自擬消痹湯內(nèi)服及外敷輔助MTX治療RA的效果觀察

唐國(guó)亮 張戰(zhàn)軍

【摘要】 目的：探討自擬消痹湯內(nèi)服結(jié)合外敷治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的效果。方法：選擇2017年1月-2018年7月于本院確診并治療的寒濕型類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者96例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀察組（n=49）和對(duì)照組（n=47），其中對(duì)照組給予甲氨蝶呤片進(jìn)行治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予自擬消痹湯及經(jīng)驗(yàn)外敷方，兩組均連續(xù)治療12周，而后觀察并對(duì)比兩組治療總有效率、治療前后癥狀相關(guān)指標(biāo)、類(lèi)風(fēng)濕因子等疾病相關(guān)指標(biāo)及不良反應(yīng)。結(jié)果：觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組治療后癥狀相關(guān)指標(biāo)情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組治療后血細(xì)胞沉降率（ESR）、類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）及白介素-1（IL-1）均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組不良反應(yīng)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：自擬消痹湯內(nèi)服結(jié)合外敷能有效治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，有效改善患者體內(nèi)炎性反應(yīng)及免疫失衡的情況，且安全性較高。

【關(guān)鍵詞】 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎; 甲氨蝶呤; 消痹湯; 療效; 炎性反應(yīng)

【Abstract】 Objective：To explore the effect of Self-made Xiaoyu Decoction combined with external application on rheumatoid arthritis.Method：A total of 96 patients with cold and wet rheumatoid arthritis diagnosed and treated in our hospital from January 2017 to July 2018，All patients were divided into the observation group（n=49）and the control group（n=47）according to random number table method.The control group was given Methotrexate Tablets，and the observation group was given the self-made Xiaoyu Decoction and the external application on the base of the control group，two group were treated continuously for 12 weeks.The differences between treatment efficiency，symptom-related indicators before and after treatment，rheumatoid factor and other disease-related indicators，inflammatory indexes and adverse reactions of two groups were observed and compared.Result：The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）.After treatment the symptom-related indexes of the observation group were better than those of the control group（P<0.05）.The ESR，RF，CRP，TNF-α and IL-1 levels in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）.There was no significant difference in adverse reactions between two groups（P>0.05）.Conclusion：Self-made Xiaopi Decoction combined with external application can effectively treat rheumatoid arthritis，effectively improve the inflammatory response and immune imbalance in patients，and it is safe.

【Key words】 Rheumatoid arthritis; Methotrexate; Xiaoyu Decoction; Curative effect; Inflammatory response

First-authors address：Lianzhou Maternal and Child Health Family Planning Service Center，Lianzhou 513400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.09.019

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是目前風(fēng)濕免疫疾病類(lèi)較為常見(jiàn)的一種，而針對(duì)此類(lèi)疾病的研究結(jié)果顯示無(wú)特效治療藥物，故選擇合適的治療方式緩解患者癥狀，改善其實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)成為此類(lèi)疾病治療的關(guān)鍵[1-2]。目前西醫(yī)針對(duì)RA的主流治療藥物為甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX），其療效相對(duì)較好，但研究顯示MTX副作用也相對(duì)明顯[3]。中醫(yī)上將RA歸為“痹癥”范疇，有研究顯示消痹湯治療痹癥有較明顯的療效[4]。本研究通過(guò)分析兩者聯(lián)用治療RA的效果，為臨床RA治療方案選擇提供理論資料?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月-2018年7月于本院確診并治療的寒濕型類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：輔助檢查符合第八版《內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷[5];中醫(yī)診斷符合《類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)診斷與治療》中關(guān)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6];年齡>20歲。排除：并發(fā)其他風(fēng)濕類(lèi)疾病;嚴(yán)重肝腎功能異常;嚴(yán)重全身性慢性疾病;治療藥物不耐受;1個(gè)月內(nèi)非甾體抗炎藥物服用史;精神異常。共計(jì)納入患者96例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=49）和對(duì)照組（n=47）。患者及家屬簽訂知情同意書(shū)，醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 口服甲氨蝶呤片（Methotrexate，MTX，生產(chǎn)廠家：通化茂祥制藥有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H22022674，規(guī)格2.5 mg/片）10 mg/次，1次/周，治療12周。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用內(nèi)服自擬消痹湯，每日1劑，并外敷經(jīng)驗(yàn)方，每日1次，每次至少60 min，藥物統(tǒng)一由本院藥劑科煎制。自擬消痹湯方：黃芪20 g，太子參20 g，秦艽10 g，防己5 g，知母12 g，生石膏10 g，桂枝15 g，桑枝10 g，防風(fēng)5 g，薄荷10 g，連翹10 g，雞血藤15 g，海風(fēng)藤10 g，丹參15 g，赤芍20 g，黃柏9 g，白芍30 g，廣木香10 g，甘草6 g。并根據(jù)患者證候改變加減藥方。外敷經(jīng)驗(yàn)方：王不留行15 g，金銀花15 g，板藍(lán)根10 g，川烏10 g，草烏10 g，威靈仙10 g，乳香9 g，研磨成粉狀后加50%酒精攪拌成糊狀后外敷于腫痛關(guān)節(jié)。治療時(shí)間同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定

