對付前列腺癌全攻略

李迪

美國明尼蘇達(dá)大學(xué)研究團(tuán)隊(duì)2017年在《新英格蘭雜志》上發(fā)表了一項(xiàng)研究，他們經(jīng)過長達(dá)20年的跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與觀察治療相比，手術(shù)切除前列腺，對早期前列腺癌患者并沒有明顯益處，反而可能造成尿失禁、勃起障礙等并發(fā)癥。這項(xiàng)研究可能會使前列腺癌患者，特別是早期病人，更難做出是否手術(shù)的選擇。不過，專家表示，患者應(yīng)理性看待這一研究結(jié)論，因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，已使得前列腺癌手術(shù)技術(shù)非常成熟，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大大降低?；颊邞?yīng)在充分了解多種治療方法的利弊后，和醫(yī)生共同制訂適合自己的治療方案。

我國患者發(fā)現(xiàn)時(shí)多是晚期

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院泌尿外科主任楊勇告訴記者，前列腺位于膀胱下方，圍繞著尿道的起始部，前方為恥骨聯(lián)合，后方有直腸，主要功能是分泌前列腺液，組成精液。男性朋友一般對前列腺炎和增生比較熟悉，但普遍對前列腺癌缺乏了解，亟需引起重視。

在歐美發(fā)達(dá)國家，前列腺癌發(fā)病率高達(dá)2000/10萬，位列男性惡性腫瘤第一。相對來說，我國發(fā)病率低了很多，目前雖無確切統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但估計(jì)在10/10萬左右。不過，近年來，我國前列腺癌發(fā)病持續(xù)增多，以北京為例，2006年是11.10/10萬，到2015年已增至20.24/10萬。

中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)專業(yè)委員會副主任委員、北京醫(yī)院院長王建業(yè)告訴記者，前列腺癌發(fā)病率的升高和以下因素有關(guān)：一是長壽，前列腺癌是老年病，好發(fā)于60歲以上男性，年齡越大發(fā)病率越高。過去，人們平均壽命偏低，可能還沒活到得這個(gè)病的年齡就去世了。二是篩查，隨著人們健康意識的提高，主動檢測前列腺特異抗原（PSA），幫助很多人發(fā)現(xiàn)了潛伏的前列腺癌。三是飲食，居民飲食逐漸西化，香腸、培根、黃油等高脂肪、高蛋白食物吃得過量，容易誘發(fā)前列腺癌。

歐美發(fā)達(dá)國家前列腺癌發(fā)病率雖明顯高于我國，但病情卻沒我國嚴(yán)重。當(dāng)下，前列腺癌分期一般遵循美國癌癥聯(lián)合委員會制定的“TNM系統(tǒng)”，即腫瘤組織局限在前列腺里是早期前列腺癌，長出前列腺、影響周圍組織是中期，癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到淋巴、骨頭等遠(yuǎn)處組織是晚期。美國數(shù)據(jù)顯示，初診前列腺癌患者中，早期和中期局限性病例占81%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例占12%和4%。而我國資料顯示，僅三分之一初診患者屬于早期、中期局限性病例，大多數(shù)患者已是晚期，這一現(xiàn)象直接導(dǎo)致我國患者總體預(yù)后遠(yuǎn)遠(yuǎn)差于西方國家。

