關(guān)節(jié)鏡輔助下肩關(guān)節(jié)三束重建與鎖骨鉤鋼板固定治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的回顧性對(duì)比研究

王暉 蔡貴泉 何繼業(yè) 張家宏 王棟梁

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見(jiàn)的肩部損傷，約占其損傷的 9%[1-2]。對(duì)于 Rockwood III 型及以上的脫位，由于喙鎖韌帶斷裂致鎖骨不穩(wěn)定，鎖骨遠(yuǎn)端上浮，附著于鎖骨上的肌肉不能發(fā)揮其正常功能致頭頸和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受到極大影響。目前對(duì)于 Rockwood III 型及以上的肩鎖關(guān)節(jié)脫位普遍推薦手術(shù)治療，手術(shù)的關(guān)鍵是重建喙鎖韌帶即重建鎖骨的穩(wěn)定性[3-4]。手術(shù)方法中，以鎖骨鉤鋼板較為經(jīng)典，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，但術(shù)后并發(fā)癥較多，如：內(nèi)固定松動(dòng)失效，鉤鋼板肩峰撞擊，肩峰處骨溶解，肩部活動(dòng)時(shí)常伴有疼痛和異物感等，因此，常在肩鎖關(guān)節(jié)愈合后將鋼板取出。

近年來(lái)，解剖重建肩鎖及喙鎖韌帶結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的理念越來(lái)越受到重視，也出現(xiàn)了較多新的術(shù)式，如單束或雙束重建技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了非鋼板固定[5]。而且，在關(guān)節(jié)鏡輔助下解剖重建喙鎖韌帶、肩鎖韌帶的三束重建技術(shù)，由于其實(shí)現(xiàn)了真正意義上的解剖重建，近年來(lái)的應(yīng)用呈現(xiàn)較熱門趨勢(shì)，但其遠(yuǎn)期臨床療效與鉤鋼板相比較的報(bào)道較為少見(jiàn)。本研究分析 2016 年至 2018 年，我院收治的 35 例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，分別采用鉤鋼板技術(shù)及關(guān)節(jié)鏡輔助下三束重建技術(shù)，分析比較兩組患者的臨床資料及術(shù)后療效，探討兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 患者 X 線片和 CT 均提示Rockwood III～VI 型肩鎖關(guān)節(jié)脫位；( 2 ) 于我院行肩關(guān)節(jié)鏡輔助下三束重建手術(shù)的患者；( 3 ) 新鮮損傷( 手術(shù)距離受傷時(shí)間不超過(guò) 2 周 )；( 4 ) 不合并血管神經(jīng)損傷；( 5 ) 術(shù)后隨訪時(shí)間＞12 個(gè)月。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 合并其它部位骨折，如肩峰骨折、喙突骨折、鎖骨骨折、關(guān)節(jié)盂骨折等；( 2 )合并血管神經(jīng)損傷；( 3 ) 未按要求進(jìn)行術(shù)后 30、90、180、360 天進(jìn)行隨訪，且病史資料不全者；( 4 )患側(cè)肩關(guān)節(jié)既往有手術(shù)史，精神病史；( 5 ) 開(kāi)放性骨折患者。

二、一般資料

2016 年 2 月至 2018 年 10 月期間，收治于我院的 Rockwood III～VI 型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者，共 35 例進(jìn)行對(duì)照觀察。其中，肩關(guān)節(jié)鏡輔助下三束重建術(shù)治療組 19 例，男 12 例，女 7 例，平均年齡 35.8 歲。接受鎖骨鉤鋼板固定治療組 16 例，男10 例，女 6 例，平均年齡 38.3 歲。

