咪達(dá)唑侖和地佐辛合劑在臂叢神經(jīng)阻滯下鎖骨骨折手術(shù)中的臨床觀察

楊蓉　錢文旭　李應(yīng)宏　張世龍

摘要 目的：觀察咪達(dá)唑侖和地佐辛合劑在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下鎖骨骨折手術(shù)中的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果。方法：收治ASAI～I(xiàn)級(jí)在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下鎖骨骨折手術(shù)患者90例，隨機(jī)分為兩組，各45例。觀察組通過(guò)靜脈給予咪達(dá)唑侖和地佐辛合，對(duì)照組通過(guò)靜脈給予咪達(dá)唑侖，并觀察相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果：兩組手術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時(shí)血壓（BP）、心率（HR）、呼吸（R）、血氧飽和度（SpO2）比較，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;觀察組手術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時(shí)鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組手術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時(shí)鎮(zhèn)痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：咪達(dá)唑侖和地佐辛合劑在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下鎖骨骨折手術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果顯著，且對(duì)BP、HR、R、SpO2的影響較小。

關(guān)鍵詞 咪達(dá)唑侖;地佐辛;鎖骨骨折手術(shù);臂叢神經(jīng)阻滯;麻醉

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是將局部麻醉藥注人臂叢神經(jīng)干周圍，使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的麻醉方法。鎖骨骨折手術(shù)常采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉中能夠使用的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥品種類較多。本研究通過(guò)靜脈給予咪達(dá)唑侖和地佐辛合劑，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行鎖骨骨折手術(shù)，取得了顯著的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)發(fā)生率低?，F(xiàn)報(bào)告如下。資料與方法

收治ASAI～I(xiàn)I級(jí)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行鎖骨骨折手術(shù)患者90例，按手術(shù)的先后順序隨機(jī)分為兩組，各45例。觀察組男25例，女20例;年齡19～68歲，平均（41.85±16.48）歲。對(duì)照組男24例，女21例;年齡20～67歲，平均（42.64±16.86）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

本研究具體設(shè)計(jì)、隨機(jī)分組與臨床研究工作由不同的人員分別進(jìn)行，排除主觀因素對(duì)研究結(jié)果的影響。課題研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，在對(duì)患者治療前，向患者或家屬告知病情、所采用的治療方法及治療風(fēng)險(xiǎn)等，并簽訂患者麻醉知情同意書。

麻醉方法：患者去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，患側(cè)肩下墊薄枕，上肢緊貼身旁。在鎖骨上方胸鎖乳突肌后緣觸及前、中斜角肌與肩胛骨肌共同形成的一個(gè)三角形間隙，三角形底邊處可觸及鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)，穿刺點(diǎn)即相當(dāng)于環(huán)狀軟骨邊緣第6頸椎水平。常規(guī)消毒皮膚、鋪無(wú)菌巾。左手示指固定皮膚，右手持7G注射針頭，垂直皮膚刺入此溝，略向下、向后方（約C，橫突）推進(jìn)，穿過(guò)淺筋膜后有脫空感。若同時(shí)患者有異感則為較可靠的標(biāo)志;若無(wú)異感，亦可緩慢進(jìn)針，直達(dá)C。橫突，稍稍退針，接局麻藥液注射器，回抽無(wú)血液、無(wú)腦脊液、無(wú)大量氣體，即可注人局麻藥（2%鹽酸利多卡因10mL+0.75%左布比卡因15mL+0.9%生理鹽水5mL）。對(duì)照組靜脈給咪達(dá)唑侖注射液，觀察組靜脈給咪達(dá)唑侖注射液和地佐辛注射液合劑。咪達(dá)唑侖注射液的用量為0.04mg/kg，地佐辛注射液用量150μgkg，兩組均用0.9%氯化鈉溶液稀釋到5mL作為1個(gè)單元。

觀察方法及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）觀察方法：分別記錄手術(shù)進(jìn)行5min、10min、30min及手術(shù)結(jié)束時(shí)的血壓（BP）、心率（HR）、呼吸（R）、血氧飽和度（SpO2），鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)分，以及術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況。（2）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①鎮(zhèn)靜評(píng)分：采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法"：1分為不安靜、煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡，能聽從命令;4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒;5分為呼吸反應(yīng)遲鈍;6分為深睡狀態(tài)、不能喚醒?？偡?分為鎮(zhèn)靜不足，2～4分為恰當(dāng)，5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。②鎮(zhèn)痛評(píng)分：采用VAS評(píng)分叫，0分為無(wú)痛，10分為無(wú)法忍受的劇痛。其中VAS≤3分為鎮(zhèn)痛滿意;3分5分為鎮(zhèn)痛較差。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，正態(tài)分布資料采用（x±）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組不同時(shí)間各項(xiàng)指標(biāo)比較：兩組手術(shù)前BP、HR、R、SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時(shí)血壓BP、HR、R、SpO2比較，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

