我國慢性病防治機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)研究進(jìn)展

蘇建軍 馮占春 趙 蓉

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430020;2深圳市福田區(qū)慢性病防治院，深圳，518048

加強(qiáng)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)已成為全球共識(shí)。聯(lián)合國分別于2003年和2004年通過關(guān)于“加強(qiáng)全球公共衛(wèi)生能力建設(shè)”的第 58(3)和 59(27)號(hào)決議。決議敦促會(huì)員國提高疾病監(jiān)測(cè)、反應(yīng)、控制、預(yù)防、治療和信息交流的能力，增加國內(nèi)和國際投資，加強(qiáng)現(xiàn)有機(jī)制并建立伙伴關(guān)系，改善發(fā)展中國家衛(wèi)生人力資源短缺等問題。安南秘書長于2006年向聯(lián)大提交了加強(qiáng)公共衛(wèi)生能力建設(shè)的報(bào)告，其戰(zhàn)略包括根據(jù)《世界衛(wèi)生條例》建立應(yīng)急體系、提高公眾意識(shí)、加強(qiáng)衛(wèi)生人力資源建設(shè)，以及世界衛(wèi)生組織等相關(guān)國際機(jī)構(gòu)向成員國提供援助等［1］。國際社會(huì)認(rèn)識(shí)到許多國家由于衛(wèi)生人力和財(cái)政資源有限以及管理能力開發(fā)不足，無法應(yīng)對(duì)居民需求的變化，在改善衛(wèi)生系統(tǒng)和干預(yù)手段方面面臨各種制約因素，公共衛(wèi)生體系能力不足，已成為各國實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的突出問題［2］。

1 我國慢性病流行現(xiàn)狀

慢性病已經(jīng)成為危害居民健康的主要公共衛(wèi)生問題。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，我國居民的疾病譜己發(fā)生明顯改變，心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病的發(fā)病率逐年快速增加，結(jié)核病、性病、艾滋病等慢性傳染性疾病持續(xù)猖撅，慢性病己經(jīng)成為危害居民健康的主要公共衛(wèi)生問題。2006年5月衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局、中國疾病預(yù)防控制中心完成的《中國慢性病報(bào)告》指出:中國人群慢性病死亡占總死亡比例呈持續(xù)上升趨勢(shì)，1991年慢性病死亡占總死亡比例為73.8%，2000年上升到了80.9%，死亡人數(shù)近600萬。1991-2000年，支氣管肺癌、肝癌、乳腺癌、腦血管病、冠心病、糖尿病死亡率均呈上升趨勢(shì)，占總死亡人數(shù)的35.8%［3］。有關(guān)數(shù)據(jù)表明，全世界每年新發(fā)結(jié)核病800萬人、每年死于結(jié)核病200萬人。中國是世界22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，病人總數(shù)居全球第二位，耐多藥病人居第一位，結(jié)核病是全國傳染病死亡的第一死因［4］。

我國城鄉(xiāng)居民的疾病結(jié)構(gòu)在過去的10年間發(fā)生了重大變化，慢性疾病已經(jīng)成為影響居民健康的主要問題［5］。兩周病例中，新發(fā)病例的比例由1998年的61%下降到2008年的39%，而慢性病持續(xù)到兩周內(nèi)的病例由39%增加到61%，在慢性病患病中，循環(huán)系統(tǒng)疾病(如心臟病、腦血管病、高血壓病等)、內(nèi)分泌系疾病(如糖尿病)增加明顯，而呼吸、消化等系統(tǒng)的慢性病明顯下降。第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，有明確診斷的循環(huán)系統(tǒng)疾病例數(shù)由1993年的0.37億增加到1.14億(其中高血壓患者由1400萬增加到7300萬、腦血管病由500萬增加到1300萬);糖尿病病例數(shù)從200萬增加到1400萬［5］。

