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    同步加量調(diào)強放射治療食管鱗癌31例臨床療效觀察

    2019-08-20 01:50:54張振盛立軍韓春燕劉慶云朱中秀于夢媛王倩蓉
    山東醫(yī)藥 2019年22期
    關(guān)鍵詞:靶區(qū)放射治療食管癌

    張振,盛立軍,韓春燕,劉慶云,朱中秀,于夢媛,王倩蓉

    (山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院,濟南250031)

    食管癌是嚴(yán)重危害人類健康的惡性腫瘤之一[1,2],放射治療是不可手術(shù)患者緩解癥狀延長生存期的一個主要治療手段[3]。目前,中晚期患者常規(guī)調(diào)強放射不但治療效果較差,而且放療引起的放射性肺炎、食管穿孔出血等不良反應(yīng)進一步制約其療效提高。同步加量調(diào)強放療是指在一次放療過程中將不同劑量分別給予腫瘤區(qū)域和亞臨床病灶區(qū)域,其目的是通過提高腫瘤靶區(qū)的生物有效劑量以提高治療有效率,并且減少射線對周圍組織的放射損傷。本研究選取食管鱗癌患者分別采用常規(guī)分割調(diào)強放療和同步加量調(diào)強放療,比較兩種放療方式的治療效果,以便為選擇食管癌放療的有效方法提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選取2017年11月~2018年3月在本院接受治療食管鱗癌患者62例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合食管鱗癌相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]且經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷;均接受調(diào)強放療;行為狀態(tài)評分(KPS)≥70分;照射劑量為50~60 Gy;放療期間均同步順鉑+氟尿嘧啶方案化療3個周期。排除標(biāo)準(zhǔn):同時合并存在其他惡性腫瘤;放療中斷時間>2周;影像資料保存不完整。62例患者按放療方式不同分為兩組。對照組31例,男18例、女13例,年齡36~78(61.8±5.8)歲;腫瘤部位:頸段1例,胸上段8例,胸中段17例,胸下段5例。TNM分期:Ⅰ期0例,Ⅱ期14例,Ⅲ期17例。觀察組31例,男19例、女12例,年齡37~77(62.2±5.4)歲;腫瘤部位:頸段2例,胸上段7例,胸中段16例,胸下段6例。TNM分期:Ⅰ期1例,Ⅱ期12例,Ⅲ期18例。兩組性別、年齡、腫瘤部位、TNM分期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

    1.2 治療方法 對照組接受常規(guī)分割放射治療,觀察組接受同步加量調(diào)強放療。兩組患者均給予CT模擬定位掃描,同時勾畫出靶區(qū),外擴具體范圍根據(jù)相關(guān)文獻[5]選擇相應(yīng)淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防照射作為參照。計劃腫瘤靶區(qū)(PGTV)范圍:以大體腫瘤區(qū)(GTV)范圍的上下外擴1 cm,前后左右方向均外擴0.5~0.8 cm,外擴后解剖屏障包括在內(nèi)。計劃靶區(qū)(PTV)范圍:在GTV上下方向各外擴3~5 cm,包括高危轉(zhuǎn)移的淋巴引流區(qū)域即臨床靶區(qū)(CTV, CTV三維外擴0.5~0.8 cm為PTV)。治療計劃要求:超過PTV 95%體積接受100%的處方劑量照射,全肺V5、V20、V30分別為≤55%~60%、≤25%~30%、≤18%處方劑量照射。心臟平均照射劑量控制在≤26~30 Gy,脊髓的最大受照劑量控制在<45 Gy。對照組處方劑量為一程95% PTV 50 Gy/2 Gy/25 F;二程靶區(qū)范圍縮野至PGTV,總處方劑量為95% PGTV 60 Gy/2 Gy/30 F。觀察組選用處方劑量為95% PTV 50.04 Gy/1.8 Gy/28 F;95% PGTV 59.92 Gy/2.14 Gy/28 F。兩組靶區(qū)勾畫原則相同,均完成PGTV范圍至少50 Gy照射劑量。同時兩組均同步采用順鉑+氟尿嘧啶方案化療3個周期。

    1.3 指標(biāo)觀察及療效評估 治療后兩組均獲得至少1年的隨訪,隨訪方式包含信件、電話、到院復(fù)查、家庭走訪等,隨訪截止日期為2019年4月,兩組均無患者失訪。隨訪及觀察指標(biāo)包括放療結(jié)束后1個月療效、無進展生存期(PFS)及1年生存情況、放療不良反應(yīng)發(fā)生情況。療效評估標(biāo)準(zhǔn):病灶基線最長徑之和有增無減,增大程度≥20%,或者可見新病灶,判定為進展;病灶基線最長徑之和增大<20%,或者縮減程度<30%,判定為疾病穩(wěn)定;食管吞鋇、CT檢查見病灶基線最長徑縮減程度≥30%,判定為部分緩解;食管吞鋇檢查見病灶消失,食管壁柔軟,鋇劑通過順利,胸部CT檢查可見腫大淋巴結(jié)消失,食管壁厚度<0.5cm,無新病灶,判定為完全緩解。放射性肺炎評價標(biāo)準(zhǔn)參照RILT分級(CTCAE4.0)。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組放療結(jié)束后1個月療效比較 放療結(jié)束后1個月,觀察組完全緩解20例,部分緩解7例,疾病穩(wěn)定3例,疾病進展1例,總緩解率為87.10%;對照組完全緩解13例,部分緩解7例,疾病穩(wěn)定8例,疾病進展3例,總緩解率為64.52%;觀察組總緩解率高于對照組(P<0.05)。