三、手術(shù)方法

1. 三束重建技術(shù)：手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，采取沙灘椅體位?；紓?cè)肩部完全騰空，后背和頭部給予安全固定和保護(hù)。消毒鋪巾后，建立肩關(guān)節(jié)鏡后方入路，關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)探查盂唇、二頭肌腱、肩袖，如果發(fā)現(xiàn)合并損傷，立即進(jìn)行一期修復(fù)。建立肩峰下外側(cè)通道，鏡頭轉(zhuǎn)入肩峰下，再次探查肩袖，然后清理鎖骨下方軟組織，暴露喙突下方，為鏡下輔助過(guò)線做準(zhǔn)備。由于臂叢血管神經(jīng)位于喙突內(nèi)側(cè)，操作需謹(jǐn)慎，注意保護(hù)周圍的血管和神經(jīng)。在鎖骨遠(yuǎn)端上方喙鎖韌帶止點(diǎn)附近向喙突方向，取 5 cm 縱向小切口，逐層解剖暴露鎖骨遠(yuǎn)端及喙突結(jié)構(gòu)。為重建錐狀韌帶和斜方韌帶，分別于距離鎖骨遠(yuǎn)端 2.0 cm 和 4.5 cm 處，模擬其解剖位置，導(dǎo)針定位，使用 3.5 mm 鉆頭建立 2 個(gè)鎖骨骨髓道。在外側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下在喙突基底部居中位置，以直徑 2.5 mm 克氏針空心導(dǎo)鉆鉆孔，利用腰穿針和 2#PDS 線結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下過(guò)線技術(shù)將 2 根 Fiber tape ( Arthrex，美國(guó) ) 4 個(gè)線頭從喙突上方沿喙突骨隧道送入喙突下，再將 2 根線的 4 個(gè)線頭再分別拉入 2 個(gè)鎖骨隧道，從鎖骨上方拉出體外。2 根 Fiber tape 在喙突下方置入 Dog bone 鋼板 ( Arthrex，美國(guó) )，用力小心提拉鎖骨上方的 4 個(gè)線頭，使 Dog bone 鋼板緊貼在喙突下方。用骨膜剝離器在鎖骨遠(yuǎn)端用力向下、向前壓鎖骨，同時(shí)將肘關(guān)節(jié)上頂，使肩鎖關(guān)節(jié)完全復(fù)位，并稍微過(guò)度復(fù)位。此時(shí)以 1 枚直徑 2.0 mm 克氏針從肩峰外側(cè)打入遠(yuǎn)端鎖骨，以維持復(fù)位。用力收緊 Fiber tape 4 個(gè)線頭，并分別穿入2 個(gè)襻鋼板貼于鎖骨表面。將 Fiber tape 打結(jié)固定，暴露肩鎖關(guān)節(jié)，找到肩鎖韌帶的殘端，以縫線進(jìn)行褥式縫合，如果韌帶一端完全撕脫，則予鎖骨遠(yuǎn)端前后向鉆孔，以 2#Fiber wire ( Arthrex，美國(guó) ) 帶針縫線，穿骨隧道進(jìn)行縫合固定，最后拔出臨時(shí)克氏針，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，并在 C 型臂機(jī)下透視，復(fù)位無(wú)丟失，最后逐層關(guān)閉傷口。

2. 鎖骨鉤鋼板技術(shù)：在頸叢或臂叢麻醉下，患者沙灘椅位，患側(cè)肩下墊枕。肩關(guān)節(jié)鎖骨遠(yuǎn)端弧形切口，暴露鎖骨遠(yuǎn)端肩鎖關(guān)節(jié)和喙鎖韌帶，將肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位。將鎖骨鉤鋼板經(jīng)塑型后鉤部插入肩峰下，利用杠桿原理，下壓鋼板使鋼板體部平貼鎖骨，螺釘依次固定鋼板。

四、術(shù)后康復(fù)及隨訪

手術(shù)治療后常規(guī)抗炎、消腫、止痛對(duì)癥支持治療，術(shù)后第 1 天拍攝上肢肩關(guān)節(jié) X 線片；術(shù)后第2 天開(kāi)始行患肢前臂吊帶懸吊固定；術(shù)后第 3 天，在健側(cè)肢體輔助下對(duì)患肢進(jìn)行被動(dòng)抬舉及左右“鐘擺樣”活動(dòng)；術(shù)后 1 周后加大被動(dòng)活動(dòng)范圍；術(shù)后2 周行主動(dòng)功能鍛煉并逐漸加強(qiáng)；術(shù)后 4 周逐漸加強(qiáng)力量訓(xùn)練，增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；術(shù)后 90 天恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)和工作。矚患者于術(shù)后 30、90、180、360 天，定期復(fù)查，拍攝肩關(guān)節(jié) X 線片。