2 慢性病防治機(jī)構(gòu)能力建設(shè)及其研究進(jìn)展

2.1 功能定位

在經(jīng)歷SARS之后，我國按照“一個(gè)機(jī)制，六個(gè)體系”的總體目標(biāo)，全面加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)。現(xiàn)行公共衛(wèi)生體系建立了中央、省、地、縣疾病預(yù)防控制體系，充實(shí)了基層疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)力量，建立了疾病應(yīng)急醫(yī)療救治體系。目前專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括有疾病預(yù)防控制中心、?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)、婦幼保健機(jī)構(gòu)、健康教育機(jī)構(gòu)、急救中心(站)、采供血機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生部門主管的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)中心。我國的慢性病防治體系是以國家疾病預(yù)防控制中心慢性病中心、國家癌癥中心和心血管病中心為指導(dǎo)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為網(wǎng)底，各級(jí)慢性病防治機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為依托，逐步建立并完善起來的。慢性病防治機(jī)構(gòu)本質(zhì)上屬于公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，是公共衛(wèi)生體系的一部分，但并非傳統(tǒng)意義上的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，是我國部分地區(qū)根據(jù)居民需求建立的具有地方特色的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。目前具有代表性的是廣東省部分城市，如深圳、珠海、東莞等市建有專職的慢性病防治機(jī)構(gòu)，形成市級(jí)與區(qū)級(jí)兩層組織體系，并與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心形成三級(jí)慢性病防治體系。在功能定位上，慢性病防治機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)是防治結(jié)合，機(jī)構(gòu)承擔(dān)的職責(zé)包括預(yù)防和診治慢性傳染性疾病以及慢性非傳染性疾病、精神疾病的防治。

慢性病防治機(jī)構(gòu)包括市區(qū)兩級(jí)，兩個(gè)層級(jí)的機(jī)構(gòu)在功能定位上既有聯(lián)系又有區(qū)別。市級(jí)機(jī)構(gòu)是市衛(wèi)生局的直屬機(jī)構(gòu)，經(jīng)費(fèi)來源于市級(jí)財(cái)政;區(qū)級(jí)機(jī)構(gòu)是區(qū)衛(wèi)生局的直屬機(jī)構(gòu)，經(jīng)費(fèi)來源于區(qū)級(jí)財(cái)政。但在業(yè)務(wù)工作上，市級(jí)慢性病防治機(jī)構(gòu)承擔(dān)著業(yè)務(wù)指導(dǎo)、項(xiàng)目督導(dǎo)、工作培訓(xùn)和監(jiān)督考核的功能［6］。區(qū)級(jí)機(jī)構(gòu)的職責(zé)主要在于本區(qū)域內(nèi)慢性非傳染性疾病、性傳播疾病、結(jié)核病及精神疾病的防治。市級(jí)機(jī)構(gòu)的職責(zé)除了指導(dǎo)、監(jiān)督區(qū)級(jí)機(jī)構(gòu)工作外，還承擔(dān)全市慢性傳染性疾病和慢性非傳染性疾病的防治、診療、科研和教學(xué)等職能。