1.3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)推薦RA病情改善標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者自我評(píng)價(jià)，醫(yī)生評(píng)價(jià)以及日常生活方面評(píng)分，分為顯效、有效及無(wú)效三個(gè)等級(jí)，其中評(píng)分70分以上為顯效，30～69分為好轉(zhuǎn)，小于30分為無(wú)效[7]。總有效=顯效+有效。

1.3.2 治療前后癥狀相關(guān)指標(biāo) 晨僵時(shí)間、壓痛個(gè)數(shù)、腫脹個(gè)數(shù)、20 m步行時(shí)間、雙手握力和健康狀況問(wèn)卷評(píng)分。健康狀況問(wèn)卷評(píng)分（HQA）：主要包括平時(shí)生活中的基礎(chǔ)項(xiàng)目評(píng)分，包括8個(gè)方面21個(gè)問(wèn)題，每題0～3分，計(jì)算問(wèn)題得分平均值后記為總得分，分值與癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[8]。采用Vital公司生產(chǎn)的Monitor-100型全自動(dòng)血沉儀測(cè)定患者血細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、邁瑞B(yǎng)S-200全自動(dòng)生化儀測(cè)定患者類(lèi)風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF），C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-1（interleukin-1，IL-1），檢測(cè)試劑均由蓋德化工提供。

1.3.3 不良反應(yīng)情況 包括惡心嘔吐、肝功異常、白細(xì)胞減少、頭痛頭暈及胃腸道灼燒感。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組，年齡20～67歲，平均（43.87±2.65）歲;病程1.47～4.58年，平均（3.29±1.32）年;男24例，女25例。對(duì)照組，年齡23～74歲，平均（42.95±3.09）歲;病程2.09～4.98年，平均（3.49±1.39）年;男25例，女22例。兩組年齡、病程、性別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.074，P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組治療前后癥狀相關(guān)指標(biāo)比較 兩組治療前癥狀相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后癥狀相關(guān)指標(biāo)情況均優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者治療后治療后癥狀相關(guān)指標(biāo)情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組治療前后類(lèi)風(fēng)濕因子等疾病相關(guān)指標(biāo)及炎性指標(biāo)比較 兩組治療前ESR、RF、CRP、TNF-α及IL-1比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后ESR、RF、CRP、TNF-α及IL-1均低于治療前，且觀察組治療后ESR、RF、CRP、TNF-α及IL-1均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組治療過(guò)程中不良反應(yīng)情況比較 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.735，P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬免疫疾病，其疾病基礎(chǔ)主要與關(guān)節(jié)內(nèi)免疫以及炎癥因子異常有關(guān)，西醫(yī)臨床治療的主流藥物MXT其主要作用還是通過(guò)免疫抑制來(lái)達(dá)到改善患者癥狀及相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)[9]。但MXT屬于葉酸類(lèi)抗腫瘤藥物，其副作用相對(duì)較多，對(duì)患者體內(nèi)影響也相對(duì)較大，故目前臨床上需要尋求更為安全有效的治療方法[10]。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)將RA歸于“痹癥”一類(lèi)，而痹癥病因區(qū)分內(nèi)外，在外為感受風(fēng)濕邪熱[11]，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中曾曰：“風(fēng)寒濕雜至合而為痹。”而在內(nèi)則為正氣虧虛，正如唐代《外臺(tái)秘要》一書(shū)曰：大都是風(fēng)寒暑濕之毒，因虛所致。在陳震霖等[12]的研究中指出RA為本虛標(biāo)實(shí)之證，虛為氣血臟腑虧虛，實(shí)為風(fēng)濕痰瘀。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，觀察組癥狀改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這充分說(shuō)明了兩種治療方式聯(lián)合治療優(yōu)于單純MTX對(duì)RA的治療，而現(xiàn)代研究也證實(shí)，活血化瘀中藥中有效成分能進(jìn)一步改善骨組織代謝，優(yōu)化其血供，從而進(jìn)一步治療內(nèi)分泌紊亂等疾病[13]。有研究采用的消痹湯中，黃芪太子參益氣固本，研究顯示其有增強(qiáng)人體抵抗力的作用[14]，秦艽、防己祛濕清熱，知母生石膏清瀉里熱，桂枝通血脈、助陽(yáng)行氣，桑枝祛風(fēng)、通絡(luò)、利水，防風(fēng)治風(fēng)解表、勝濕止痛，連翹清熱排毒、消腫排膿;而雞血藤、丹參、赤芍均為活血祛瘀通絡(luò)止痛之功效，黃柏清利濕熱，白芍則為養(yǎng)血柔肝，甘草調(diào)和諸藥。此方諸藥作用為清熱除濕，消痹止痛。外敷方中藥物功效為解表清熱，暢通血?dú)獾乃幬?，主要還是達(dá)到消腫止痛的目的。

