qSOFA聯(lián)合SIRS評(píng)分對(duì)急診膿毒癥的早期診斷效能分析

庾勝，張碧波，顧曉蕾，金鈞

(1常熟市第二人民醫(yī)院，江蘇常熟215500；2蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

膿毒癥患者病死率高，早期識(shí)別至關(guān)重要。2016年2月，歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)和美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)提出了膿毒癥的Sepsis3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)，并提出了快速序貫器官功能衰竭評(píng)估(qSOFA)方法[1]，內(nèi)容包括3項(xiàng)床邊即時(shí)可獲得的指標(biāo)即神志改變、收縮壓≤100 mmHg、呼吸頻率≥22次/min，如果存在兩條或以上預(yù)后可能較差。全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)標(biāo)準(zhǔn)是1991年8月在美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)的共識(shí)會(huì)議上提出的[2]。SIRS標(biāo)準(zhǔn)包括體溫>38 ℃或<36 ℃、心率>90次/min、呼吸>20次/min或PaCO2<4.3 kPa、白細(xì)胞數(shù)>12.0×109/L或<4.0×109/L或幼稚細(xì)胞>10%。在感染基礎(chǔ)上符合SIRS標(biāo)準(zhǔn)兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上判定為膿毒癥(即Sepsis1.0標(biāo)準(zhǔn))。實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)SIRS標(biāo)準(zhǔn)診斷膿毒癥敏感度過高，特異度低[3]。但考慮到臨床上以發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、腹瀉、呼吸增快等作為疑似感染的依據(jù)，而這些體現(xiàn)在SIRS標(biāo)準(zhǔn)中，故SIRS在膿毒癥早期識(shí)別方面仍有其價(jià)值。多項(xiàng)研究認(rèn)為SOFA準(zhǔn)確性高，與患者預(yù)后有良好的相關(guān)性[4]。因此，2017年3～12月，本研究探討了qSOFA評(píng)分聯(lián)合SIRS評(píng)分對(duì)急診膿毒癥早期診斷的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年3～12月在常熟市第二人民醫(yī)院急診搶救室就診的疑似重癥感染患者進(jìn)入研究，共納入506例疑似重癥感染患者。506例中，男303例、女203例；年齡21～99歲；呼吸系統(tǒng)感染368例、消化系統(tǒng)感染56例、泌尿系統(tǒng)感染4例、血液系統(tǒng)感染5例、其他部位感染5例，余68例未發(fā)現(xiàn)感染灶。入搶救室條件：符合《急診病情分級(jí)指導(dǎo)原則》一級(jí)或二級(jí)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠；年齡<18歲；入搶救室時(shí)已為不可復(fù)蘇的臨終狀態(tài)；惡性腫瘤終末期；資料缺失。疑似感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[5～8]；明確感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照ICD-10診斷代碼。膿毒癥診斷根據(jù)Sepsis3.0標(biāo)準(zhǔn)。膿毒性休克判定標(biāo)準(zhǔn)為特別嚴(yán)重的循環(huán)、細(xì)胞、代謝異常，需用血管活性藥物來維持平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg，血乳酸水平在不存在血容量不足情況下>2 mmol/L。根據(jù)Sepsis3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)將患者分為膿毒癥組295例及非膿毒癥組211例。膿毒癥組中，男190例、女105例，年齡(75.33±12.77)歲，呼吸系統(tǒng)感染249例、消化系統(tǒng)感染37例、泌尿系統(tǒng)感染3例、血液系統(tǒng)感染4例、其他部位感染2例。非膿毒癥組中，男113例、女98例，年齡(73.44±13.90)歲，呼吸系統(tǒng)感染119例、消化系統(tǒng)感染19例、泌尿系統(tǒng)感染1例、血液系統(tǒng)感染1例、其他部位感染3例。患者或家屬對(duì)研究方案知情同意。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 qSOFA、SIRS評(píng)分方法 qSOFA評(píng)分：神志改變、收縮壓≤100 mmHg、呼吸頻率≥22次/min三項(xiàng)中，符合一項(xiàng)計(jì)1分。SIRS評(píng)分：體溫>38 ℃或<36 ℃、心率>90次/min、呼吸>20次/min或PaCO2<4.3 kPa、白細(xì)胞數(shù)>12.0×109/L或<4.0×109/L或幼稚細(xì)胞>10%四項(xiàng)中，符合一項(xiàng)計(jì)1分。

2 結(jié)果

2.1 膿毒癥組與非膿毒癥組qSOFA、SIRS評(píng)分比較 膿毒癥組、非膿毒癥組qSOFA評(píng)分分別為(1.29±0.73)、(0.67±0.55)分，SIRS評(píng)分分別為(2.58±0.92)、(1.56±0.99)分，膿毒癥組qSOFA評(píng)分、SIRS評(píng)分均高于非膿毒癥組(P均<0.05)。