2.2 評(píng)價(jià)維度

目前國內(nèi)已有的文獻(xiàn)中，對(duì)慢性病防治機(jī)構(gòu)服務(wù)能力進(jìn)行的研究并不多見，研究的維度主要集中在機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍建設(shè)、財(cái)力投入、服務(wù)內(nèi)容等方面。張友誼等通過對(duì)廊坊市縣級(jí)慢病防治機(jī)構(gòu)人力資源現(xiàn)狀的研究，對(duì)人員數(shù)量、性別、專業(yè)、學(xué)歷、職稱構(gòu)成等進(jìn)行了比較分析［7］。張松榮以衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)理論為基礎(chǔ)，建立了以“基礎(chǔ)、過程和服務(wù)結(jié)果”為主體的慢性病防治機(jī)構(gòu)質(zhì)量評(píng)價(jià)概念性框架，其中基礎(chǔ)質(zhì)量包括政策保障、制度保障和能力保障3個(gè)維度。過程質(zhì)量包括監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)、疾病監(jiān)測(cè)、健康調(diào)查、行為干預(yù)、健康教育和工作督導(dǎo)等6個(gè)維度。服務(wù)結(jié)果包括健康促進(jìn)狀況、疾病防治效果和滿意度等3個(gè)維度［8］。黎佩琳將平衡計(jì)分卡應(yīng)用到慢性病防治機(jī)構(gòu)績效評(píng)估中，根據(jù)財(cái)務(wù)、患者感受、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與創(chuàng)新等維度選擇績效評(píng)價(jià)體系［9］。這些評(píng)價(jià)維度和指標(biāo)多基于已有的評(píng)價(jià)框架和方法，一部分學(xué)者認(rèn)為評(píng)價(jià)慢性病防治機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，與評(píng)價(jià)其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)差別不大，在維度和指標(biāo)上可相互借鑒;但大部分學(xué)者認(rèn)為評(píng)價(jià)方法都有其適應(yīng)性，應(yīng)根據(jù)慢性病防治機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)和發(fā)展階段確定維度和指標(biāo)。從服務(wù)能力評(píng)價(jià)的結(jié)果分析，經(jīng)過十幾年發(fā)展，我國慢性病防治機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍和水平不斷提升，服務(wù)模式不斷創(chuàng)新，健康促進(jìn)、綜合干預(yù)和慢病監(jiān)測(cè)等工作內(nèi)容取得良好效果，在彌合公共衛(wèi)生與臨床診療的裂痕上發(fā)揮了一定作用。

2.3 發(fā)展趨勢(shì)

2.3.1 將“共同學(xué)習(xí)”方法引入慢病管理。越來越多的學(xué)者提出將“共同學(xué)習(xí)”的理念引入慢病服務(wù)與管理中?！肮餐瑢W(xué)習(xí)”是指通過不斷學(xué)習(xí)和交流，使不同地區(qū)實(shí)踐工作者與專家所掌握的知識(shí)得以充分發(fā)揮，達(dá)到共同提高的目的。有學(xué)者通過試點(diǎn)研究認(rèn)為“共同學(xué)習(xí)”建立了一種共享慢病知識(shí)的機(jī)制，改變了慢病管理者和醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為，能夠提高機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、提升醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平，從而改善慢病患者的滿意度和依從性，提高慢性病管理績效。但實(shí)現(xiàn)“共同學(xué)習(xí)”也需要一定條件，如經(jīng)費(fèi)支持和人力資源支持;需要技術(shù)支撐，如明確不同醫(yī)務(wù)人員在共同學(xué)習(xí)中的職責(zé)，從而建立不同層次的“共同學(xué)習(xí)體”，同時(shí)建立知識(shí)共享支持系統(tǒng)和慢病管理激勵(lì)機(jī)制。滿足這些條件和技術(shù)支撐，才有可能順利實(shí)施“共同學(xué)習(xí)”。

2.3.2 重視健康教育在慢病防治中的應(yīng)用。已有研究普遍認(rèn)為健康教育對(duì)提高居民衛(wèi)生知識(shí)水平的效果是明顯的。組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展健康促進(jìn)綜合干預(yù)措施，可有效提高居民對(duì)危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)水平，降低居民與高血壓、糖尿病等慢性病密切相關(guān)的吸煙率、過量飲酒率、肥胖率、嗜咸率、嗜肥肉率［10］，從而改變居民不良衛(wèi)生習(xí)慣和行為，提高居民參與慢性病綜合防治的依從性。因此，在提高慢性病防治能力眾多措施中，健康教育越來越受到重視，逐漸被融入到醫(yī)療、預(yù)防和康復(fù)等多個(gè)環(huán)節(jié)中，成為最有實(shí)效和首選的技術(shù)手段之一。