早期前列腺癌切不切

由于早期前列腺癌患者占比更高，美國多項(xiàng)大型長期研究都是針對早期患者進(jìn)行的。這些研究發(fā)現(xiàn)，對大部分早期前列腺癌患者來說，根治性前列腺切除術(shù)并沒明顯降低患者死亡率。除了前面提到的美國明尼蘇達(dá)大學(xué)的最新研究，美國華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究人員也曾做過類似調(diào)查。他們從1994年開始，招募了731位早期前列腺癌患者，隨機(jī)分為觀察組和手術(shù)組，并跟蹤調(diào)查。到2014年，有468人死亡，具體來看，手術(shù)組有61.3%的患者死亡，觀察組有66.8%的患者死亡，兩者全因死亡率相差5.5%。死亡患者中，完全歸因于前列腺癌的死者，手術(shù)組占4.9%，觀察組占6%，兩者僅差1.1%。研究人員認(rèn)為，雖然手術(shù)組有略微優(yōu)勢，但這點(diǎn)差異沒統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在長期隨訪中，相對觀察組，手術(shù)組患者常常抱怨手術(shù)帶來的不適，集中在尿失禁和性功能失常。但也不能完全抹殺手術(shù)的意義，例如初診年齡小于65歲的患者中，手術(shù)組全因死亡率為47.5%，而觀察組是59.5%，兩者相差12%。對診斷為中等危險(xiǎn)以上的患者，手術(shù)組全因死亡率降低10%左右。此外，手術(shù)組疾病惡化人數(shù)也更少。

基于這些研究，早期前列腺癌患者是否可以大膽地選擇觀察治療，而拒絕手術(shù)呢？楊勇表示，臨床上的確有患者在查閱資料后，面臨是否手術(shù)的糾結(jié)，或希望尋求更好的療法。前列腺癌治療方案的選擇是個(gè)比較復(fù)雜的問題，盲目選擇觀察治療，放棄根治機(jī)會，并不理智。當(dāng)然，醫(yī)生要把風(fēng)險(xiǎn)講清楚，最終決定權(quán)在患者。

除“TNM系統(tǒng)”，前列腺癌還有一個(gè)“格利森評分系統(tǒng)”，已被世界廣泛接受。格利森評分在2～10之間，反映的是前列腺癌的惡性程度，≤6分是低危，7分為中危，≥8分為高危，惡性程度越高意味著轉(zhuǎn)移速度越快。專家認(rèn)為，這一指標(biāo)比臨床分期更關(guān)鍵。

楊勇解釋道，早期前列腺癌是否手術(shù)根治，可從3個(gè)維度分析。首先是惡性程度，≤7分說明惡性程度較低，很多病人即使不根治，10年以內(nèi)也不一定致命；而若是8分以上，惡性程度極高，失去根治機(jī)會會明顯影響壽命。因此，早期患者如惡性程度很高，還是建議根治。其次是年齡，前列腺癌是老年病，如果一位80歲的高齡老人查出7分早期前列腺癌，不根治也能安然活到90歲，就沒必要根治了，即使將來發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，內(nèi)分泌治療也能保證患者有良好的生活質(zhì)量，最后壽終正寢，免得挨一刀?？扇羰且晃?5歲老人查出8分以上早期前列腺癌，腫瘤生長轉(zhuǎn)移速度較快，如希望盡可能延長壽命，建議根治。若是小于60歲的中年人得了早期前列腺癌，一般來說惡性程度很高，更推薦根治。再次是身體情況，不管惡性程度、年齡大小，病人身體不能耐受手術(shù)，心肺功能不達(dá)標(biāo)，便不建議手術(shù)根治，而建議放療根治。

王建業(yè)強(qiáng)調(diào)，手術(shù)根治是前列腺癌最主要的治療手段，早期做得徹底的話，可實(shí)現(xiàn)治愈，患者不必過度擔(dān)心并發(fā)癥。上述美國研究調(diào)查的都是20年前的手術(shù)前列腺癌患者，隨著醫(yī)療技術(shù)的革新，如今并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)已大大降低，比如腹腔鏡下， 每根血管和神經(jīng)看得都很清楚，利于醫(yī)生更好地保護(hù)尿道和性功能。事實(shí)上，任何手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)，如患者由于年齡、工作等原因，難以接受尿失禁、勃起障礙的發(fā)生，最好和醫(yī)生充分溝通，選擇手術(shù)之外的其他治療更為穩(wěn)妥。

聯(lián)合療法獲益更大

楊勇表示，前列腺癌有很多療法可供選擇，但每個(gè)療法都有利弊。最好的做法是，充分考慮病情后，將不同療法結(jié)合起來，讓獲益最大化。