聲門(mén)癌術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析*

趙謙，趙瑞敏，姚小寶，李宏慧，劉俊松，許崇文

710061西安，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科

喉癌占所有惡性腫瘤發(fā)病率的2%左右[1]，其中聲門(mén)型喉癌占55%。隨著生活質(zhì)量和臨床技術(shù)的日益提高，臨床上對(duì)此類(lèi)疾病越來(lái)越重視，能夠在早期就將聲門(mén)型喉癌排查出來(lái)。保全喉功能的方案是聲門(mén)癌治療的原則[2]，但在保全喉功能的同時(shí)可能遺留復(fù)發(fā)率升高等風(fēng)險(xiǎn)。本文通過(guò)回顧性分析172例聲門(mén)癌的病例資料，分析影響聲門(mén)癌術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，以期為臨床治療提供一定的依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取于2013年1 月至2018 年3 月在我院接受首次手術(shù)治療的聲門(mén)癌患者172例，其中男159例，女13例，男女比12.23∶1。年齡28～83歲，平均(62.18±9.34)歲. 根據(jù)國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)(The Union for International Cancer Control,UICC)的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，Tis期13例，T1a期43例，T1b期45例，T2期37例，T3期22例，T4期12例。對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間14～74月，平均隨訪(fǎng)(41.23±23.19)月，無(wú)脫落病例。

1.2 手術(shù)方式的選擇

對(duì)于Tis、T1、T2型喉癌，根據(jù)歐洲喉科學(xué)會(huì)制定的內(nèi)鏡下激光聲帶切除術(shù)指南[3]進(jìn)行手術(shù)方式選擇: Ⅰ型上皮下聲帶切除，即聲帶上皮剝皮術(shù)，用于聲帶原位癌(Tis期)；Ⅱ型聲韌帶下聲帶切除術(shù)，深達(dá)聲帶肌淺面，用于Tis 期及微小浸潤(rùn)癌; Ⅲ型切除手術(shù)，將腫瘤范圍 0.5～0.7mm處于 T1a 期的原位癌和病變組織通過(guò)肌肉聲帶進(jìn)行切除；Ⅳ型(Ⅳ型的表征指腫瘤發(fā)生深度浸潤(rùn)，范圍達(dá)到0.7mm以上的T1a或者T1b病變)病變需要直達(dá)甲狀軟骨內(nèi)膜完全切除手術(shù)，從喉部前連合處到聲帶突。

對(duì)于病變侵犯雙側(cè)聲帶及前連合的T2型喉癌，根據(jù)范圍大小選擇激光或采用環(huán)狀軟骨-舌骨-會(huì)厭固定術(shù)(cricohuoidoepiglottopexy,CHEP)及改良CHEP術(shù)。對(duì)于病變侵犯單側(cè)聲帶全長(zhǎng)，或侵犯單側(cè)喉室及聲門(mén)下的患者，采用垂直半喉切除術(shù)。對(duì)于T3型喉癌，根據(jù)侵犯的范圍及深度，選擇CHEP或垂直半喉切除或全喉切除術(shù)。對(duì)于T4型喉癌，均采用全喉切除術(shù)。淋巴結(jié)清掃根據(jù)術(shù)前查體及影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)于術(shù)前淋巴結(jié)呈陽(yáng)性表現(xiàn)的患者采用頸部根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)；而對(duì)于術(shù)前淋巴結(jié)表現(xiàn)陰性的T3型患者，行病變同側(cè)區(qū)域性預(yù)防性淋巴結(jié)清掃。對(duì)于T4型喉癌，常規(guī)行病變側(cè)頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃及頸側(cè)區(qū)域預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)所有患者首次手術(shù)的原始資料，包括病史、吸煙飲酒史、原發(fā)部位、TNM分期、手術(shù)方式、術(shù)后病理分型、浸潤(rùn)深度、切緣、術(shù)后放化療等資料進(jìn)行觀察分析，對(duì)復(fù)發(fā)患者所有住院的病例資料，包括復(fù)發(fā)時(shí)間、復(fù)發(fā)部位、現(xiàn)TNM分期、再次手術(shù)方式、術(shù)后病理分型、浸潤(rùn)深度、切緣、術(shù)后放化療及患者的隨訪(fǎng)等資料均收集分析。比較復(fù)發(fā)患者與未復(fù)發(fā)患者在性別、年齡、TNM分期、前連合是否受累、病理分型、浸潤(rùn)深度、切緣距離、病變浸潤(rùn)深度等方面的差異，分析復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，術(shù)后單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸方法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 總復(fù)發(fā)率