五、觀察指標(biāo)

1. 統(tǒng)計(jì)并分析兩組患者，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血，住院周期及醫(yī)療費(fèi)用的差異。

2. 肩關(guān)節(jié)功能及疼痛評(píng)分：記錄分析不同治療組患者，術(shù)后第 1、30、90、180、360 天進(jìn)行Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評(píng)分 ( Constant 評(píng)分，總分為100 分：＞86 分為優(yōu)，71～85 分為良，56～70 分為一般，≤ 50 分為差 )，視覺(jué)疼痛 VAS 評(píng)分評(píng)估患肢肩關(guān)節(jié)功能及疼痛狀態(tài)。末次隨訪時(shí)采用 Karlsson療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手術(shù)療效進(jìn)行評(píng)估。( 1 ) 優(yōu)：不痛，有正常肌力，肩關(guān)節(jié)可自由活動(dòng)，X 線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位或半脫位間隙＜5 mm；( 2 ) 良：滿意，微痛，功能受限，肌力中度，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 90°～180°，X 線片顯示患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)間隙較對(duì)側(cè)大 5～10 mm；( 3 ) 差：疼痛并在夜間加劇，肌力不佳，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)在任何方向均＜90°，X 線片顯示：肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位。

3. 肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位丟失情況：術(shù)后第 30、90、180、360 天隨訪時(shí)，拍攝肩關(guān)節(jié) X 線片，以了解鋼板有無(wú)松動(dòng)，喙鎖間隙是否異常，是否存在復(fù)位丟失等情況。并測(cè)量記錄：肩峰與外側(cè)鎖骨間的距離( ACD ) 和喙突與鎖骨之間的距離 ( CCD )。ACD 是肩峰內(nèi)側(cè)緣到鎖骨外側(cè)中點(diǎn)的距離，CCD 是喙突上緣到鎖骨下緣的垂直距離。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 16.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料Constant 評(píng)分、VAS 評(píng)分采用 Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料采用 Fisher 確切概率法。P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)后兩組患者隨訪及并發(fā)癥情況

術(shù)后兩組患者切口均 I 期愈合，無(wú)血管、神經(jīng)損傷及感染等早期并發(fā)癥發(fā)生。本組 35 例中，31 例獲 12～16 個(gè)月的隨訪，平均 13 個(gè)月。三束重建組 17 例獲隨訪，鉤鋼板固定組 14 例獲隨訪，兩組患者在年齡、性別、受傷側(cè)別及脫位分型方面具有可比性 (P＞0.05 ) ( 表 1 )。

三束重建組中，術(shù)中肩關(guān)節(jié)鏡探查發(fā)現(xiàn)肩袖損傷 3 例，其中 2 例岡上肌撕裂，1 例肩胛下肌撕裂；另 1 例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)盂唇損傷，1 例出現(xiàn) SLAP 損傷，均于術(shù)中一期修復(fù)。

末次隨訪時(shí)，三束重建組 2 例出現(xiàn)復(fù)位輕度丟失，無(wú)患者因感覺(jué)不適要求取除內(nèi)固定。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general conditions between the two groups

鉤鋼板固定組，術(shù)后 5 例主訴肩部活動(dòng)不適，功能受限，主動(dòng)要求取除內(nèi)固定。鉤鋼板固定組中，3 例出現(xiàn)復(fù)位輕度丟失，4 例出現(xiàn)肩峰下骨溶解，同時(shí)伴有肩峰撞擊疼痛，肩關(guān)節(jié)抬舉受限。

