鄧鶴鳴教授應(yīng)用血府逐瘀湯治療乳腺癌術(shù)后患肢水腫經(jīng)驗(yàn)

高璦潔

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院外科，天津 300150)

鄧鶴鳴教授應(yīng)用血府逐瘀湯治療乳腺癌術(shù)后患肢水腫經(jīng)驗(yàn)

高璦潔

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院外科，天津 300150)

乳腺癌;水腫;手術(shù)后并發(fā)癥;血府逐瘀湯;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);鄧鶴鳴

乳腺癌是嚴(yán)重影響女性身心健康的一種疾病，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。目前治療以手術(shù)切除為主，其中患肢水腫是乳腺癌術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。鄧鶴鳴系為我院外科主任，教授，第三、四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，在治療乳腺癌術(shù)后患肢水腫方面有獨(dú)特的理論及經(jīng)驗(yàn)，其臨床應(yīng)用血府逐瘀湯治療血瘀型乳腺癌術(shù)后患肢水腫有較好療效。筆者有幸隨師侍診，茲將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

乳腺癌傳統(tǒng)根治術(shù)或改良根治術(shù)需要對(duì)腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，使淋巴管和小分支血管遭到破壞而造成上肢淋巴液或血液回流障礙，從而引起患側(cè)上肢水腫，墜脹不適，活動(dòng)障礙，并容易并發(fā)感染，成為乳腺癌根治術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥。從西醫(yī)學(xué)角度，鄧鶴鳴教授認(rèn)為，本病發(fā)生的原因主要有:陽(yáng)性淋巴結(jié)過(guò)多，淋巴結(jié)清掃范圍過(guò)大;腋窩淋巴結(jié)清掃范圍不當(dāng);術(shù)后感染;術(shù)后放療。鄧鶴鳴教授認(rèn)為，乳腺癌術(shù)后患肢水腫屬于中醫(yī)學(xué)水腫、脈痹范疇，系因術(shù)中損傷血脈，脈絡(luò)瘀阻，致使氣血運(yùn)行不暢，水走皮下，瘀血內(nèi)停;更兼患者術(shù)后正氣不足，正氣內(nèi)虛，肝腎不足，沖任失調(diào)，加之七情所傷，臟腑失和，六淫邪毒乘隙內(nèi)侵，內(nèi)外合邪;同時(shí)放療、化療使元?dú)飧鼈瑹o(wú)力推動(dòng)血行，致使經(jīng)絡(luò)受阻，氣滯血瘀，痰凝毒聚。因其病因作用時(shí)間較長(zhǎng)，“久病入絡(luò)”，“久病必瘀”，故乳腺癌患者存在不同程度的血瘀證，其術(shù)后創(chuàng)傷所產(chǎn)生的病理反應(yīng)也屬血瘀證范疇。《金匱要略·水氣病》云“血不利則為水”，因此上肢水腫的發(fā)生與血瘀有密切關(guān)系。

2 治療方法

歷代醫(yī)家對(duì)于血瘀證的治療均有記載，《內(nèi)經(jīng)》有云“堅(jiān)者削之”、“結(jié)者散之”、“留者攻之”、“血實(shí)宜決之”?！堆C論》謂“離經(jīng)之血……亦為瘀血”，“凡治血者，必先以去瘀為要”。鄧鶴鳴教授根據(jù)先賢之理論結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，對(duì)此類患者多以活血化瘀利水為治療原則。主方采用血府逐瘀湯。血府逐瘀湯出自清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，由桃紅四物湯合四逆散加桔梗、牛膝共11味藥物組成。功能活血祛瘀，行氣止痛。桃紅四物湯源于《醫(yī)宗金鑒》，以祛瘀為核心，輔以養(yǎng)血、行氣，方中桃仁、紅花、川芎功善活血祛瘀;肝為藏血之臟，單純活血?jiǎng)t恐陰血受傷，故用當(dāng)歸、熟地黃養(yǎng)血調(diào)肝、潤(rùn)燥祛瘀而不傷陰血;白芍藥養(yǎng)血和營(yíng)，使活血而無(wú)耗血之慮，理氣而無(wú)傷陰之弊。氣血津液的正常運(yùn)行有賴于肺氣的輸布，肝氣的疏泄，四逆散功可透邪解郁，疏肝理脾，方中柴胡條達(dá)肝氣而疏肝解郁，并可宣通氣血、升達(dá)清陽(yáng)，與芍藥配伍，一升一斂，使郁邪透解而不傷陰;枳實(shí)開胸行氣，使氣行血行;甘草調(diào)和諸藥。桔梗開宣肺氣，寬胸化痰，載藥上行，合枳實(shí)升降上焦之氣而寬胸，通利血脈引血下行;牛膝活血通脈，并引瘀血下行。全方配伍，既能行血分瘀滯，又能解氣分郁結(jié)，活血而不耗血，祛瘀而能生新，合而用之則瘀祛血行。加減:患肢皮色紫黯加三棱、莪術(shù)、丹參、雞血藤以加強(qiáng)祛瘀之力;伴患肢麻木加路路通、地龍以通經(jīng)活絡(luò);水腫明顯加薏苡仁、茯苓、豬苓以滲濕利水。每日1劑，水煎2次，取汁300 mL分早晚2次服。3煎加水2 000 mL，加熱，待水溫合適，趁熱熏洗患處，后以藥渣裝袋外敷。鄧鶴鳴教授提出更需注意的是，若長(zhǎng)期使用活血利水之藥，易攻伐太過(guò)，耗傷人體正氣，反致正氣虛弱。術(shù)后患者本即正氣不足，易助邪留滯，尚可配伍黃芪、黨參等益氣之品。同時(shí)還可配合外治法，如芒硝500 g，布袋包裹外敷，以利水消腫，減輕腫脹對(duì)脈管的壓力;患側(cè)上肢向心性按摩和擠壓，尤其外敷后水腫減輕時(shí)，可配合適度按摩、擠壓患肢，從遠(yuǎn)端擠向近端，每次30 min，每日2次，并避免下垂患肢及靜脈注射。囑患者避免過(guò)度鍛煉或甩手運(yùn)動(dòng)。