在172例聲門(mén)癌患者中，21例患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率12.21%。其中僅1例女性。復(fù)發(fā)患者年齡42～76歲，平均(63.17±8.27)歲。復(fù)發(fā)時(shí)間為6～72月，平均(21.26±19.89)月。

2.2 腫瘤復(fù)發(fā)部位與原TNM分期

21例復(fù)發(fā)喉癌患者中，原位復(fù)發(fā)9例(42.86%)，局部復(fù)發(fā)10例(47.62%)，區(qū)域復(fù)發(fā)1例(4.76%)，局部復(fù)發(fā)及皮下多發(fā)轉(zhuǎn)移1例(4.76%)。T1b分期復(fù)發(fā)率最高，Tis期復(fù)發(fā)率最低，各分期復(fù)發(fā)率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.935，P=0.313)(表1)。

2.3 腫瘤復(fù)發(fā)與相關(guān)手術(shù)方式的關(guān)系

不同分期的各手術(shù)方式的復(fù)發(fā)率見(jiàn)表2。其中復(fù)發(fā)率最高的為激光手術(shù)，復(fù)發(fā)率為13.89%(15/108)，不同手術(shù)方式復(fù)發(fā)率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.318，P=0.957)。對(duì)相同分期的腫瘤采用不同手術(shù)方式的復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較，各分期不同手術(shù)方式間術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 腫瘤復(fù)發(fā)與累及前連合、浸潤(rùn)深度及切緣病理分級(jí)的關(guān)系

172例聲門(mén)型喉癌患者中，累及前連合的共62例，其中T1a期3例，T1b期26例，T2期12例，T3 期12例，T4 期9例，其中術(shù)后14例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率22.58%，而未累及前連合的術(shù)后復(fù)發(fā)率為6.36%(7/110)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.729，P=0.002)。對(duì)于相同腫瘤分期，是否累及前連合其術(shù)后復(fù)發(fā)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

腫瘤浸潤(rùn)深度各組間比較術(shù)后復(fù)發(fā)率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.078，P=0.253)。對(duì)于相同腫瘤分期，浸潤(rùn)深度不同其術(shù)后復(fù)發(fā)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表1 聲門(mén)癌的復(fù)發(fā)率與復(fù)發(fā)部位及原TNM分期的關(guān)系

Table 1. Recurrence Rate of Glottic Carcinoma in Different Locations of Recurrence and Different TNM Stages

Location of recurrencePreoperative TNM stageTis (13)T1a (43)T1b (45)T2 (37)T3 (22)T4 (12)TotalIn situ (n)0223209 (42.86%)Local (n)01620110 (47.62%)Regional (n)0000011 (4.76%)Local and subcutaneous metastasis of neck (n)0010001 (4.76%)Recurrence rate (%)06.9820.013.519.0916.6712.21

表2 聲門(mén)癌復(fù)發(fā)率與手術(shù)方式的關(guān)系

Table 2. Relationship between Recurrence Rate of Glottic Carcinoma and Surgical Methods

Surgical methodRecurrence rate Tis(13)T1a(43)T1b(45)T2(37)T3(22)T4(12)Total(%)Laser0/133/438/384/14--13.89Vertical half laryngectomy--1/41/131/10-11.11CHEP or CHP--0/30/101/6-5.26Total laryngectomy----0/62/1211.11χ2--0.8394.6551.027-0.318P--0.6570.0980.598-0.957

CHEP: cricohyoidoepiglottopexy; CHP: cricohyoidopexy.

