大全科：基層醫(yī)務人員素質的新要求

李白玉　徐艷　郝旭光

摘要 本文提出了大全科的概念、產生背景和具體要求，提出了培養(yǎng)基層醫(yī)務人員大全科素質的路徑、配套措施及政策建議。論文認為，基層醫(yī)務人員具備西醫(yī)全科只是基本要求，還要強調中醫(yī)思維的培養(yǎng)和基本中醫(yī)實用技術的訓練，同時能夠掌握心理學知識并有效運用。

關鍵詞 大全科;中西醫(yī)結合;健康

大全科的概念：產生的背景及具體要求

隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化進程加快，疾病譜、生態(tài)環(huán)境、生活方式等發(fā)生了巨大變化，中國面臨多重疾病威脅并存、多重影響因素交織的復雜局面。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡、不充分與人民健康需求之間的矛盾比較突出。十九大報告提出了“健康中國戰(zhàn)略”，并為解決這個矛盾明確了目標和方向。而落實這一任務的重要環(huán)節(jié)，便是基層醫(yī)療隊伍的建設和醫(yī)務人員素質的提高。

筑牢基層醫(yī)療的根基，讓百姓在家門口就能解決常見的疾病和維護健康，是實現(xiàn)人人健康、健康中國偉大目標的基礎前提。作為百姓健康的守門人——基層全科醫(yī)師起著非常重要的作用。全科醫(yī)師是經過了全科醫(yī)學的專門訓練、學習，取得了全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書，主要工作在基層的臨床醫(yī)生。全科醫(yī)師是執(zhí)行全科醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供者，是對人、家庭和社區(qū)提供一體化的保健服務，進行保證生命、健康和診療疾病的全過程、全方位負責式管理的醫(yī)生[1]?，F(xiàn)在主要指以西醫(yī)全科為主的醫(yī)療服務者。

現(xiàn)實的基層醫(yī)療機構，對初診的患者詳細問診后往往會發(fā)現(xiàn)他們有許多不適癥狀，涉及全身多個系統(tǒng)，此時中醫(yī)的整體、辯證思維顯得尤為重要。現(xiàn)代社會快速發(fā)展帶來的快節(jié)奏、大壓力導致心理狀態(tài)變化，往往又表現(xiàn)為軀體化癥狀。這就對基層醫(yī)生提出挑戰(zhàn)：要熟悉病情，準確判斷及制定相應的診療措施并能有效實施，可目前基層醫(yī)療機構普通全科醫(yī)師很難達到這個要求，但患者又希望盡可能在這里解決應該處理的190中國社區(qū)醫(yī)師2019年第35卷第9期多種癥狀，以節(jié)省就診精力、時間和費用。這個巨大挑戰(zhàn)里蘊藏很大的需求：要求基層醫(yī)療機構普通全科醫(yī)師能有效地完成這一診療過程。因此，普通全科醫(yī)師如何具有大全科醫(yī)師的素質要求，成為一個亟待研究的課題。

“大全科”素質.是指在具備普通西醫(yī)為主的全科培養(yǎng)基礎上進行中醫(yī)系統(tǒng)學習和基本技術的訓練，同時擁有心理學知識并能有效運用的一種素質。