二、術(shù)后兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量住院醫(yī)療費(fèi)用比較

三束重建組及鉤鋼板固定組患者在手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )，三束重建組術(shù)中出血量顯著低于鉤鋼板組 (P＜0.05 )，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。住院醫(yī)療費(fèi)用，三束重建組低于鉤鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表 2 )。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用比較Tab.2 Comparison of operation time, blood loss, hospital stay and hospitializtion cost between the two groups

三、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)

1. Constant-Murley 評(píng)分：術(shù)后 90、180、360天，三束重建組評(píng)分，均顯著高于鉤鋼板組 (P＜0.05 ) ( 表 3，4 )。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段肩關(guān)節(jié) Constant-Murley 評(píng)分 ( 分 )Tab.3 Comparison of Constant-Murley score between the two groups at different times after surgery

表4 末次隨訪兩組患者肩關(guān)節(jié) Constant-Murley 評(píng)分與 Karlsson評(píng)分Tab.4 Comparison of Constant-Murley score and Karlsson score of shoulder joint function between the two groups at the last follow-up

2. 術(shù)后 VAS 視覺(jué)疼痛評(píng)分：術(shù)后 30、90、180、360 天，肩關(guān)節(jié)鏡輔助下三束重建組評(píng)分顯著低于鉤鋼板組 (P＜0.05 ) ( 表 5 )。

末次隨訪評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能，依照 Karlsson 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，三束重建組為 94.1%，總體優(yōu)良率高于鉤鋼板組的 78.6%。

圖1 a：肩鎖關(guān)節(jié)脫位；b：ACD：肩鎖關(guān)節(jié)間距，CCD：喙鎖關(guān)節(jié)間距；c：肩關(guān)節(jié)鏡輔助下三束重建術(shù)后表現(xiàn)；d：鉤鋼板術(shù)后表現(xiàn)Fig.1 a: Dislocation of the acromioclavicular joint; b: ACD:acromioclavicular joint distance; CCD:Acromioclavicular joint distance; c:Postoperative performance of threebeam reconstruction assisted by shoulder arthroscopy; d: Postoperative performance of hook plate

3. 兩組患者術(shù)前 X 線片上測(cè)量肩鎖間距 ( ACD )和喙鎖間距 ( CCD )，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。隨著術(shù)后隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，兩組患者肩鎖間距及喙鎖間距均逐漸增加，但逐漸趨于穩(wěn)定。術(shù)后 180 天，三束重建組中肩鎖間距較鉤鋼板固定組有顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )。術(shù)后 90、180天，三束重建組喙鎖間距較鉤鋼板固定組顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )。術(shù)后 360 天，三束重建組和鉤鋼板組肩鎖間距及喙鎖間距差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表 6，7 )。

表5 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段肩關(guān)節(jié) VAS 評(píng)分Tab.5 Comparison of VAS score between the two groups at different times after surgery

表6 影像學(xué) ( ACD ) 評(píng)價(jià)術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)再移位情況 ( mm )Tab.6 Imaging evaluation ( ACD ) of postoperative redisplacement of the acromioclavicular joint ( mm )

表7 影像學(xué) ( CCD ) 評(píng)價(jià)術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)再移位情況 ( mm )Tab.7 Imaging evaluation ( CCD ) of postoperative redisplacement of the acromioclavicular joint ( mm )

圖2 a：肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)前 X 線片；b：肩關(guān)節(jié)鏡輔助下三束重建術(shù)后第 1 天肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好；c：三束重建術(shù)后 12 個(gè)月肩關(guān)節(jié) X 線片示：肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位輕度丟失Fig.2 a: Preoperative X-ray of acromioclavicular joint dislocation; b: Acromioclavicular joint was well repositioned 1 day after the 3-bundle reconstruction assisted by shoulder arthroscopy; c: X-ray of shoulder joint 12 months after 3-bundle reconstruction showed slight loss of acromioclavicular joint reduction