表3 聲門(mén)癌復(fù)發(fā)率與是否累及前連合的關(guān)系

Table 3. Relationship between Recurrence Rate of Glottic Carcinoma and Involvement of Precommissure

Involvement of precommissure Recurrence rateTis(13)T1a(43)T1b(45)T2(37)T3(22)T4(12)Total (%)Involvement-1/37/263/121/122/922.58Not involving0/132/402/192/251/100/36.36χ2-3.4521.8452.0050.0180.8009.729P-0.0630.1740.1570.8920.3710.002

表4 聲門(mén)癌復(fù)發(fā)率與腫瘤浸潤(rùn)深度的關(guān)系

Table 4. Relationship between Recurrence Rate of Glottic Carcinoma and Depth of Tumor Invasion

Depth of tumor invasion Recurrence rateTis (13)T1a (43)T1b (45)T2 (37)T3 (22)T4 (12)Total (%)Mucous membrane layer0/101/232/190/6--5.17Lamina propria0/32/205/232/13--15.25Muscular layer--2/33/181/16-16.22Thyroid cartilage or external laryngeal structure----1/62/1216.67χ2-0.5275.1931.1300.573-4.078P-0.4680.0750.5680.449-0.253

所有患者術(shù)中冰凍切緣均為陰性，術(shù)后切緣病理分別為粘膜慢性炎、輕度非典型增生、中-重度非典型增生，其術(shù)后復(fù)發(fā)率呈遞增趨勢(shì)，且其復(fù)發(fā)率組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=68.999，P<0.001)。對(duì)于相同腫瘤分期，不同切緣病理的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表5)。

2.5 腫瘤復(fù)發(fā)與術(shù)后病理類(lèi)型的關(guān)系

隨著腫瘤分化程度降低，復(fù)發(fā)率增高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=43.399，P<0.001)。對(duì)于相同腫瘤分期，除了T1a期聲門(mén)癌，其余各分期病理分化程度的不同其術(shù)后復(fù)發(fā)率比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(表6)。

表5 聲門(mén)癌復(fù)發(fā)率與切緣病理的關(guān)系

Table 5. Relationship between Recurrence Rate of Glottic Carcinoma and Surgical Margin Pathology

Surgical margin pathologyRecurrence rateTis(13)T1a(43)T1b(45)T2(37)T3(22)T4(12)Total (%)Chronic mucositis0/131/391/291/250/130/82.36Mild atypical hyperplasia-2/43/113/101/81/327.78Moderate-severe atypical hyperplasia--5/51/21/11/188.89χ2-12.57825.3296.54011.4127.20068.999P-<0.001<0.0010.0380.0030.027<0.001

表6 聲門(mén)癌復(fù)發(fā)率與腫瘤病理類(lèi)型的關(guān)系

Table 6. Relationship between Recurrence Rate of Glottic Carcinoma and Pathological Differentiation

Pathological differentiation Recurrence rateTis(13)T1a(43)T1b(45)T2(37)T3(22)T4(12)Total (%)Highly differentiated squamous cell carcinoma0/91/332/221/190/120/61.60Moderately differentiated squamous cell carcinoma 0/42/105/202/150/81/522.22Poorly differentiated squamous cell carcinoma--2/32/32/21/188.89χ2-3.4056.0328.35922.0006.24043.399P-0.0650.0490.015<0.0010.044<0.001

2.6 多因素Logistics回歸分析

對(duì)復(fù)發(fā)率與TNM分期、手術(shù)方式、是否累及前連合、腫瘤浸潤(rùn)深度、切緣病理及術(shù)后病理類(lèi)型進(jìn)行多因素Logistics回歸分析，結(jié)果表示腫瘤的浸潤(rùn)深度與腫瘤的復(fù)發(fā)率無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，而TNM分期、手術(shù)方式、是否累及前連合、切緣病理及術(shù)后病理類(lèi)型均為腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)(表7)。

表7 腫瘤復(fù)發(fā)的多因素回歸分析

Table 7. Multivariate Regression Analysis of Tumor Recurrence

VariableβSEwald χ2DFPORT stage-1.2050.4457.33510.0070.300Surgical method1.3870.5147.28510.0074.004Involvement of precommissure 1.7540.52011.37010.0015.779Depth of tumor invasion-1.3690.7003.82110.0510.254Surgical margin pathology-7.5751.50225.4101<0.0010.001Pathological differentiation-2.2681.31522.7351<0.0010.002

3 討 論

喉癌是耳鼻咽喉頭頸外科常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，其發(fā)病率隨著空氣污染的增多及老齡化社會(huì)的到來(lái)而出現(xiàn)增高[4]。我國(guó)癌癥數(shù)據(jù)顯示，2015年新發(fā)喉癌患者約2.64萬(wàn)例，相關(guān)死亡患者約1.45萬(wàn)例[5]。聲門(mén)型喉癌是喉癌中最常見(jiàn)的類(lèi)型，占西方國(guó)家每年新發(fā)惡性腫瘤的1.2%[6]?；诘湫驮缙诎Y狀、極少淋巴管轉(zhuǎn)移及明顯的解剖邊界，使聲門(mén)型喉癌能早期診斷及早期治療。因此治療聲門(mén)癌就要求根治腫瘤的同時(shí)盡可能保護(hù)喉發(fā)音功能和吞咽功能。

