超聲引導(dǎo)下微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效

張軍民

(周口市人民醫(yī)院泌尿外科，河南 周口 466000)

復(fù)雜性腎結(jié)石為泌尿外科常見的疾病，臨床癥狀有腰腹部絞痛、腹脹、血尿等，具有分布復(fù)雜、結(jié)石較大的特點(diǎn)。臨床治療相對棘手，常需手術(shù)治療[1]。近年來，隨著現(xiàn)代微創(chuàng)外科的發(fā)展及超聲影像技術(shù)的進(jìn)步，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)已經(jīng)成為臨床治療腎結(jié)石的主要治療手段之一[2]。該術(shù)式具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，故對機(jī)體損傷小，術(shù)后恢復(fù)較快，且操作簡單，相對安全，在治療腎結(jié)石中發(fā)揮著重要的作用，基本取代傳統(tǒng)開放性手術(shù)。但對于手術(shù)通道的建立目前臨床尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要有標(biāo)準(zhǔn)通道與微創(chuàng)通道，有研究[3]顯示二者碎石特點(diǎn)不同，故碎石效果亦有不同。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)微創(chuàng)通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年5月至2018年7月周口市人民醫(yī)院收治的復(fù)雜性腎結(jié)石患者122例，均有明顯的腎結(jié)石臨床癥狀，均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查確診，均無手術(shù)禁忌證。排除患有嚴(yán)重的心、肺、腦血管疾病和精神疾病或伴神經(jīng)損害，合并凝血功能障礙、惡性腫瘤疾病的患者及妊娠期或哺乳期女性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均對本研究知情同意，并簽署知情同意書。將122例患者按手術(shù)方式的不同分為2組：觀察組61例，男32例，女29例，年齡24～63(42.58±9.83)歲。鹿角形腎結(jié)石26例，多發(fā)性腎結(jié)石24例，孤立性腎結(jié)石11例。對照組61例，男33例，女28例，年齡23～64(43.29±9.41)歲。鹿角形腎結(jié)石28例，多發(fā)性腎結(jié)石22例，孤立性腎結(jié)石11例。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

2組均采用氣管插管、全身麻醉。麻醉后，在膀胱鏡輔助下將F5輸尿管導(dǎo)管置于患側(cè)輸尿管內(nèi)，常規(guī)留置導(dǎo)尿管，并于導(dǎo)尿管上固定輸尿管導(dǎo)管，注射器經(jīng)延長導(dǎo)管與輸尿管導(dǎo)管連接。取患側(cè)腹部墊高呈俯臥位，確保腰背部抬高。經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入0.9%氯化鈉注射液建立人工腎積水，超聲下明確腎臟及周圍臟器情況，依據(jù)腎積水與結(jié)石分布情況，選擇最佳穿刺點(diǎn)于穿刺腎盞，一般于第12肋下、腋后線交點(diǎn)進(jìn)針。超聲引導(dǎo)下采用17.5 G腎穿刺針對目標(biāo)腎盞進(jìn)行穿刺或直接穿刺至結(jié)石表面，將針芯拔出見尿液流出，表明穿刺成功，將0.035英寸斑馬導(dǎo)絲置入。然后，觀察組行超聲引導(dǎo)下微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)：使用筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲自F8擴(kuò)張至F18，留置Peel-Away塑料薄鞘，建立手術(shù)通道，將F8.0/9.8 Wolf輸尿管鏡置入，調(diào)整Peel-Away鞘，保證其位于腎盞內(nèi)。探查結(jié)石大小與所處位置后，鈥激光碎石，大結(jié)石使用取石鉗夾出，小塊結(jié)石以水流沖出；如有需要可再次穿刺，建立通道，進(jìn)行碎石、取石。取石完畢后，沿斑馬導(dǎo)絲，順行放置F6輸尿管支架管與適當(dāng)型號腎造瘺管，縫合腎造瘺管并固定，術(shù)畢。術(shù)后采用常規(guī)抗感染治療。對照組行超聲引導(dǎo)下標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)：使用筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張至F16，留置Peel-Away塑料薄鞘，將F8.0/9.8 Wolf輸尿管鏡置入，調(diào)整Peel-Away鞘，保證其位于腎盞內(nèi)。再改用套疊式金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張至F24，留置F24金屬鞘，建立手術(shù)通道。將F20.8腎鏡置入，采用EMS第4代碎石、清石系統(tǒng)完成碎石，小結(jié)石水流沖出，大結(jié)石使用取石鉗夾出；如有需要可再次穿刺，建立通道，進(jìn)行碎石、取石。取石完畢后，沿斑馬導(dǎo)絲，順行放置F6輸尿管支架管與適當(dāng)型號腎造瘺管，縫合腎造瘺管并固定，術(shù)畢。術(shù)后采用常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組手術(shù)情況(包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及結(jié)石清除率)、術(shù)后恢復(fù)情況(包括術(shù)后下床活動時(shí)間、住院時(shí)間)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)的情況

