培養(yǎng)。根據(jù)《感染性腹瀉病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS271-2007)和《細(xì)菌性和阿米巴性痢疾診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS287-2008)，所有菌株經(jīng)過(guò)法國(guó)生物梅里埃公司VITEK2-compact全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)鑒定。檢測(cè)的病原體包括腸致瀉性大腸桿菌、副溶血性弧菌、沙門菌、志賀菌和其他菌。沙門菌血清鑒定根據(jù)Kauffman-White血清分型標(biāo)準(zhǔn)，確定每株菌的血清型別，檢測(cè)血清采用泰國(guó)及丹麥SSI沙門菌分型血清進(jìn)行分型比對(duì)；副溶血性弧菌血清鑒定采用日本生研血清檢測(cè)；腸致瀉性大腸桿菌血清鑒定采用寧波天潤(rùn)血清檢測(cè)試劑盒檢測(cè)，核酸檢測(cè)采用上海之江檢測(cè)試劑盒。志賀菌鑒定使用XLD瓊脂分離培養(yǎng)，然后接種在三糖鐵瓊脂，再轉(zhuǎn)種到 LB 上，全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行鑒定。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。使用描述性統(tǒng)計(jì)分析2015-2017年采集標(biāo)本數(shù)、臨床及病原學(xué)診斷病例數(shù)等基本情況，以及病原譜變化。使用χ2檢驗(yàn)比較分析志賀菌陽(yáng)性、腸道細(xì)菌陽(yáng)性與其他病例的流行病學(xué)特征和臨床癥狀，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1病原譜構(gòu)成 2015-2017年，納入此次研究的臨床診斷細(xì)菌性痢疾病例共903例，實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)出志賀菌陽(yáng)性23例(2.55%)，沙門菌陽(yáng)性67例(7.42%)，副溶血性弧菌陽(yáng)性68例(7.53%)，腸致瀉性大腸桿菌陽(yáng)性62例(6.87%)，其他菌陽(yáng)性24例(2.66%)。其中，有13例為混合感染，腸致瀉性大腸桿菌與副溶血性弧菌混合感染6例，腸致瀉性大腸桿菌與志賀菌混合感染3例，副溶血性弧菌與沙門菌混合感染2例，腸致瀉性大腸桿菌和其他菌混合感染1例，副溶血性弧菌和其他菌混合感染1例。

2.2病原譜年度變化 2015年優(yōu)勢(shì)菌為沙門菌(8.04%，27/336)、腸致瀉性大腸桿菌(6.25%，21/336)和志賀菌(5.36%，18/336)；2016年優(yōu)勢(shì)菌為副溶血性弧菌(11.07%，33/298)，而志賀菌(7.05%，21/298)、沙門菌(7.05%，21/298)和腸致瀉性大腸桿菌(6.71%，20/298)所占比例基本相同；2017年優(yōu)勢(shì)菌為腸致瀉性大腸桿菌(7.81%，21/269)、副溶血性弧菌(7.06%，19/269)和沙門菌(7.06%，19/269)。2015-2017年，腸致瀉性大腸桿菌每年的檢出率基本持平，沙門菌、志賀菌和其他菌檢出率逐年下降，尤其是志賀菌檢出率下降較快，但副溶血性弧菌檢出率波動(dòng)較大，2016年(11.07，33/298)明顯高于2015年(4.76，16/336)和2017年(7.06，19/269，圖1)。

圖1 2015-2017年臨床診斷細(xì)菌性痢疾病例疾病譜變化

2.3志賀菌陽(yáng)性、腸道細(xì)菌陽(yáng)性與其他病例的流行病學(xué)特征及臨床特征比較 結(jié)果提示，三組腹瀉病例在月份(χ2=59.093，P=0.000)和地區(qū)(χ2=6.384，P=0.041)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。志賀菌陽(yáng)性和腸道細(xì)菌陽(yáng)性的病例多出現(xiàn)在秋季和城區(qū)。三組腹瀉病例在腹瀉次數(shù)(χ2=10.773，P=0.029)、糞便性狀(χ2=51.542，P=0.000)、是否嘔吐(χ2=6.212，P=0.045)、是否發(fā)熱(χ2=30.678，P=0.000)和白細(xì)胞計(jì)數(shù)是否≥15個(gè)(χ2=170.761，P=0.000)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。志賀菌陽(yáng)性和腸道細(xì)菌陽(yáng)性的病例中，發(fā)熱和白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15個(gè)的比例高于其他病例(表1和2)。

