“射血分?jǐn)?shù)低于50%”警示對非心臟科醫(yī)師診療心衰患者的影響*

陳巧瑋 林嘉儀 唐思琪 亢玉 張慶

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟內(nèi)科，四川 成都 610041；2.廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院心臟內(nèi)科，福建 廈門 361004；3.北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科，北京 100032)

心力衰竭(Heart failure, HF)是各種心血管疾病進展的晚期階段，具有高死亡率、高住院率的特點。HF在我國年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率達1.10%，是危害公眾健康的重大公共衛(wèi)生問題[1-2]。近些年來，HF領(lǐng)域不斷涌現(xiàn)新的研究證據(jù)，推動HF診斷和治療指南更新，指導(dǎo)臨床規(guī)范化診療HF繼而改善預(yù)后[3-4]。其中最被心臟科醫(yī)師熟知的HF診療常規(guī)-超聲心動圖和利鈉肽檢測均是診斷HF的必需指標(biāo)，其中超聲心動圖中的左心室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction, LVEF)是HF分型主要依據(jù)之一。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(Angiotensin-converting enzyme inhibitors,ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(Angiotensin receptor blockers,ARB)、血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(Angiotensin receptor-neprilysin inhibitor,ARNI)、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑(Mineralocorticoid receptor antagonist,MRA)等藥物是指南指導(dǎo)藥物治療(Guideline directed medical therapy,GDMT)的核心。但在真實世界中，臨床醫(yī)師的HF診療行為和指南指導(dǎo)之間仍存在較大差距，利鈉肽檢測率、GDMT使用率和靶目標(biāo)劑量達標(biāo)率仍不理想，這種HF診療的“惰性”在非心臟科醫(yī)師中更加突出但并未受到關(guān)注[5-6]。既往研究表明非心臟科醫(yī)師對HF的認(rèn)識、診斷和治療水平均明顯低于心臟科醫(yī)師[7-8]，提高非心臟科醫(yī)師對HF的關(guān)注度，可能有助于提高其對HF患者的診斷和治療率，從而改善HF患者預(yù)后[9-11]。本研究擬探究在超聲心動圖報告中增加“射血分?jǐn)?shù)低于50%”警示標(biāo)記這一簡易措施，能否提高非心臟科醫(yī)師對HF的關(guān)注度，促使HF診療相關(guān)醫(yī)療行為發(fā)生，提高HF診斷和治療率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入于2018年1～6月在四川大學(xué)華西醫(yī)院住院超聲心動圖檢查報告流程中實施對LVEF<50%的警示干預(yù)措施的患者。具體操作為，同一研究者每日核對當(dāng)天完成的超聲心動圖檢查報告，在所有LVEF<50%的報告上加蓋“射血分?jǐn)?shù)低于50%”警示標(biāo)記，其余報告不做任何處理，并將所有報告返回主管醫(yī)師處。本研究前瞻性地納入了干預(yù)期間，在非心臟科住院進行超聲心動圖檢查，且LVEF<50%的患者作為“標(biāo)記組”。非心臟科定義為綜合性醫(yī)院除心臟內(nèi)科、心臟外科及重癥監(jiān)護室、急診科以外的臨床科室。同時，回顧性的納入2017年1月～6月即實施LVEF<50%警示干預(yù)前的患者作為對照組(“未標(biāo)記組”)。研究僅排除了在住院期間死亡的患者。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 資料收集 從醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital information system, HIS)中提取患者的人口學(xué)數(shù)據(jù)和臨床資料，包括年齡、性別、血壓、心率和合并癥。并通過該系統(tǒng)記錄非心臟科醫(yī)師是否有HF診療相關(guān)醫(yī)療行為，包括HF診斷(定義為在出院診斷記錄有“心衰”、“心力衰竭”、“心功能不全”和/或“NYHA分級”)、N端腦利鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)檢測、心臟科(心臟內(nèi)科或心臟外科)會診、心臟科門診推薦(定義為出院證明記錄有“建議出院后心臟內(nèi)科或心臟外科門診就診”)。并記錄出院帶藥是否使用GDMT，包括ACEI、ARB、ARNI、β受體阻滯劑、MRA和利尿劑等藥物。此外，通過電話或HIS系統(tǒng)追蹤患者出院后1月內(nèi)是否有心臟內(nèi)科或心臟外科就診，記錄為心臟科門診就診。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 本研究共納入2018年1～6月患者371例，2017年1～6月患者383例。在排除住院期間死亡的患者后，最終標(biāo)記組納入患者359例，未標(biāo)記組患者367例。標(biāo)記組與未標(biāo)記組間比較，年齡(59.6±18.3)歲vs(61.4±17.5)歲，t=1.398，P=0.16)，女性占比(37.0%vs33.2%,2=1.153,P=0.28)無統(tǒng)計學(xué)差異，合并糖尿病(23.7%vs26.7%,2=0.881,P=0.35)、房顫(12.5%vs12.8%,2=0.012,P=0.91)、心臟瓣膜病(5.6%vs7.6%,2=1.245,P=0.26)、慢性腎臟疾病(Chronic kidney disease,CKD)(37.9%vs33.5%,t=1.509,P=0.22)占比也無統(tǒng)計學(xué)差異。但是標(biāo)記組合并高血壓(46.5%vs59.7%,2=12.613,P<0.01)和冠心病(18.9%vs28.3%,2=8.863,P<0.01)患者比例低于未標(biāo)記組。兩組內(nèi)科住院患者比例LVEF(39.7%±7.5%vs40.3%±7.4%,t=1.196,P=0.23)和HFrEF患者比例(77.7%vs77.1%,2=0.038,P=0.85)也相似。