2.3.3 以項(xiàng)目管理的方式提高能力建設(shè)。目前在慢病管理中，項(xiàng)目管理技術(shù)發(fā)揮著重要作用。因?yàn)槁圆》乐?，如肺結(jié)核、性病防治等多通過國際合作項(xiàng)目或國家級(jí)項(xiàng)目籌資和管理。按照國際規(guī)范或國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施慢性病管理項(xiàng)目，不僅有經(jīng)費(fèi)保障，還能夠在較短時(shí)間內(nèi)提高慢性病防治機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。如通過實(shí)施包含非戶籍人口在內(nèi)的全人口結(jié)核病控制模式項(xiàng)目，深圳市區(qū)財(cái)政撥出全人口結(jié)核病管理業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，并列入年度預(yù)算，使非戶籍人口涂陽病人享受同戶籍人口病人同等免費(fèi);并在每萬人口設(shè)置1個(gè)三級(jí)督導(dǎo)服藥點(diǎn)，完善全市三級(jí)防癆網(wǎng)絡(luò);同時(shí)建立病人管治體系，所有病人DOT均在三級(jí)督導(dǎo)點(diǎn)進(jìn)行;政府還實(shí)行市區(qū)逐級(jí)督導(dǎo)，實(shí)施檢查、專項(xiàng)檢查和年終考評(píng)制度［11］。項(xiàng)目開展后，1993-2001年，深圳市登記涂陽肺結(jié)核8483例，治愈率96.3%;肺結(jié)核疫情明顯下降，戶籍人口涂陽患病率下降55.9%，非戶籍人口涂陽患病率下降38.6%，科學(xué)高效的項(xiàng)目管理策略是取得成效的關(guān)鍵。

2.3.4 在防治慢性病方面與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)緊密聯(lián)系。慢性病防治的社區(qū)干預(yù)被譽(yù)為最具有成本效益的措施。部分學(xué)者應(yīng)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的成本——效果方法，采用等比例分層隨機(jī)抽樣方法，在不同等級(jí)慢病防治機(jī)構(gòu)抽取部分患者，對(duì)其進(jìn)行成本——效果分析，結(jié)果顯示結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展服務(wù)，在防治慢性病方面具有重要的社會(huì)意義和經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值［12］。因此，目前各地建立的慢性病防控服務(wù)體系基本上是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為網(wǎng)底的綜合干預(yù)措施，專業(yè)的慢性病防治機(jī)構(gòu)的職能則側(cè)重于制定標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)指導(dǎo)、組織協(xié)調(diào)、專業(yè)培訓(xùn)等。

3 存在的問題

在我國，慢性病防治機(jī)構(gòu)屬于公共衛(wèi)生服務(wù)體系，應(yīng)履行的基本職能包括監(jiān)測(cè)人群慢性病相關(guān)狀況，慢性病的預(yù)防和控制，發(fā)展健康的公共政策和規(guī)劃，執(zhí)行公共政策、法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，開展健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)，動(dòng)員社會(huì)參與和多部門合作，保證衛(wèi)生服務(wù)的可及性和可用性，保證衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和安全性，基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)建設(shè)，研究、發(fā)展和實(shí)施革新性的相關(guān)措施等［13］。但從目前的研究結(jié)果分析，我國慢性病防治機(jī)構(gòu)在慢性病防治機(jī)制建設(shè)、財(cái)政投入、工作績效、服務(wù)質(zhì)量等方面均存在一定的不足，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

一是慢性病防治工作缺乏應(yīng)有的社會(huì)支持。慢性病防治機(jī)構(gòu)與其他部門或社區(qū)缺乏協(xié)調(diào)機(jī)制，慢性病防治工作缺乏足夠的社會(huì)動(dòng)員、社會(huì)參與和政策支持，影響了其服務(wù)效果。主要體現(xiàn)在慢性病防治機(jī)構(gòu)與疾病預(yù)防控制中心等其他公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間，以及與社區(qū)居委會(huì)之間缺少必要的溝通機(jī)制，造成重復(fù)工作或服務(wù)連續(xù)性不足。