根據(jù)美國(guó)腫瘤協(xié)會(huì)指標(biāo)，原發(fā)癌經(jīng)手術(shù)、放化療等治療后腫塊消失，患者達(dá)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)一段無(wú)瘤期后，又長(zhǎng)出與原發(fā)癌性質(zhì)相同的新病變，稱(chēng)為復(fù)發(fā)癌。喉癌根據(jù)不同的復(fù)發(fā)部位分為：1)原位復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)腫瘤較為局限，限于喉原發(fā)腫瘤部位；2)局部復(fù)發(fā)：腫瘤直接蔓延突破至喉外，喉外毗鄰器官受侵，如舌根、下咽、頸段食管、皮膚及甲狀腺等；3)區(qū)域復(fù)發(fā)：為頸部淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)；4)氣管造瘺口復(fù)發(fā)癌；5)遠(yuǎn)處(轉(zhuǎn)移)復(fù)發(fā)：即發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在我們的研究中，21例復(fù)發(fā)患者中原位復(fù)發(fā)占42.86%，局部復(fù)發(fā)占47.62%，說(shuō)明聲門(mén)癌的復(fù)發(fā)主要集中在局部，與首次手術(shù)的處理有很大關(guān)系。

既往的研究表明，TNM分期越高，復(fù)發(fā)的幾率越大[7-8]。由于喉癌大多會(huì)發(fā)生黏膜下浸潤(rùn)，有學(xué)者質(zhì)疑這種關(guān)于T分期的細(xì)分，他們認(rèn)為實(shí)際上臨床 T 分期出現(xiàn)的喉癌及組織病變的嚴(yán)重程度要比標(biāo)準(zhǔn)更高，而術(shù)后的復(fù)發(fā)率跟T分期有一定的關(guān)系。Basir等[9]研究發(fā)現(xiàn)各個(gè)分期的復(fù)發(fā)率分別是原位癌12.5%(2/16)，T1a 20.37%(11/54)，T1b期78.57%(11/14)，這些數(shù)據(jù)能夠說(shuō)明分期越高，手術(shù)后復(fù)發(fā)率就越高。同樣，多項(xiàng)研究也證實(shí)[10-13]，術(shù)后的復(fù)發(fā)率隨著T分期出現(xiàn)遞增現(xiàn)象或者在T3期出現(xiàn)顯著增加。這些結(jié)果與我們的研究結(jié)果不一致，我們的聲門(mén)癌各分期復(fù)發(fā)率分別為T(mén)is期0%、T1a期6.98%、T1b期20.0%、T2期13.51%、T3期9.09%、T4期16.67%。雖然統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，在組間比較中復(fù)發(fā)率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是可以看出T1b期復(fù)發(fā)率最高，考慮與我們手術(shù)方式的選擇有很大關(guān)系。對(duì)于雙側(cè)聲帶均侵犯的T1b期喉癌及前連合受侵犯的T1a，我們均采用了激光切除的手術(shù)方式。而激光切除因?yàn)榍斑B合的暴露問(wèn)題等因素，使得其有較高的復(fù)發(fā)率。而對(duì)于T3、T4期喉癌，我們相對(duì)采用更加徹底的CHEP術(shù)或全喉切除術(shù)，同時(shí)進(jìn)行了根治性或是預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃，使得腫瘤更加徹底地切除。另一方面，可能由于我們的研究樣本量相對(duì)較少，隨訪(fǎng)期尚短，在統(tǒng)計(jì)分析上可能會(huì)存在一定的偏倚。