2.2 qSOFA、SIRS評(píng)分診斷膿毒癥的ROC曲線 qSOFA評(píng)分0、1、2、3分患者中，膿毒癥患者所占比例分別為26.4%、58.1%、89.3%、100%；SIRS評(píng)分0、1、2、3、4分患者中，膿毒癥患者所占比例分別為10.5%、33.0%、54.5%、79.9%、91.8%。兩種評(píng)分診斷膿毒癥的ROC曲線顯示，qSOFA診斷膿毒癥的ROC曲線下面積(AUROC)為0.721，標(biāo)準(zhǔn)誤(SE)為0.022，約登指數(shù)在截?cái)嘀禐?.5分時(shí)最大，為0.279(敏感度32%、特異度96%)。SIRS診斷膿毒癥的AUROC為0.763，SE為0.021，約登指數(shù)在截?cái)嘀禐?.5分時(shí)最大，為0.395(敏感度56%、特異度84%)。見圖1。兩種評(píng)分的AUROC相比，Z=1.381，P>0.05，qSOFA、SIRS評(píng)分對(duì)膿毒癥的診斷價(jià)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 qSOFA、SIRS評(píng)分聯(lián)合應(yīng)用對(duì)診斷膿毒癥診斷價(jià)值 根據(jù)“2.2”中結(jié)果，分別計(jì)算qSOFA≥1、qSOFA≥2、SIRS≥2、SIRS≥3時(shí)診斷膿毒癥的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。由表1可見，qSOFA≥1、SIRS≥2診斷膿毒癥敏感性較高，而qSOFA≥2診斷膿毒癥的特異性較高。將qSOFA、SIRS評(píng)分聯(lián)用，分別計(jì)算qSOFA≥1及SIRS≥1、qSOFA≥1及SIRS≥2、qSOFA≥1及SIRS≥3、qSOFA≥2及SIRS≥1、qSOFA≥2及SIRS≥2、qSOFA≥2及SIRS≥3共6個(gè)組合診斷膿毒癥的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。由表2可見，qSOFA≥1及SIRS≥2時(shí)診斷膿毒癥的敏感度為84%、特異度為53%，在qSOFA≥2及SIRS≥2時(shí)診斷膿毒癥的特異度為97%、敏感度為32%。

圖1 qSOFA、SIRS評(píng)分診斷膿毒癥的ROC曲線

評(píng)分項(xiàng)目敏感度特異度陽性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值qSOFA≥191376774qSOFA≥232969150SIRS≥288467073SIRS≥356848357

表2 qSOFA、SIRS評(píng)分聯(lián)合應(yīng)用對(duì)膿毒癥的診斷價(jià)值(%)

3 討論

2016年的膿毒癥和感染性休克國際指南指出，膿毒癥復(fù)蘇應(yīng)該盡早開始，早期篩查與降低患者病死率有關(guān)[9]。由于患者的個(gè)體差異及臨床表現(xiàn)的多樣性，膿毒癥缺乏早期診斷工具。雖然新的膿毒癥定義已得到多個(gè)專業(yè)協(xié)會(huì)的認(rèn)可，F(xiàn)reund等[10]的研究結(jié)果也支持在急診科采用Sepsis3.0標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)疑似感染患者的住院病死率，甚至有研究認(rèn)為該標(biāo)準(zhǔn)可用于兒科患者[11]，但仍有學(xué)者認(rèn)為過分強(qiáng)調(diào)器官功能障礙可能導(dǎo)致對(duì)嚴(yán)重感染在出現(xiàn)器官功能障礙前識(shí)別的延遲[12,13]。Sepsis3.0標(biāo)準(zhǔn)提出用qSOFA識(shí)別早期膿毒癥患者，qSOFA的指標(biāo)簡(jiǎn)單易用，還有研究認(rèn)為，qSOFA在非感染患者中也有一定的預(yù)后預(yù)測(cè)能力[14]。但有研究認(rèn)為該標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確性不足[15～18]。在膿毒癥早期識(shí)別方面，SIRS標(biāo)準(zhǔn)因其高度的敏感度仍有其應(yīng)用價(jià)值[19]。由于入搶救室診治的患者相對(duì)病情重，且各項(xiàng)生命體征及檢查資料較完善。故筆者通過對(duì)入急診搶救室的疑似感染患者行qSOFA、SIRS評(píng)分，追蹤其診治經(jīng)過及預(yù)后情況，評(píng)估qSOFA、SIRS評(píng)分在膿毒癥早期識(shí)別中的價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，膿毒癥組的qSOFA評(píng)分及SIRS評(píng)分均高于非膿毒癥組。隨著評(píng)分增高，膿毒癥患者所占比例逐漸增多。qSOFA評(píng)分診斷膿毒癥的AUROC為0.721，SIRS評(píng)分診斷膿毒癥的AUROC為0.763，兩者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明qSOFA、SIRS評(píng)分對(duì)膿毒癥的診斷價(jià)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在對(duì)qSOFA、SIRS評(píng)分不同分值診斷膿毒癥的敏感度及特異度計(jì)算中，筆者發(fā)現(xiàn)qSOFA≥2有較高的特異度(96%)，但敏感度較低(32%)，這與國外研究結(jié)果類似[20]；SIRS≥2有較高的敏感度(88%)，但特異度較低(46%)。這提示單用qSOFA評(píng)分或SIRS評(píng)分對(duì)急診疑似感染患者早期識(shí)別膿毒癥可能存在局限性。