討 論

肩鎖關(guān)節(jié)是一個(gè)微動(dòng)關(guān)節(jié)，其主要功能是維持鎖骨與肩峰間的微動(dòng)以及肩胛骨相對(duì)于鎖骨的旋轉(zhuǎn)。肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定需要肩鎖、喙鎖及喙肩韌帶等結(jié)構(gòu)的完整性來(lái)維持。對(duì)于 Rockwood III 型以上的患者，其肩鎖、喙鎖韌帶均完全撕裂，引起前后及水平方向的不穩(wěn)定。因此，只有通過(guò)對(duì)喙鎖韌帶的解剖重建，修補(bǔ)肩鎖韌帶才能恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

關(guān)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療，AO 早期推薦通過(guò)克氏針貫穿肩鎖關(guān)節(jié)實(shí)現(xiàn)復(fù)位，但這會(huì)導(dǎo)致一定程度上限制肩關(guān)節(jié)的功能，同時(shí)伴有克氏針游走的風(fēng)險(xiǎn)。自 20 世紀(jì) 70 年代開(kāi)始，鎖骨鉤鋼板得到廣泛應(yīng)用[6-7]。它利用杠桿原理，使肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，使喙鎖韌帶瘢痕愈合。但隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，本組發(fā)現(xiàn)鉤鋼板的應(yīng)用尚存在一些問(wèn)題。( 1 ) 鉤鋼板設(shè)計(jì)并非解剖型鋼板，往往需要術(shù)中塑形，受術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的影響，鉤鋼板易引起肩鎖關(guān)節(jié)過(guò)度復(fù)位，導(dǎo)致術(shù)后疼痛；( 2 ) 鎖骨鉤長(zhǎng)期處于肩峰下，擠壓該處空間，易引起肩峰撞擊，導(dǎo)致肩峰下滑囊炎，甚至肩峰下骨溶解；( 3 ) 鉤鋼板長(zhǎng)期留置會(huì)引發(fā)肩部不適，往往需要二次手術(shù)取除，而在取除鋼板后常會(huì)引起肩鎖關(guān)節(jié)一定程度的復(fù)位丟失。

近年來(lái)，有較多學(xué)者嘗試使用襻鋼板-縫線技術(shù)，通過(guò)鎖骨，喙突處彈性擠壓固定，解剖重建肩鎖關(guān)節(jié)，取得了較好的臨床表現(xiàn)，但大部分是做喙鎖韌帶的單束重建[8-9]。而本組采用了更為全面的三束重建技術(shù)，在重建喙鎖韌帶的同時(shí)修復(fù)肩鎖韌帶。一方面增加復(fù)位的肩鎖關(guān)節(jié)強(qiáng)度，另一方面更加符合生理情況下的生物力學(xué)。此外，隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡開(kāi)始參與應(yīng)用在肩鎖關(guān)節(jié)脫位的修補(bǔ)重建中，這在很大程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)視野差，易遺漏病情等不足，而且更多的意義在于術(shù)中能夠探查肩關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，排查肩袖、盂唇等軟組織損傷，能夠?qū)崿F(xiàn)一期修復(fù)。

本組病例在進(jìn)行三束重建過(guò)程中，通過(guò)肩關(guān)節(jié)鏡輔助，可以清晰全面的觀察到肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)、囊外的損傷以及肩鎖關(guān)節(jié)、喙鎖和喙肩韌帶損傷的情況。三束重建組，發(fā)現(xiàn) 3 例出現(xiàn)不同程度的肩袖撕裂損傷 ( 發(fā)生率 3 / 17 )，其中 2 例岡上肌撕裂，1 例肩胛下肌撕裂。另有 1 例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)盂唇損傷，1 例出現(xiàn) SLAP 損傷，均于術(shù)中行一期修補(bǔ)，有效地避免了肩部疾病的遺漏。術(shù)中借助肩關(guān)節(jié)鏡的輔助，有效地縮短了襻鋼板過(guò)線的手術(shù)過(guò)程，有助于縮短手術(shù)時(shí)間，減少軟組織剝離，減小切口。