3 典型病例

李某，女，43歲。2009-05-09初診。右乳腫物冰凍加根治術(shù)后，右上肢腫脹7 d?；颊?個(gè)月前因右乳腫物于外院行右乳腫物冰凍加根治術(shù)，術(shù)后病理為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，術(shù)后7 d行環(huán)磷酰胺 +表阿霉素 +5-氟尿嘧啶(CEF)化療方案，患者術(shù)后2周左右即出現(xiàn)患肢水腫，增加功能鍛煉后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。刻診:右上肢水腫明顯，較健側(cè)明顯增粗，時(shí)有疼痛，煩躁易怒，心悸，納少，舌質(zhì)紅，有瘀斑，苔薄白，脈澀。查體:右乳缺如，右上肢水腫，右上肢中點(diǎn)較健側(cè)粗4 cm，皮溫不高，皮色略黯，上舉受限，未及腫大淋巴結(jié)。西醫(yī)診斷:乳腺癌術(shù)后患肢水腫。中醫(yī)診斷:水腫。證屬血瘀型。方用血府逐瘀湯加減。處方:桃仁、紅花各12 g，赤芍藥、白芍藥各10 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，熟地黃 10 g，柴胡 10 g，枳殼 10 g，陳皮 10 g，牛膝 10 g，桔梗10 g，茯苓 15 g，薏苡仁 10 g，豬苓 15 g，雞血藤 10 g。7劑，每日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早晚2次服，3煎熏洗，抬高患肢，配合按摩。7 d后二診:患肢水腫較前好轉(zhuǎn)，疼痛不顯，原方繼服7劑，并繼以前法熏洗、按摩。7 d后三診:煩躁、納差等癥消失，患肢已能抬過(guò)肩，水腫基本消失。

體 會(huì) 血府逐瘀湯為中醫(yī)方劑學(xué)理血?jiǎng)┲矸?，所論治癥目達(dá)10余種，后人在臨床中屢驗(yàn)屢效，為治療血瘀為主、氣滯為輔的第一良方，具有“活血化瘀而不傷正，疏肝解郁而不耗氣”之組方特點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，乳腺癌術(shù)后在血液高凝狀態(tài)下，不僅纖維蛋白原大量增加，紅細(xì)胞變形能力減弱，微循環(huán)阻力增大，血液流速過(guò)慢，甚至部分區(qū)域處于停止?fàn)顟B(tài)［1］。血府逐瘀湯能夠改善全血黏度和血漿黏度，提高紅細(xì)胞變形能力，降低紅細(xì)胞聚集指數(shù)，抑制血小板聚集率，提高微循環(huán)灌注，降低毛細(xì)血管通透性，有利于控制炎性滲出，促進(jìn)滲出物吸收，并可促進(jìn)血液循環(huán)，利于淋巴管再生及側(cè)支循環(huán)的建立，逐漸恢復(fù)淋巴引流，可有效減輕水腫［2-3］。術(shù)后患肢的功能鍛煉也很重要，一般在術(shù)后2 d開始“攥拳活動(dòng)”，拔除引流管2 d后上肢即可輕微活動(dòng)，術(shù)后2周開始上抬患側(cè)手臂，進(jìn)行“爬墻活動(dòng)”，循序漸進(jìn)，亦可避免和減輕水腫的發(fā)生。

［1］陶祖萊.生物流體力學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，1984:109.

［2］樊巧玲，鄭有順，劉江，等.血府逐瘀湯對(duì)微循環(huán)作用的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中成藥，1988，(7):29-30.

［3］吳啟富，姚中強(qiáng).中醫(yī)十大名方妙用:血府逐瘀湯［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1998:54，59，66.

R737.906;R289.3;R249

A

1002-2619(2011)10-1451-02

高璦潔(1970—)，女，副主任醫(yī)師，學(xué)士。從事中西醫(yī)結(jié)合乳腺外科臨床工作。

2011-06-03)