基層醫(yī)療單位的醫(yī)務人員應該具備“大全科”的素質要求。目前基層醫(yī)療存在“少”，即全科醫(yī)生人數(shù)太少與需求量太大的矛盾;“低”，即全科醫(yī)生服務能力偏低（這是從總體上說的，實際上很多專家水平很高）與人民群眾日益增長的服務要求不相適應的矛盾;“弱”，即全科醫(yī)生培訓基地體系建設薄弱與建立強力高效聯(lián)動全國全科培訓體系之間的矛盾;“軟”，即機制跟進不力與全科快速發(fā)展強勁勢頭不相適應的矛盾[2]。現(xiàn)在許多基層醫(yī)療單位，尤其是門診部及以下規(guī)模的醫(yī)療單位，科室不健全，醫(yī)生少，技能單一是共性問題。如果醫(yī)師能夠掌握一些簡單的中醫(yī)針灸治療技術，有些疾病基層全科醫(yī)師首診就能夠幫助解決。例如，筆者門診中遇到急性胃腸炎吐瀉的患者，不能口服藥物，又沒有輸液條件，筆者用針刺方法，1次就止住了病痛;寒涼引起的腹痛，溫灸等熱療法能夠緩解;一些落枕、關節(jié)扭傷等常見病多發(fā)病即使不能首診治療，也需要了解一些簡便的療效肯定的針灸治療方法，為患者做出最優(yōu)治療方案和進一步就診的建議。這就需要全科醫(yī)師培訓工作中樹立“大全科”思維，具有“大全科”素質。全科醫(yī)師經過中成藥合理使用培訓，能夠運用中成藥解決常見的疾病。達到這一個目標固然有難度，但在中醫(yī)傳統(tǒng)文化的土壤中開展全科醫(yī)師培訓，正是中醫(yī)的特色，在全科醫(yī)療中發(fā)揮運用好中醫(yī)特色，非常重要。

為了培養(yǎng)基層醫(yī)療單位醫(yī)務人員的“大全科”素質，應該有明確具體的要求。這涉及基層醫(yī)療單位的定位?；鶎俞t(yī)療單位，不是二傳手或傳送帶，而是面向百姓解決問題的一線醫(yī)療單位。因此，除了必需的復雜檢查以及疑難病癥或必須進行的手術治療等需要在二級或以上醫(yī)院完成外，其他疾病、健康問題都應該放到基層醫(yī)療單位。這既是促進百姓由物質生活改善到美好生活的題中之意，也有利于醫(yī)療資源的有效配置。而要解決一般患者的多個問題，迫切需要數(shù)量巨大的經過“大全科”培養(yǎng)的基層醫(yī)生。這些具有“大全科”素質的基層醫(yī)生，不是普通的處方藥大夫或二傳手醫(yī)生，更不是電腦碼字、碼表醫(yī)生，而是能夠有效開展和從事常見病多發(fā)病的診治和慢性代謝性疾病的管理的高素質醫(yī)生，這是真正發(fā)揮基層醫(yī)療作用的重要內容。

具有“大全科”素質的基層醫(yī)生，應該做到診治、教育及管理三位一體。自己一人既應該是一個醫(yī)療團隊，也應該具備健康教育和管理的素質，這是“大全科”概念的重要特征。因為要做到人人健康，健康教育就要先行，讓患者盡早做自己健康的管理者。培養(yǎng)基層醫(yī)生從事健康教育、管理的素質，發(fā)揮全科醫(yī)生基層守護人的作用，可以把有些健康問題解決在發(fā)病之前、之初或者基層醫(yī)療單位，甚至做到提前預防。這樣，就不會出現(xiàn)2018年春節(jié)過后，各大三甲醫(yī)院門診和住院大廳類似SA級景區(qū)人山人海的“壯觀景象”。

人的發(fā)病過程是動態(tài)的，如果患者基礎狀況比較好只是出現(xiàn)了臨時的急癥，比如腰腿痛、頭痛等問題，一些中醫(yī)的針灸技術完全可以很快讓患者癥狀得到改善，而不需要進行復雜的臨床的檢查。有些疾病診斷明確，治療中沒有特殊的方法，比如失眠、帶狀皰疹等，基礎的中醫(yī)針灸實用技術可以在經驗診斷的基礎上給予治療，這樣就把這些常見病多發(fā)病急癥解決在基層，減輕了三甲醫(yī)院的壓力，減少了患者奔波勞頓，還減少了醫(yī)療支出，這是利國利民的多贏之舉。