2.2 標(biāo)記組與未標(biāo)記組HF診療行為的差異比較 與未標(biāo)記組相比，標(biāo)記組心臟科會診率和心臟科門診推薦率更高(P<0.05)。但是兩組的HF診斷率、NT-proBNP檢測率和GMDT藥物使用率及心臟科門診就診率均無顯著差異(P>0.05)。見表1。

2.3 不同HF亞組間HF診療行為的差異 在標(biāo)記組和未標(biāo)記組中，本研究將受試者細(xì)分為LVEF輕度減低的心衰(LVEF 40%～50%，Heart failure with mildly

表1 標(biāo)記組和未標(biāo)記組HF診療行為比較[n(×10-2) ]

reduced LVEF, HFmrEF)組和LVEF減低的心衰(LVEF<40%，Heart failure with reduced LVEF，HFrEF)組。在HFmrEF和HFrEF組內(nèi)分別比較標(biāo)記組和未標(biāo)記組間醫(yī)療行為差異。在HFmrEF組中，標(biāo)記組心臟科會診率和心臟科門診推薦率高于未標(biāo)記組(P<0.05)，而在HFrEF患者內(nèi)無差異(P>0.05)。在未標(biāo)記組中，HFmrEF組患者的HF診斷率、NT-proBNP檢測率、心臟科門診推薦率以及ACEI/ARB/ARNI和利尿劑使用率均顯著低于HFrEF組患者(P<0.05)。同樣地，在標(biāo)記組中，HFmrEF患者HF診斷率、ACEI/ARB/ARNI和β受體阻滯劑使用率也低于HFrEF患者(P<0.05)，其余指標(biāo)無差異(P>0.05)。見表2。

表2 HF亞組內(nèi)標(biāo)記組和未標(biāo)記組HF診療行為對比[n(×10-2) ]

2.4 在不同科室間HF診療行為差異比較 根據(jù)患者住院科室不同，分為外科組(n=164)和內(nèi)科組(n=562)兩個亞組。在外科組內(nèi)，標(biāo)記組和未標(biāo)記組間HF診療行為無明顯差異(P>0.05)，在內(nèi)科組，標(biāo)記組心臟科門診推薦率高于未標(biāo)記組，而MRA使用率低于未標(biāo)記組(P<0.05)。在標(biāo)記組內(nèi)及未標(biāo)記組內(nèi)比較，發(fā)現(xiàn)外科組HF診斷率、NT-proBNP檢測率和任一種GDMT使用率均低于內(nèi)科組，但是外科組心臟科會診率明顯高于內(nèi)科組(P<0.05)。心臟科門診推薦率和心臟科門診就診率在內(nèi)外科組間無差異(P>0.05)。見表3。

2.5 是否接受心臟科會診的HF患者臨床特征及診療行為的差異比較 接受 (n=355)與未接受(n=371)心臟科會診的患者特征，年齡[(60.3±17.5)歲

表3 不同科室間標(biāo)記組和未標(biāo)記組HF診療行為對比[n(×10-2) ]

vs(60.6±18.3)歲,t=0.226,P=0.82]、性別(女性66.8%vs63.1%,2=1.083，P=0.30)、HFrEF(41.4%vs35.3%，2=2.855，P=0.09)以及合并糖尿病患者比例(23.7%vs26.7%,2=0.879,P=0.35)無統(tǒng)計學(xué)差異。接受心臟科會診的患者合并高血壓(47.3%vs58.8%,2=9.529,P=0.002)、CKD(26.2%vs44.7%,2=27.193,P<0.001)比例低于未接受心臟科會診患者。但前者合并房顫(16.1%vs9.4%,2=7.189,P=0.007)、屬于被標(biāo)記組(53.8%vs45.3%,2=7.189，P=0.02)以及外科住院患者(28.5%vs17.0%，2=13.648，P<0.001)比例更高。分析兩組間HF診療行為差異，接受心臟科會診的患者，NT-proBNP檢測率、心臟科門診推薦率和GDMT使用率等更高(P<0.05)。見圖1。