對(duì)于前連合受累的聲門(mén)癌，由于術(shù)中暴露且受腫瘤生物學(xué)特征及激光手術(shù)局限性等因素的影響，術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，因此前連合受累的早期聲門(mén)癌是否適合經(jīng)口CO2激光手術(shù)成為焦點(diǎn)和難點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)外主要有兩種意見(jiàn)。一種意見(jiàn)認(rèn)為CO2激光不適合治療侵犯前連合的聲門(mén)癌是因?yàn)榍斑B合的解剖位置在支撐喉鏡下暴露困難，前連合前界黏膜與甲狀軟骨間隙只有2～3mm，手術(shù)達(dá)不到腫瘤安全邊界，致更高的腫瘤復(fù)發(fā)率。另外，前連合腱與甲狀軟骨附著點(diǎn)缺乏軟骨膜，一旦病變累及前連合腱，易侵犯甲狀軟骨發(fā)展至喉外[14]。另一種意見(jiàn)認(rèn)為累及前連合的早期聲門(mén)癌可以選擇經(jīng)口激光手術(shù)，理由是：1)為了改善激光手術(shù)前連合不易暴露的問(wèn)題，除了通過(guò)選擇不同型號(hào)的支撐喉鏡及調(diào)整位置外，國(guó)內(nèi)外學(xué)者為此做了許多努力，比如新型激光在臨床的應(yīng)用，結(jié)合有角度的內(nèi)鏡可以更全面地暴露病變，幾乎可以完全暴露前連合。但是仍然有一些困難氣道無(wú)法暴露；2)前連合腱這一特定解剖結(jié)構(gòu)具有阻止腫瘤侵入甲狀軟骨，將腫瘤限制在聲帶水平的屏障作用，病理學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)侵犯前連合的病變?cè)谠缙谙蛏顚咏?rùn)很少侵及前連合腱；3)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外均有學(xué)者報(bào)道，無(wú)論病變是否累及前連合，術(shù)后復(fù)發(fā)率均無(wú)明顯差異[15-18]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，在前聯(lián)合受累的62例患者中，復(fù)發(fā)率為22.58%，而未累及前聯(lián)合的術(shù)后復(fù)發(fā)率為6.36%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與大部分學(xué)者的觀點(diǎn)是一致的。這也就是說(shuō)，前聯(lián)合受累是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，應(yīng)該在手術(shù)方式的選擇及術(shù)中處理上更加謹(jǐn)慎。

在手術(shù)方式的選擇方面，手術(shù)治療一直是喉癌的主要治療方式。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量的追求，臨床在確保手術(shù)效果的基礎(chǔ)上，要求盡可能地保留患者的喉功能及改善患者的生活質(zhì)量，進(jìn)而衍生出一系列比如激光、等離子等微創(chuàng)的手術(shù)方式及改良的喉部分切除術(shù)和喉功能修復(fù)手術(shù)。激光因?yàn)槠湮?chuàng)、費(fèi)用少、恢復(fù)快且具有相同的局部控制率及復(fù)發(fā)率，現(xiàn)在已被廣泛認(rèn)可。劉紅兵等[19]根據(jù)腫瘤的病變范圍選擇不同的手術(shù)方式，累及前連合的單側(cè)全長(zhǎng)聲帶病變主要適用于側(cè)前位喉部分切除；單側(cè)聲帶病變且聲帶后段正常適用于無(wú)氣管切開(kāi)的改良側(cè)前位喉部分切除；前連合癌或聲帶前段病變主要適應(yīng)于額前位喉部分切除。有學(xué)者認(rèn)為CHEP治療侵犯前連合雙側(cè)聲帶前端的喉癌不僅可以完整切除病變組織，而且能較好地保全喉功能[20-21]。竇明亮等[22]研究認(rèn)為，對(duì)于聲門(mén)型喉癌需行垂直半喉的患者，應(yīng)用胸骨舌骨肌聯(lián)合會(huì)厭-舌骨固定術(shù)重建喉垂直部分切除術(shù)后喉功能，具有拔管率高、呼吸和發(fā)音功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，而且能有效預(yù)防喉狹窄，因此對(duì)于激光手術(shù)切除有困難的患者可以采取此種方法進(jìn)行手術(shù)，既保證了安全邊界，又減少了術(shù)后并發(fā)癥。我們的研究中，對(duì)于早期的聲門(mén)型喉癌，我們均采用激光的手術(shù)方式，對(duì)于部分侵犯前聯(lián)合的T2期喉癌，我們選擇了更加安全的CHEP術(shù)，以確保局部的控制率。對(duì)于T3、T4期喉癌，均采用了更加徹底的垂直半喉切除或CHEP或全喉切除手術(shù)。研究結(jié)果表明，雖然接受激光手術(shù)的患者復(fù)發(fā)率最高(13.89%)，但各手術(shù)方式的復(fù)發(fā)率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.318，P=0.957)，且對(duì)于同一分期的腫瘤采用不同的手術(shù)方式進(jìn)行比較，其術(shù)后的復(fù)發(fā)率差異也不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也就是提示，激光手術(shù)并不存在復(fù)發(fā)率增高的問(wèn)題。