培養(yǎng)大全科素質的路徑

由于中國的全科醫(yī)學教育起步較晚，沒有現(xiàn)成的師資力量，教師大多來自各醫(yī)學院校、綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構，他們經過專門培訓以及考核后具備了全科醫(yī)學教育資格。目前全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式主要以轉崗培訓和規(guī)范化的崗位培訓為主，同時嘗試在部分高等醫(yī)學院校中開辦“5+3”培養(yǎng)模式。目前的全科醫(yī)生的轉崗培訓和崗位培訓的主要內容包括兩部分：基礎醫(yī)學、全科醫(yī)學和臨床實踐技能培養(yǎng)。分為理論授課與臨床實踐技能培訓兩個階段，總計時間約1年，后者不少于10個月?！?+3”培養(yǎng)模式：即先接受5年的臨床醫(yī)學本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓。過渡期內，3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓可以實行“畢業(yè)后規(guī)范化培訓”和“臨床醫(yī)學研究生教育—兩種方式。但目前尚未建立起完善的培養(yǎng)體系，培養(yǎng)形式、內容和年限等也未制定出一個標準[3-4]。

大全科素質培養(yǎng)的途徑，應該在現(xiàn)有全科醫(yī)師培訓內容里加大中醫(yī)和心理知識和技能的培訓，因為健康本身包括生理、心理、道德及與社會相適應方面，而中醫(yī)針灸、拔罐等技術具有綠色、安全、經濟、簡便特點。

政策建議

強化基層醫(yī)療服務的核心是強化全科醫(yī)生隊伍建設，強調強基層關鍵是強全科，強全科關鍵是強人才[5]。他在2017年又明確提出，“只有全科醫(yī)生才能夠救中國的醫(yī)療體系[6]。2018年1月24日國務院辦公廳發(fā)布《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》（下稱《意見》），從18個方面給出了包括全科醫(yī)生培養(yǎng)、薪酬、職稱等詳細的全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的指導意見。這些都在政策層面為全科醫(yī)師的培養(yǎng)與使用提供了有力的政策保障。樹立大全科思維，在全科醫(yī)師培養(yǎng)上采取高起點，嚴要求，把中醫(yī)思維、理念及具體的知識設計到醫(yī)師培訓的課程中去，把心身疾病的內容設計到培訓課程中，讓首診醫(yī)師能夠從紛雜的癥狀中讀出其背后的心理影響因素，把心理咨詢的技術巧妙地落實到治療中去，把心理咨詢結合到醫(yī)療臨床中，會在無形中提高治療效果。

讓基層全科醫(yī)生真正發(fā)揮價值：一個合格的全科醫(yī)師受過系統(tǒng)正規(guī)的醫(yī)學教育及常年繼續(xù)教育，是國家多年的培養(yǎng)投入和個人十余年付出的結果，全科醫(yī)師已具備對常見病多發(fā)病和慢病的處理能力及管理能力?；鶎尤漆t(yī)生的價值應體現(xiàn)在處理常見病多發(fā)病的一線，而不是簽約、建卡等瑣碎的工作。

吸引及留住人才的待遇體系：基層專業(yè)人員的薪酬、專業(yè)技術人員的晉升機制、業(yè)務提升培訓、學術交流機會等職業(yè)上升通道，是影響醫(yī)療技術人員下沉到基層工作的主要原因。而且已經在基層工作的專業(yè)技術人員本應專注于業(yè)務提高的寶貴時間，卻被填寫各種簽約家庭醫(yī)生服務的表格占據。較低的服務定價、較低的薪酬及不暢通的職稱晉升途徑嚴重影響著全科醫(yī)師的培養(yǎng)、下沉基層及長久服務基層的積極性。要創(chuàng)造吸引優(yōu)秀專業(yè)技術人員下沉基層并能留住的體制和機制，從薪酬提升、專業(yè)發(fā)展、職業(yè)上升通道等制定相關的政策。具體說來，要保證基層醫(yī)療單位的醫(yī)務人員“大全科”素質培養(yǎng)，大全科知識和技能在職稱級別中應有所體現(xiàn)。要吸引有志的醫(yī)學院校的優(yōu)秀畢業(yè)生補充基層醫(yī)療單位，必須在職業(yè)生涯規(guī)劃中明確：上升順暢通道，即職稱晉升沒有障礙。比如普通初級全科醫(yī)師按照現(xiàn)有的培訓要求，中級全科醫(yī)師需要有系統(tǒng)的中醫(yī)和心理知識的培訓經歷，高級職稱的全科醫(yī)師不僅有系統(tǒng)的中醫(yī)和心理知識的培訓，還需要有突出的運用“大全科”解決疑難健康問題的能力。全科醫(yī)師可以不要求在核心期刊發(fā)表醫(yī)學論文，但必須有運用“大全科”思維處理常見病的案例，或者在職稱級別上體現(xiàn)中醫(yī)技術。要在制度上重視保護專業(yè)醫(yī)療技術人員，保障全科醫(yī)師的待遇，讓他們只管醫(yī)療技術層面的工作，專注于提高業(yè)務水平，全身心為患者服務。