觀察組術(shù)中出血量為(84.63±11.26)mL，手術(shù)時(shí)間為(82.17±14.31)min，術(shù)后下床活動時(shí)間為(4.01±1.11)d，住院時(shí)間為(10.23±2.14)d；對照組術(shù)中出血量為(159.84±21.47)mL，手術(shù)時(shí)間為(64.25±10.01)min，術(shù)后下床活動時(shí)間為(6.24±1.36)d，住院時(shí)間為(13.19±2.28)d。觀察組術(shù)中出血量較對照組少(t=24.230，P<0.05)，但手術(shù)時(shí)間較對照組長，術(shù)后下床活動時(shí)間、住院時(shí)間均較對照組短(t=8.014，P<0.05；t=9.921，P<0.05；t=7.393，均P<0.05)。觀察組結(jié)石清除59例，結(jié)石清除率為96.72%(59/61)；對照組結(jié)石清除60例，結(jié)石清除率為98.36%(60/61)。觀察組結(jié)石清除率與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.560，P>0.05)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 例

*P<0.05(χ2=4.896)與對照組比較。

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石是常見的泌尿系結(jié)石病，其雖屬良性范疇，但出現(xiàn)疼痛、血尿等癥狀時(shí),對患者的身心健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響，且隨病情的發(fā)展及多種因素的綜合作用，有進(jìn)展至尿毒癥和腫瘤的可能，進(jìn)而威脅患者的生命安全：因此，早期予以有效的治療，對改善患者的生活質(zhì)量及預(yù)后具有重要的意義[4]。

目前，手術(shù)是臨床治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要手段，但因其疾病特點(diǎn)，取石相對困難，成為臨床治療較為棘手問題之一[5]。隨著醫(yī)療科技不斷的進(jìn)步，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)逐漸應(yīng)用于腎結(jié)石治療中，并得到臨床認(rèn)可[6]。但對于手術(shù)通道的建立，目前仍未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。以往臨床多選擇標(biāo)準(zhǔn)通道，即一般擴(kuò)張至F24，甚至F26，對腎臟損傷較大，不僅會延長手術(shù)時(shí)間，亦會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后下床活動時(shí)間、住院時(shí)間與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，2組結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示超聲引導(dǎo)微創(chuàng)通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)具有明顯微創(chuàng)優(yōu)勢，手術(shù)情況及效果均較好，且更利于術(shù)后早期康復(fù)。超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)通道，在超聲引導(dǎo)及輸尿管鏡輔助下，利用鈥激光將結(jié)石擊碎，無需對筋膜進(jìn)行過度擴(kuò)張，有利于保護(hù)腎臟，可顯著降低手術(shù)損傷及危險(xiǎn)性，利于保護(hù)結(jié)石周圍正常組織，在內(nèi)鏡下進(jìn)行操作，亦可保證手術(shù)視野清晰，對精確碎石取石具有積極意義。此外，復(fù)雜性腎結(jié)石需多通道手術(shù)，因微創(chuàng)通道損傷小、出血少，患者對此穿刺耐受性更好，利于術(shù)后恢復(fù)。許全超等[7]學(xué)者研究指出，微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效肯定，手術(shù)安全，進(jìn)一步證實(shí)微通道臨床應(yīng)用價(jià)值。而在手術(shù)用時(shí)方面，因微創(chuàng)通道碎石、取石時(shí)間較標(biāo)準(zhǔn)通道延長，且彈道碎石效率高于鈥激光碎石，故手術(shù)時(shí)間相對較長。

手術(shù)并發(fā)癥是影響術(shù)后康復(fù)的最主要因素，也是臨床廣泛關(guān)注的重點(diǎn)問題[8]。本研究中，觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示超聲引導(dǎo)下微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石有利于降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。周國保等[9]研究也指出，微通道通過降低擴(kuò)張通道直徑，可降低損傷腎臟血管和盞頸撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，而對于腎盂輸尿管連接部狹窄、盞頸口狹窄及輸尿管上段結(jié)石的患者，選擇微通道優(yōu)勢明顯。筆者分析降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)原因可能是超聲引導(dǎo)下微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷小，故可有效降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。但行超聲引導(dǎo)下微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)仍需注意的事項(xiàng)是：1)術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)檢查，明確結(jié)石所在位置、形態(tài)及大小，確定手術(shù)方案以及可能需要的通道穿刺定位；2)穿刺前制造人工腎積水，使腎盂擴(kuò)張，可顯著提高穿刺成功率；3)謹(jǐn)慎穿刺，嚴(yán)格遵循“寧淺勿深”原則，并保證穿刺點(diǎn)、腎盂輸尿管交界處與結(jié)石解剖位置處于同一水平線，以減少手術(shù)損傷，提高安全意識。