圖1 是否接受心臟科會診的HF患者接受診療方式的差異

2.6 使用Logistic回歸模型分析與心臟科會診獨立相關(guān)的因素 以是否心臟科會診為因變量，以上述組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義的臨床特征指標(biāo)和是否被標(biāo)記為自變量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合并房顫、外科住院、屬于標(biāo)記組與心臟科會診可能性增加獨立相關(guān)，而合并CKD與心臟科會診可能性減小獨立相關(guān)(P<0.05)。見表4。

3 討論

非心臟科醫(yī)師普遍對HF認(rèn)識和重視程度不足，導(dǎo)致HF患者在非心臟科醫(yī)療場景中不能得到及時診斷和治療。改善這一現(xiàn)狀，對提高HF患者生存率和生活質(zhì)量至關(guān)重要。本研究證實在超聲心動圖報告中增加“射血分?jǐn)?shù)低于50%”警示標(biāo)記，可提高非心臟科醫(yī)師對HF的重視程度，促進了HF診療相關(guān)醫(yī)療行為發(fā)生，尤其是心臟科會診率和心臟科就診推薦率。這一干預(yù)措施的效果在HFmrEF患者中更加顯著。

表4 Logistic回歸分析與心臟科會診相關(guān)的獨立因素

NT-proBNP作為HF診斷基本手段，在本研究的檢測率約70%，但其他HF相關(guān)診療行為卻顯著落后，尤其是GDMT使用率不足1/3，請心臟科會診率僅約50%。在既往歐美國家的研究中，均發(fā)現(xiàn)非心臟科住院HF患者使用GDMT藥物、接受心臟再同步化治療或植入埋藏式復(fù)律除顫器的比例顯著低于心臟科住院HF患者[12-15]。Kapelio等[15]分析Swedish HF注冊研究數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，非心臟科所管理的HF患者心臟科隨訪率也較由心臟科管理者低39%。Di等[16]學(xué)者發(fā)現(xiàn)除了治療率低，非心臟科醫(yī)師使用HF診斷性手段，如超聲心動圖、冠脈造影使用率也明顯不足，他們甚至將心臟科和非心臟科病房稱為“兩個不同的世界”。此外，非心臟科更少在出院證明記錄中提及LVEF、重要的檢查結(jié)果和生命體征、以及推薦出院后心臟科隨訪。然而，非心臟科管理的HF患者年齡更高、合并癥更多[17]。正因為上述差異，非心臟科管理的HF患者死亡和再入院風(fēng)險均顯著高于心臟科管理的HF患者[12-16]。因此，提高非心臟科醫(yī)師對HF的重視和診療水平，對整體改善HF患者預(yù)后至關(guān)重要。

在非心臟科醫(yī)師管理HF患者的醫(yī)療情景里，讓心臟科醫(yī)師參與其中，可以提高HF診療率，是改善預(yù)后的重要手段。既往研究納入2004～2007年間加拿大安大略省急診住院且出院的HF患者，將患者分為心臟科醫(yī)師和全科醫(yī)師(n=1478)協(xié)同管理和僅有全科醫(yī)師(n=6596)管理兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有心臟科醫(yī)師參與管理的HF患者接受左心室功能檢測(57.4%vs28.7%)和心導(dǎo)管檢查(11.6%vs2.7%)比例更高，更多患者接受ARB(22.7%vs18.1%)、β受體阻滯劑(63.4%vs48.0%)和襻利尿劑(84.2%vs79.6%)治療，全因死亡風(fēng)險也比僅有全科醫(yī)師參與管理的HF患者低21%(P=0.045)[18]。但在真實世界中，心臟科會診率十分不理想。Ehrmann等[19]調(diào)查13523例由全科醫(yī)生管理的疑診HF患者，在此后2～3年，僅54.9%有1次以上的心臟科就診記錄。本研究通過在超聲心動圖報告上增加“射血分?jǐn)?shù)低于50%”警示標(biāo)記這一簡單的干預(yù)措施，促成了非心臟科醫(yī)師請心臟科會診、推薦出院后心臟科就診等醫(yī)療行為的發(fā)生。且由心臟科會診的患者，NT-proBNP檢測率、GDMT使用率和出院后心臟科門診就診率均更高。