設立大全科醫(yī)師資格并嚴查執(zhí)業(yè)資格：現(xiàn)在國家提倡西醫(yī)醫(yī)療人員系統(tǒng)學習中醫(yī)，但目前醫(yī)生的注冊制度只允許注冊一個，要么西醫(yī)要么中醫(yī)或者中西醫(yī)結合的資格。若一個西醫(yī)醫(yī)生系統(tǒng)學習中醫(yī)，并通過考試獲得中醫(yī)執(zhí)業(yè)資格，不能注冊中醫(yī)，在資格注冊和行醫(yī)上國家還沒有明確的法律、政策頒布前，存在醫(yī)師開展大全科醫(yī)療的執(zhí)業(yè)風險。這從制度上就妨礙了西醫(yī)醫(yī)生大膽開展中醫(yī)這樣的治療工作。目前，應該允許西醫(yī)大夫經過培訓考核通過后開展中醫(yī)治療。要在制度上、法律上給予大全科開展醫(yī)療工作的保證，讓其在診治過程中沒有法律糾紛的后顧之憂。設立大全科執(zhí)業(yè)資格，并要嚴格執(zhí)業(yè)資格。要達到大全科素質，需要系統(tǒng)培訓和嚴格考核，使之超出國家醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門規(guī)定的執(zhí)業(yè)資格要求。而一旦取得了大全科的醫(yī)師資格，則可以既具有中醫(yī)執(zhí)業(yè)資格，又具有西醫(yī)執(zhí)業(yè)資格，解決現(xiàn)行的中西醫(yī)執(zhí)業(yè)資格不能兼有的問題。這有利于發(fā)揮基層醫(yī)務人員的作用，有利于醫(yī)療資源的有效配置。

采用藥房超市等形式：因為慢病管理用藥是基層工作的重要部分，慢病患者常年服用的藥物，在病情穩(wěn)定控制的前提下可以不需要醫(yī)生處方取藥，若身體不適需要調整治療方案時再掛號看病，這樣就把醫(yī)生寶貴的時間用于看病，而不是簡單開慢病常規(guī)用藥。

參考文獻

[1] 呂兆豐，郭愛民.全科醫(yī)學概論[M].北京：高等教育出版社，2010：31.

[2]姜潤生.中國全科醫(yī)學的發(fā)展歷程與展望[J].昆明醫(yī)科大學學報，2012，33（10）：1-3.

[3]齊學進.全科醫(yī)師隊伍建設四大策略[N].醫(yī)師報，2017.

[4]郭清，王勤榮，杜亞平，等.中國全科醫(yī)生培養(yǎng)的現(xiàn)狀、問題和對策[JJ中國全科醫(yī)學，2004，7（5）：291-297.

[5]曾益新.強化基層醫(yī)療服務的核心是強化全科醫(yī)生隊伍建設[J]中國醫(yī)院，2014

[6]曾益新.在北京醫(yī)院第一期全科醫(yī)學培訓班結業(yè)儀式上的講話，2017.