    2.2 兩組PFS及1年生存情況比較 觀察組治療后中位PFS為17個月,對照組位13個月,兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05);觀察組治療1年生存21例(生存率67%),對照組19例(生存率61%),兩組1年生存率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

    2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 截止末次隨訪,觀察組出現(xiàn)2級以上放射性肺炎2例,食管穿孔或出血2例,對照組分別為4、3例;觀察組2級以上放射性肺炎發(fā)生率低于對照組(P<0.05),兩組食管穿孔或出血發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

    2.4 預(yù)后影響因素 單因素分析顯示,年齡、TNM分期是影響預(yù)后的獨立因素;多因素Cox分析顯示,年齡、TNM分期和放療方式是影響預(yù)后的獨立因素。見表1。

    表1 食管癌預(yù)后影響因素分析結(jié)果

    3 討論

    目前,對于中晚期食管癌失去手術(shù)治療條件患者,同步放化療是標(biāo)準(zhǔn)治療。但是近年來國內(nèi)外研究顯示,中晚期食管癌患者放療后5年生存率為8%~20%,治療效果不佳[6,7]。其原因主要為食管癌患者采用常規(guī)分割調(diào)強放療方式較多,該方式對疾病控制不夠理想、患者易復(fù)發(fā),且嚴(yán)重放療并發(fā)癥(如食管穿孔出血、2級以上放射性肺炎等)均嚴(yán)重影響患者預(yù)后[8]。因此,選擇高效安全的放射治療方式對提高食管癌療效具有重要意義。

    調(diào)強放療在實際應(yīng)用過程中可有效解決腫瘤靶區(qū)劑量分布缺乏均勻性問題,在有效控制正常組織損傷基礎(chǔ)上行腫瘤照射,可使病灶局部控制率明顯提高[9]。但是,由于腫瘤周圍正常器官如肺、脊髓等存在安全劑量限制,腫瘤病灶本身及相應(yīng)淋巴結(jié)引流區(qū)域放療劑量不宜過大,這也是食管癌放療療效很難提高的重要原因之一。對患者進行放射治療時,采取何種照射劑量分割既能達到提高腫瘤靶區(qū)照射劑量又能降低正常組織損傷一直是臨床研究探討的熱點[10]。同步加量調(diào)強放射治療屬于一種非常規(guī)劑量分割調(diào)強放療技術(shù),該種技術(shù)應(yīng)用于食管癌治療在諸多方面均表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。同步加量調(diào)強放射治療計劃可使GTV區(qū)域獲得更高劑量照射,通常增加28%,而周圍危及器官受照劑量則未出現(xiàn)明顯增加,因此對提高治療有效性及安全性均具有重要意義[11]。有研究者對食管癌采用50.4 Gy調(diào)強放療與同步加量調(diào)強放射治療的劑量學(xué)進行比較,結(jié)果顯示同步加量調(diào)強放射治療可以增加腫瘤靶區(qū)劑量到60 Gy,而周圍正常組織如肺、心臟的受量與50.4 Gy調(diào)強放療比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示采用同步加量調(diào)強放射治療可提高食管癌患者放射治療療效[12~14]。但是,同步加量調(diào)強放射治療食管癌患者近期PFS以及2級以上放射性肺炎等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生情況的研究相對缺乏。本研究觀察組行同步加量調(diào)強放射治療,對照組采用常規(guī)劑量分割調(diào)強放療,結(jié)果顯示在給予腫瘤原發(fā)病灶及淋巴結(jié)引流區(qū)相同的照射劑量條件下改變劑量分割方式,治療結(jié)束后1個月,觀察組患者總緩解率顯著升高,PFS明顯延長。與對照組比較,觀察組治療后1年生存率無統(tǒng)計學(xué)差異,其原因考慮與隨訪時間較短未能達到中位總生存期有關(guān),此問題尚需要在后期繼續(xù)延長隨訪時間進行深入研究。此外,同步加量調(diào)強放射治療方案治療食管鱗癌患者在給予腫瘤原發(fā)病灶相同照射劑量的條件下2級以上放射性肺炎發(fā)生率明顯降低,表現(xiàn)出更高的安全性。Cox分析也顯示,放療方式是影響患者預(yù)后的獨立因素;與常規(guī)劑量分割調(diào)強放療相比,選用同步加量調(diào)強放療患者預(yù)后更理想。

    綜上所述,與常規(guī)分割放射治療比較,同步加量調(diào)強放射治療食管鱗癌患者療效好、生存獲益更理想、安全性更高。但是,限于本研究樣本小、觀察指標(biāo)少、隨訪時間短,同步加量調(diào)強放射治療食管鱗癌患者的確切療效仍需要進行深入研究。

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