兩組不同時(shí)間鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)分比較：觀察組手術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時(shí)鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組手術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時(shí)鎮(zhèn)痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2。

兩組患者不良反應(yīng)比較：對(duì)照組出現(xiàn)頭痛1例，觀察組出現(xiàn)惡心1例。兩組不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

討論

鎖骨呈S形架于胸骨柄與肩峰之間，是連接上肢與軀干之間的唯一骨性支架。鎖骨位于皮下，表淺，受外力作用時(shí)易發(fā)生骨折，發(fā)生率占全身骨折的5%～10%。鎖骨骨折手術(shù)的麻醉方法很多，大多數(shù)術(shù)者采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。臂叢神經(jīng)由Cs.8和T脊神經(jīng)前支組成，有時(shí)C4或T2脊神經(jīng)的小分支也參與，支配上肢的感覺和運(yùn)動(dòng)。組成臂叢的各脊神經(jīng)從椎間孔發(fā)出后，在鎖骨上部前、中斜角肌間隙內(nèi)，向外、向下走行，形成上、中、下3干。3支神經(jīng)干從斜角肌間隙下穿出，伴同鎖骨下動(dòng)脈一起向前、向外、向下延伸，行至鎖骨與第一肋之間。每個(gè)神經(jīng)干再分成前后兩股，在鎖骨中點(diǎn)后方經(jīng)腋窩頂進(jìn)人腋窩，在腋窩部各脊神經(jīng)又重新組合成束，3個(gè)后股在腋動(dòng)脈的后側(cè)形成后束，上干與中干的前股在腋動(dòng)脈的外側(cè)形成外側(cè)束，下干的前股延伸形成內(nèi)側(cè)束，位于腋動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，3束與腋動(dòng)脈共同包在腋血管神經(jīng)鞘內(nèi)。臂叢神經(jīng)阻滯適用于上肢各種手術(shù)以及肩關(guān)節(jié)的手術(shù)和復(fù)位。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉具有操作簡(jiǎn)便、易于掌握、損傷小、麻醉阻滯完善等特點(diǎn)，麻醉用藥量相對(duì)小，可避免因麻醉藥用量過(guò)大導(dǎo)致的神經(jīng)損傷、神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥，而且穿刺點(diǎn)位置相對(duì)較高，可避免氣胸的發(fā)生，具有較高的麻醉安全性。

咪達(dá)唑侖注射液為苯二氮草類的一種，屬于苯二氮草類激動(dòng)劑。通過(guò)和苯二氮草受體（BZ受體）結(jié)合發(fā)揮作用。BZ受體位于神經(jīng)元突觸膜上，與GABA受體相鄰。GABA在中樞內(nèi)是一個(gè)典型的抑制性遞質(zhì)。苯二氮草類雖然不能直接與GABA受體結(jié)合，通過(guò)干擾GABA的再吸收，可導(dǎo)致GABA蓄積，增強(qiáng)GABA與其受體的結(jié)合，使GABA能神經(jīng)元傳遞增強(qiáng)，并依據(jù)和BZ受體結(jié)合的多少，依次產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠甚至意識(shí)消失、肌肉松弛、順行性遺忘等作用4。地佐辛是一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，能緩解術(shù)后疼痛，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、起效時(shí)間和

作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)甲。當(dāng)穩(wěn)態(tài)血藥濃度為5～9ng/mL時(shí)，產(chǎn)生緩解術(shù)后疼痛的作用;當(dāng)平峰濃度達(dá)到45ng/mL時(shí)則出現(xiàn)不良反應(yīng)。出現(xiàn)最大鎮(zhèn)痛作用的時(shí)間比血藥濃度達(dá)峰時(shí)間晚20～60min。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果基本一致間。

總之，咪達(dá)唑侖和地佐辛合劑在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下鎖骨骨折手術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果顯著，對(duì)BP、HR、R、SpO2的影響較小，值得臨床推廣應(yīng)用。

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