二是財(cái)政投入不足。在各種有效投入機(jī)制較為缺乏的條件下，各級(jí)慢性病防治機(jī)構(gòu)為了生存而傾向于開展有償服務(wù)，導(dǎo)致各慢性病防治機(jī)構(gòu)將人力重點(diǎn)用于增加收入維持生存，一些免費(fèi)提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)由于業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)不足而受到影響。如深圳市慢性病防治院經(jīng)費(fèi)來自于政府財(cái)政投入的比例都在50%以下，業(yè)務(wù)收入成為慢性病防治機(jī)構(gòu)收入的主渠道。某研究指出僅1/3的慢性病防治機(jī)構(gòu)純收入能獨(dú)立支付工作人員的工資和房租兩項(xiàng)基本支出，在財(cái)務(wù)上缺乏獨(dú)立運(yùn)行能力，使慢性病患者登記率、健康教育覆蓋率低［14］。

三是缺乏有效的監(jiān)督評(píng)價(jià)。目前慢性病防治系統(tǒng)每年開展工作考核，但其考核內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、方式等方面的科學(xué)性不夠，難以對(duì)其工作質(zhì)量和效果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，政府對(duì)其運(yùn)行狀況缺乏有效監(jiān)督，聯(lián)合國衛(wèi)生組織在提出的報(bào)告中也闡述了相似的內(nèi)容［15-16］。主要原因在于我國各級(jí)慢性病防治機(jī)構(gòu)對(duì)于自身的功能定位并不完全明晰，在監(jiān)督評(píng)價(jià)時(shí)無法完全按照機(jī)構(gòu)職責(zé)，科學(xué)制定考核指標(biāo)。

四是慢性病防治機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍建設(shè)不足。從事慢病防治工作的人員數(shù)量明顯偏少，這與其他許多國家在慢病預(yù)防與控制方面所面臨的狀況一致［17］。主要表現(xiàn)為人員性別比例相差不大，從事慢病防治工作的人員的專業(yè)的學(xué)歷構(gòu)成不合理，人員的職稱以初級(jí)及以下和中級(jí)比例居多。

4 政策建議

加強(qiáng)培訓(xùn)以改善慢性病防治機(jī)構(gòu)的人才隊(duì)伍建設(shè)。一方面，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的基本疾病知識(shí)培訓(xùn)，培養(yǎng)其全科理念，調(diào)整醫(yī)務(wù)人員知識(shí)結(jié)構(gòu)，使醫(yī)務(wù)人員對(duì)慢性病有整體的認(rèn)識(shí);另一方面，要培訓(xùn)慢性病的流行病學(xué)知識(shí)以及健康教育能力。慢性病專業(yè)知識(shí)包括預(yù)防、治療、危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)理等，同時(shí)衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的健康教育的能力，包括提供服務(wù)的方式和技巧，對(duì)慢性病患者和高危人群進(jìn)行生活方式及行為方面的指導(dǎo)。

加大對(duì)慢性病防治機(jī)構(gòu)的投入，完善人員激勵(lì)機(jī)制。一方面要加大對(duì)慢性病防治機(jī)構(gòu)的投入，保證其基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備購買，為其機(jī)構(gòu)的公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性提供籌資保障;另一方面要加大對(duì)醫(yī)務(wù)人員收入的補(bǔ)助。應(yīng)取消慢性病防治機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員工資與服務(wù)收入之間的關(guān)聯(lián)，建立起基于績效的分配制度，控制不合理的趨利行為。

加大監(jiān)督評(píng)價(jià)力度，提高慢性病防治機(jī)構(gòu)的管理水平。政府應(yīng)明確慢性病防治機(jī)構(gòu)與其他公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的功能定位，在此基礎(chǔ)上建立不同類別公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作機(jī)制。政府在其中應(yīng)起到有效監(jiān)督和評(píng)價(jià)的作用。慢性病防治機(jī)構(gòu)在明確自身職責(zé)的基礎(chǔ)上，充分應(yīng)用項(xiàng)目管理的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和居委會(huì)建立長期合作關(guān)系，提升慢性病防治服務(wù)水平。

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