對(duì)于喉癌手術(shù)切緣的研究，無(wú)論是從臨床、病理學(xué)或是分子生物學(xué)上的研究，都缺乏精確及客觀的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。由于不同的原發(fā)部位、分期，患者腫瘤的生物學(xué)特征存在不同程度的差異，并且不同方向、距離的切緣的陽(yáng)性率不同。因此，喉癌手術(shù)的安全切緣的距離目前也缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。通常情況下，對(duì)于聲門(mén)癌，根據(jù)腫瘤的情況，切緣一般僅為1～2 mm[23]。因此，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)切緣陽(yáng)性的組織標(biāo)本。Preuss等[24]報(bào)道，切除組織標(biāo)本，切緣陽(yáng)性率達(dá)到46.6%。然而，這種切緣陽(yáng)性對(duì)疾病的整體局部控制率和生存率的影響尚不清楚。為解決術(shù)后病理切片陽(yáng)性切緣的問(wèn)題，Remacle等[25]報(bào)道利用術(shù)中冰凍切片結(jié)果作為再次內(nèi)鏡下病損切除可靠的依據(jù)。冰凍切片分析已被證明是激光聲帶切除術(shù)中可靠的檢查方法，其與術(shù)后病理常規(guī)檢查的一致性達(dá)94%[25]。如果術(shù)中冰凍提示有腫瘤存在，擴(kuò)大聲帶切除以獲取“陰性切緣”是必要的。我們的手術(shù)中，所有患者均常規(guī)行切緣冰凍檢查，對(duì)于冰凍檢查結(jié)果陰性的患者可終止手術(shù)，而冰凍結(jié)果陽(yáng)性的需進(jìn)一步擴(kuò)大切除。而術(shù)中陰性的切緣通常有3種病理結(jié)果，即粘膜慢性炎、粘膜輕度非典型增生或粘膜中-重度非典型增生。通過(guò)我們的研究證實(shí)，粘膜中-重度非典型增生其術(shù)后復(fù)發(fā)率要遠(yuǎn)高于其余兩種病理類(lèi)型。因此，對(duì)于術(shù)中切緣冰凍結(jié)果，要進(jìn)一步細(xì)分其病理類(lèi)型，對(duì)于中-重度非典型增生的患者，應(yīng)該進(jìn)一步擴(kuò)大切除以確保手術(shù)的安全邊界。

我們的研究中，腫瘤浸潤(rùn)深度對(duì)復(fù)發(fā)率的影響在組間比較時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且在不同腫瘤分期間比較時(shí)差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與我們的手術(shù)切除深度足夠有關(guān)。

通常判斷腫瘤的惡化程度、擴(kuò)散速度以及侵襲能力是根據(jù)其病理分化的程度，越差則會(huì)導(dǎo)致很快地轉(zhuǎn)移并且手術(shù)后復(fù)發(fā)嚴(yán)重等。Peng等[26]通過(guò)對(duì)沒(méi)有進(jìn)行手術(shù)治療的喉癌患者分析指出鱗狀細(xì)胞癌的分化的能力越低患者死亡率越高。Milovanovic等[27]的分析進(jìn)一步說(shuō)明了喉癌的術(shù)后恢復(fù)跟細(xì)胞的分化程度有直接的關(guān)系。本文的研究結(jié)果表明，隨著腫瘤分化程度變差，其復(fù)發(fā)率也隨之上升。這也就證實(shí)，腫瘤的分化程度是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。分化程度越高，其復(fù)發(fā)率越低，這與大部分的報(bào)道結(jié)果一致。

總之，通過(guò)對(duì)腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistics回歸分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤浸潤(rùn)深度與腫瘤的復(fù)發(fā)率無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，而TNM分期、手術(shù)方式、是否累及前連合、切緣病理及術(shù)后病理類(lèi)型均為腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，因此，我們的結(jié)果強(qiáng)調(diào)，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患者的不同情況，選擇合適的手術(shù)方式，在做到完整地切除腫瘤組織的同時(shí)盡可能保全患者的喉功能。

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