在研究結(jié)果顯示，觀察組治療后癥狀相關(guān)指標(biāo)情況均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明兩者聯(lián)合治療RA對(duì)患者癥狀改善也相對(duì)明顯。晨僵是反應(yīng)RA病情的重要癥狀之一，研究表明超過(guò)1 h的晨僵是RA的典型癥狀，且可能與RA所致的滑膜炎有關(guān)[15]。滑膜炎同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙，故RA患者的壓痛及腫脹癥狀也多發(fā)于全身關(guān)節(jié)。而雙手握力及步行時(shí)間則是與關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)的指標(biāo)。雖然MTX在抑制患者免疫方面效果較好，但是抗感染效果卻相對(duì)較差，故單純使用對(duì)于患者炎癥情況改善不明顯，而聯(lián)合自擬消痹方后，方中活血化瘀藥物有顯著的改善患者血?dú)馇闆r，血?dú)馇闆r改善后能有效減少患者關(guān)節(jié)處炎性反應(yīng)[16-17]。故患者晨僵等癥狀改善較明顯，同時(shí)還能有效提升患者HAQ評(píng)分情況。

ESR與CPR是反應(yīng)RA患者疾病活動(dòng)情況的重要指標(biāo)。而在徐振興等[18]的研究中，RA患者由于關(guān)節(jié)處血管及滑膜慢性炎性反應(yīng)TNF-α與IL-1均會(huì)顯著上升，且IL-1是導(dǎo)致血清CPR顯著上升的主要原因。全身TNF-α上升會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜由于刺激釋放炎性介質(zhì)，同時(shí)還會(huì)激活破骨細(xì)胞從而使關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞[19-20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后ESR、RF、CRP、TNF-α及IL-1均低于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明自擬消痹方聯(lián)合MTX能有效抑制體內(nèi)炎性因子水平，從而促使患者癥狀顯著改善，而關(guān)于自擬消痹方對(duì)患者體內(nèi)炎性物質(zhì)的作用機(jī)理尚不明確，可以納入今后的研究范疇內(nèi)。最后針對(duì)兩組患者并發(fā)癥情況發(fā)現(xiàn)兩組患者并無(wú)顯著差異，這也充分說(shuō)明在加用藥物的情況下并不會(huì)導(dǎo)致患者不良反應(yīng)情況上升，故此種治療方式安全性也相對(duì)較好

綜上所述，自擬消痹湯聯(lián)合外敷中藥對(duì)于RA治療效果較好，在進(jìn)一步改善患者癥狀的同時(shí)，還能有效地改善其實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，且不良反應(yīng)相對(duì)較少，可以推廣應(yīng)用于RA臨床治療中。

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（收稿日期：2019-01-11） （本文編輯：程旭然）