在未進行LVEF<50%警示前，HFmrEF患者不論是請心臟科會診、被推薦心臟科門診就診，還是GDMT藥物使用率均低于HFrEF患者。在過去，HFmrEF被認(rèn)為是不同于HFrEF的一類患者，其在某些研究中被歸于LVEF保留的HF(HF with preserved LVEF, HFpEF)。相較HFrEF，HFmrEF和HFpEF更不被非心臟科醫(yī)師了解。Saxon等[8]報道非心臟科醫(yī)師對HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn)的了解程度遠(yuǎn)低于心臟科醫(yī)師(27.4%vs62.5%，P<0.01)，他們正確認(rèn)識HFpEF死亡風(fēng)險的比例更低(14%vs61%，P<0.001)[7]。本研究發(fā)現(xiàn)“射血分?jǐn)?shù)低于50%”警示標(biāo)記有效提高了非心臟科醫(yī)師對HFmrEF的重視程度，對HF診療行為的提高主要來源于HFmrEF組。即干預(yù)后，HFmrEF患者接受心臟科會診以及被推薦心臟科就診的醫(yī)療行為有所增加，而沒有對HFrEF患者產(chǎn)生影響。

在非心臟科室中，內(nèi)科和外科之間在HF診療行為上也存在較大差異。在未實施“射血分?jǐn)?shù)低于50%”警示期間，外科請心臟科會診的比例顯著高于內(nèi)科，但是執(zhí)行的HF診療相關(guān)醫(yī)療行為顯著低于內(nèi)科，NT-proBNP檢測率和GDMT使用率均低20%。實施“射血分?jǐn)?shù)低于50%”警示后，GDMT使用率也有所提高，但任一GDMT使用率仍然不足20%。Faxén等[20]分析了瑞典外科手術(shù)數(shù)據(jù)庫中近30萬例接受非心臟手術(shù)的患者，其中4.6%在術(shù)前診斷為HF，相較非HF患者，HF患者擇期非心臟手術(shù)后30天死亡風(fēng)險高出79%。外科醫(yī)師對HF認(rèn)識和診療能力不足，主動性差，是HF患者非心臟手術(shù)圍手術(shù)期不良事件高風(fēng)險的主要原因之一。

需要注意的是，雖然“射血分?jǐn)?shù)低于50%”警示提高了出院證明記錄上心臟科門診推薦率，但在出院后1月內(nèi)，患者心臟科門診就診率并未提高?？赡苡捎诜切呐K科醫(yī)師對患者進行的HF教育不到位，患者對HF重視程度仍未提高。歐洲研究報道公眾對HF的了解從2005的3%提高至近年的79%，但是仍有約一半患者不了解HF的危害性，約三分之一的人認(rèn)為HF是隨著年齡增長的正常現(xiàn)象[21]。雖然缺乏中國公眾對HF認(rèn)知程度調(diào)查數(shù)據(jù)，但是我國國民健康意識的提高尚落后于歐美發(fā)達國家，推測中國公眾對HF的認(rèn)識和重視程度更加不足。加強住院患者的HF教育，提高HF治療依從性，也是HF管理的重要環(huán)節(jié)。

本研究存在一定局限性。首先，采用歷史對照而不是同期對照，因為考慮到同期實施“射血分?jǐn)?shù)低于50%”警示標(biāo)記干預(yù)可能會發(fā)生沾染，非干預(yù)組的非心臟科醫(yī)師可能被動了解到該警示標(biāo)記的實施，從而增加對LVEF<50%患者的關(guān)注度并改變醫(yī)療行為。其次，由于缺乏隨訪數(shù)據(jù)，尚不清楚LVEF<50%警示標(biāo)記能否改善HF患者的治療依從性和預(yù)后。最后，本研究未對舒張功能不全的指標(biāo)加以警示來促進HFpEF診斷和治療，但這也是需要關(guān)注的方向。

4 結(jié)論

在非心臟科診療情景中，實施超聲心動圖報告“射血分?jǐn)?shù)低于50%”警示標(biāo)記，可以提高非心臟科醫(yī)師，尤其是外科醫(yī)師對HF患者的關(guān)注度；也在一定程度上促進了HF相關(guān)診療行為的發(fā)生，提升了住院HFmrEF患者接受心臟科會診和被推薦心臟科就診率。該干預(yù)措施能否降低HF患者出院后死亡或HF入院風(fēng)險，值得進一步探究。