本研究結(jié)果提示肩關(guān)節(jié)鏡輔助下三束重建技術(shù)在治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位方面有以下優(yōu)勢(shì)：( 1 ) 手術(shù)切口微創(chuàng)，手術(shù)時(shí)間短 ( 60～70 mins )，失血少，術(shù)后恢復(fù)較快，便于早期功能康復(fù)鍛煉；( 2 ) 術(shù)后康復(fù)鍛煉時(shí)，無(wú)明顯異物感，對(duì)肩峰無(wú)類似鉤鋼板尖端的“切割”刺激作用，避免了取鉤鋼板的二次手術(shù)，同時(shí)降低了因術(shù)后取除鉤鋼板所引起的肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn)；( 3 ) 三束重建技術(shù)原理是解剖重建喙鎖和喙肩韌帶，采用 Endobutton，Dogplate 等鈦合金材料，可使肩鎖關(guān)節(jié)產(chǎn)生彈性固定效果，允許關(guān)節(jié)適當(dāng)微動(dòng)。這有利于早期開(kāi)展術(shù)后康復(fù)功能鍛煉，且不影響肩關(guān)節(jié) CT 及 MRI 檢查。本研究結(jié)果顯示三束重建組肩關(guān)節(jié) Constant-Murley 評(píng)分及 Karlsson評(píng)分要顯著優(yōu)于鉤鋼板固定組。

在當(dāng)下追求關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)的同時(shí)，應(yīng)該注意：( 1 ) 手術(shù)操作者需要有較好的關(guān)節(jié)鏡下操作基礎(chǔ)，熟悉肩關(guān)節(jié)區(qū)域的解剖及鏡下特點(diǎn)，減少醫(yī)源性損傷；( 2 ) 在肩關(guān)節(jié)鏡輔助下對(duì)喙突基底部進(jìn)行探查分離時(shí)，不建議過(guò)度暴露，以減少對(duì)血管神經(jīng)的損傷，并注意保護(hù)喙肩韌帶；( 3 ) 在鏡下對(duì)喙突側(cè)進(jìn)行鉆頭鉆孔過(guò)線時(shí)，進(jìn)針點(diǎn)需要仔細(xì)斟酌，不宜過(guò)度偏前或偏后，以避免將喙突打爆，造成醫(yī)源性骨折。鏡下操作時(shí)對(duì)該步驟的把握較難，本組 2 例在鉆孔時(shí)打爆喙突；( 4 ) 可在喙突區(qū)域縱向輔助小切口，直視狀態(tài)下在喙突處鉆孔；( 5 ) 把握關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的指征，對(duì)于年齡較大、骨質(zhì)疏松及血壓控制欠佳的患者，考慮到手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥，謹(jǐn)慎把握關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的指征；( 6 ) 熟悉術(shù)中鋼板及縫線的技術(shù)特點(diǎn)，確保術(shù)中縫線打結(jié)后不易松弛，對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端具有緊密壓實(shí)作用。

本研究的不足及需要改進(jìn)的幾點(diǎn)：( 1 ) 本次研究系回顧性研究，入組患者非隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，將不可避免的會(huì)產(chǎn)生選擇性偏移；( 2 ) 納入研究的樣本量較少，影響了統(tǒng)計(jì)學(xué)效能；( 3 ) 隨訪時(shí)間較短，對(duì)于年輕患者遠(yuǎn)期術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)缺乏長(zhǎng)期跟蹤隨訪。

總之，筆者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡輔助下襻鋼板-縫線三束重建技術(shù)，相比傳統(tǒng)的鉤鋼板技術(shù)在治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位方面具有創(chuàng)傷小、功能恢復(fù)快、可避免二次手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，且能一期發(fā)現(xiàn)及解決并發(fā)的肩關(guān)節(jié)軟組織損傷。同時(shí)，該技術(shù)可達(dá)到解剖重建肩鎖關(guān)節(jié)及喙鎖韌帶，為韌帶的重建及瘢痕的愈合創(chuàng)造了條件。