3 討論

3.1以往研究結(jié)果顯示，細(xì)菌性痢疾發(fā)病存在明顯的季節(jié)性，每年的流行高峰和發(fā)病高峰日均集中在7、8月[8，9]，此次研究結(jié)果顯示，志賀菌陽(yáng)性病例秋季發(fā)病的構(gòu)成比高于腸道細(xì)菌陽(yáng)性和其他病例組，且相比較城區(qū)，郊區(qū)的比例較高，居住環(huán)境、衛(wèi)生習(xí)慣等與細(xì)菌性痢疾的發(fā)病密切相關(guān)[10]，提示郊區(qū)居民應(yīng)為細(xì)菌性痢疾防治及宣傳教育重點(diǎn)人群。

表1 志賀菌陽(yáng)性、腸道細(xì)菌陽(yáng)性與其他病例的流行病學(xué)特征比較

注：*志賀菌陽(yáng)性、腸道細(xì)菌陽(yáng)性與其他病例三組腹瀉病例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 志賀菌陽(yáng)性、腸道細(xì)菌陽(yáng)性與其他病例的臨床特征比較

注：*志賀菌陽(yáng)性、腸道細(xì)菌陽(yáng)性與其他病例三組腹瀉病例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室確診細(xì)菌性痢疾患者發(fā)生發(fā)熱的比例高于腸道細(xì)菌陽(yáng)性組和其他病例組，與涂銀萍等[11]的研究結(jié)果相似。分析原因這與志賀桿菌的致病機(jī)制相關(guān)，志賀桿菌侵襲腸道上皮細(xì)胞后，產(chǎn)生炎性反應(yīng)和潰瘍，從而可以引起機(jī)體發(fā)熱，以及出現(xiàn)帶血或黏液狀腹瀉癥狀[12]。但隨著人群防病意識(shí)的逐步提高，就診率增加，志賀菌陽(yáng)性病例腹瀉次數(shù)多、出現(xiàn)粘液或膿血便的比例均低于腸道細(xì)菌陽(yáng)性病例和其他病例，提示2015-2017年北京市細(xì)菌性痢疾實(shí)驗(yàn)室診斷病例的臨床特征并不典型，這也可能是存在漏診的原因。

3.3調(diào)查顯示，2015-2017年，北京市實(shí)驗(yàn)室確診細(xì)菌性病例呈下降趨勢(shì)，疾病譜也每年不同。有文獻(xiàn)表明，腸致瀉性大腸桿菌毒力基因表達(dá)水平較志賀菌低，引起的腹瀉一般不很嚴(yán)重，但是腸致瀉性大腸埃希菌和志賀菌的生物特征相似，致病機(jī)理也相似[13]。故臨床上常見腸致瀉性大腸桿菌、沙門菌、副溶血性弧菌，以及某些腸道病毒等均可引起菌痢樣腹瀉[14]，單純從病例的臨床表現(xiàn)以及便常規(guī)方面，常無(wú)法很好地區(qū)別細(xì)菌性痢疾患者與其他腸道細(xì)菌患者。同時(shí)，此次研究結(jié)果顯示，三組病例的便標(biāo)本中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和膿細(xì)胞計(jì)數(shù)，志賀菌陽(yáng)性病例中白細(xì)胞的構(gòu)成比低于其他兩組病例，提示便常規(guī)檢測(cè)對(duì)于診斷細(xì)菌性痢疾其實(shí)并無(wú)特異性。目前，主要依據(jù)便常規(guī)檢測(cè)診斷臨床診斷細(xì)菌性痢疾，這可能是細(xì)菌性痢疾病原學(xué)檢測(cè)符合率較低的主要原因。

綜上所述，秋季、郊區(qū)可能為細(xì)菌性痢疾發(fā)病的危險(xiǎn)因素，出現(xiàn)發(fā)熱癥狀的臨床診斷細(xì)菌性痢疾病例被正確診斷為實(shí)驗(yàn)室確診病例的可能性更高。探索更快速、高效的診斷方法，如應(yīng)用基因芯片法、分子生物學(xué)方法等鑒定志賀桿菌，可以更加準(zhǔn)確地判斷細(xì)菌性痢疾的實(shí)際發(fā)病水平，減少抗生素濫用、耐藥率高的問(wèn)題[15]。同時(shí)，推動(dòng)細(xì)菌性痢疾疫苗的研發(fā)，對(duì)于預(yù)防細(xì)菌性痢疾發(fā)病至關(guān)重要[16]。