由于qSOFA評(píng)分診斷膿毒癥的截?cái)嘀禐?.5，故筆者計(jì)算了qSOFA≥1的診斷效能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)qSOFA≥1診斷膿毒癥敏感度較高(91%)，但特異度較低(37%)，而qSOFA評(píng)分1分時(shí)也有較多的膿毒癥患者(172/296，58.1%)。如果采用Sepsis3.0標(biāo)準(zhǔn)推薦的qSOFA≥2作為膿毒癥的篩查界值，可能會(huì)漏診較多膿毒癥患者。國外也有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)qSOFA≥1時(shí)，其預(yù)測(cè)器官衰竭的敏感度和特異度分別為75%和82%[21]。所以本研究進(jìn)一步計(jì)算了qSOFA≥1及SIRS≥1、qSOFA≥1及SIRS≥2、qSOFA≥1及SIRS≥3、qSOFA≥2及SIRS≥1、qSOFA≥2及SIRS≥2、qSOFA≥2及SIRS≥3共6個(gè)組合診斷膿毒癥的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

本研究結(jié)果顯示，當(dāng)qSOFA≥2+SIRS≥3時(shí)，其診斷膿毒癥的特異度最高，為99%，但敏感度低至21%；而在qSOFA≥2及SIRS≥2時(shí)，其診斷膿毒癥的特異度也可高達(dá)97%，敏感度為32%，較qSOFA≥2及SIRS≥3組合高。本研究發(fā)現(xiàn)，qSOFA、SIRS分值越高，其診斷膿毒癥的特異度越高，但敏感度也越低。鑒于其高特異性，當(dāng)qSOFA≥2且SIRS≥2時(shí)需高度考慮膿毒癥診斷，但由于其低敏感度，此種情況下會(huì)漏診較多的膿毒癥患者。在qSOFA≥1及SIRS≥1時(shí)診斷膿毒癥的敏感度在6種組合中最高，為89%，但其特異度僅為37%，而在qSOFA≥1及SIRS≥2時(shí)，其診斷膿毒癥的敏感度為84%，較qSOFA≥1及SIRS≥1稍低，但特異度為53%，明顯高于前者。所以，當(dāng)qSOFA≥1且SIRS≥2時(shí)，可能有一半以上患者存在膿毒癥，此時(shí)也需引起臨床醫(yī)生重視，進(jìn)一步排查膿毒癥，避免漏診。

綜上所述，qSOFA評(píng)分和SIRS標(biāo)準(zhǔn)都是相對(duì)簡(jiǎn)單的急診初篩評(píng)分系統(tǒng)，數(shù)據(jù)獲得方便。qSOFA≥2分對(duì)膿毒癥診斷的特異度高、敏感度不高，而SIRS≥2的診斷敏感度高、特異度較低，兩項(xiàng)評(píng)分聯(lián)合應(yīng)用可能對(duì)臨床更具指導(dǎo)意義。根據(jù)本研究結(jié)果，筆者建議，當(dāng)qSOFA≥2且SIRS≥2時(shí)需高度考慮膿毒癥，當(dāng)qSOFA≥1且SIRS≥2時(shí)，需動(dòng)態(tài)觀察，及時(shí)排查相關(guān)感染證據(jù)，避免疏漏。值得注意的是，本研究是一個(gè)單中心研究，在特定醫(yī)院的急診搶救室進(jìn)行，由于沒有將急診普通診室就診的患者納入研究，病種可能不全面，且樣本量不大，上述結(jié)論是否適用于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急診科患者還有待更大樣本的多中心研究證實(shí)。