四部分肱骨近端骨折的 80 歲以上高齡患者解剖鎖定鋼板與半肩關節(jié)置換的療效對比研究

虞佩 莊澄宇 劉敬鋒 葉庭均 張胤 王蕾

肱骨近端骨折是常見的骨折類型，其發(fā)生率可占全身骨折的 5.7%[1]。隨著年齡的增長發(fā)病率逐漸增高，在我國 70% 的肱骨近端骨折發(fā)生在 60 歲以上的老年人群中[2]。隨著年齡的增加，老年骨質疏松程度加重，骨折往往也更加嚴重，常常發(fā)生經典Neer 分型中的四部分骨折，根據本院的數據統(tǒng)計，80 歲以上的高齡患者中四部分骨折的發(fā)生率高達47%。這種老年骨質疏松性的四部分骨折因骨折條件差，粉碎程度嚴重，一直是治療的難點。通常切開復位鋼板內固定是最常用的手術方式，但是由于骨量太差以及血供的原因，內固定失敗率能夠高達50%，包括螺釘穿出、復位丟失、頭壞死以及畸形愈合等[3]。但是隨著治療理念改變，鋼板設計的更新，解剖鎖定鋼板仍然是首選。半肩關節(jié)置換對于這種不可修復的骨折會是很好的選擇。目前關于解剖鎖定鋼板和半肩關節(jié)置換術在治療高齡四部分肱骨近端骨質疏松性骨折療效對比的研究較少，2012年 12 月至 2017 年 12 月，我院采用解剖鎖定或半肩關節(jié)置換治療 Neer 四部分高齡 ( 年齡≥ 80 歲 ) 肱骨近端骨折患者取得滿意療效，報告如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 2012 年 1 月至 2017 年 12月，我院收治的肱骨近端骨折者；( 2 ) 年齡 ≥ 80 歲者；( 3 ) 按照 Neer 分型為四部分肱骨近端骨折者；( 4 ) 術后進行系統(tǒng)康復治療且獲得隨訪數據者。

2. 排除標準：( 1 ) 開放骨折并發(fā)臂叢神經或血管損傷者；( 2 ) 病理骨折、陳舊性骨折或二次骨折者；( 3 ) 無同側肢體其它部位合并傷者；( 4 ) 無精神疾病患者；( 5 ) 既往無肩關節(jié)手術史者；( 6 ) 近期心梗腦梗史，全麻禁忌無法耐受手術者。

二、一般資料

本研究共納入 85 例，其中 Neer 分型四部分骨折患者 40 例 ( 47.1% )，男 12 例，女 28 例，女性患者是男性患者的 2.33 倍。25 例行切開復位解剖鎖定鋼板固定 ( AO philos 鋼板 )，平均年齡 ( 83.5±4.33 ) 歲，其中外翻型 21 例，內翻型 4 例。15 例行半肩關節(jié)置換術 ( ZimmerTM假體 )，平均年齡 ( 84.6±4.13 ) 歲，其中外翻型 2 例，內翻型 6 例，骨折脫位型有 5 例，頭劈裂型 2 例 ( 表 1 )。受傷主要原因是摔倒 34 例和車禍傷 6 例。

三、手術方法

1. 麻醉和體位：全麻，沙灘椅位，可透視碳素床，頭架固定頭部，肩部床板可拆卸，保證肩關節(jié)各個方向的活動不受限制。

2. 解剖鎖定鋼板組：經三角肌-胸大肌入路，切開皮膚、皮下組織、深筋膜。在三角肌胸大肌間隙找到頭靜脈，將頭靜脈連同胸大肌向外側牽開，顯露肱骨近端，清除血腫，探查肩袖組織，用 5#肌腱縫線縫合固定肩胛下肌、岡上肌和岡下肌，幫助牽引復位，通過斯氏釘或骨剝撬撥復位、遠端牽引復位等復位方法后，用數枚克氏針臨時固定，C 型臂機透視下見骨折端對位對線滿意后選擇合適的鎖定鋼板固定，將鋼板置于結節(jié)間溝外側，調整高度后遠端置入皮質骨螺釘，植入大量異體骨 ( 山西奧瑞 ) 填充骨缺損處，依次植入鎖定螺釘。修復肩袖組織，固定 5#線于鋼板縫合孔。術中活動肩關節(jié)檢查有無肩峰撞擊、螺釘阻擋及骨塊穩(wěn)定性。最終C 型臂機透視確定骨折端對位對線和鋼板位置后，沖洗切口，置管引流，逐層縫合。

3. 半肩關節(jié)置換組：手術入路及顯露同解剖鎖定鋼板組。顯露肱骨近端清除血腫后探查肩袖組織，用 5#肌腱縫線縫合固定肩胛下肌、岡上肌和岡下肌。取出或切除肱骨頭，測量肱骨頭大小。盡可能多的保留大小結節(jié)骨量。輕柔擴髓后置入假體柄，通過位置導針確保 30° 左右后傾，確定假體柄高度后安裝試樣肱骨頭假體。復位后屈伸活動滿意后取出試模，假體柄使用適量骨水泥后插入肱骨干，保持 30° 左右后傾安裝人工肱骨頭。通過多根縫線將大小結節(jié)多平面緊密固定在假體上，如果存在骨缺損，切取棄用肱骨頭內骨質填充，修復肩袖組織，再次檢查肩關節(jié)各方向活動度，最終 C 型臂機透視確定肩關節(jié)假體位置，沖洗切口，置管引流，逐層縫合。

表1 兩組一般資料的比較Tab.1 Basic characteristics of patients in locking plate group and hemiarthroplasty group

4. 術后處理：術后予以三角巾懸吊，術后 24 h常規(guī)預防應用抗生素，術后 48 h 拔除引流管，復查X 線片。

四、功能康復及抗骨質疏松治療

術后即可行腕和肘關節(jié)鍛煉。術后第 2 周開始進行被動肩關節(jié)活動，使用支具限制外旋，術后6 周開始被動肩關節(jié)活動，輔助主動活動，主動旋轉。術后第 8 周開始練習抬舉活動。術后第 12 周開始力量訓練。術后給予鈣劑 ( 鈣爾奇碳酸鈣 D3，惠氏制藥有限公司，1.5 g 每日 1 次 )＋阿倫磷酸鈉 ( 福善美，默沙東制藥有限公司，70 mg 每周 1 次 ) 長期治療，并告知患者多曬太陽，均衡飲食。

五、隨訪及療效評價

本組 40 例均獲 12～60 個月的隨訪，平均( 26.3±14.3 ) 個月。所有患者均行了局部骨量 ( 三角肌結節(jié)指數[4])、手術時間、術中出血量的采集與評價，以疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 評估疼痛情況，Constant-Murley 評分評估肩關節(jié)功能。

六、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

所有患者手術順利，術中未出現血管或神經損傷，術中探查肩袖發(fā)現 75% 的患者存在部分肩袖損傷，但組間差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )，未觀測到肩袖全層破裂的患者。

一、局部骨量

解剖鎖定鋼板組為 ( 1.34±0.05 )，半肩關節(jié)置換組為 ( 1.35±0.05 )，兩組結果都＜1.4，都屬于低骨量型 (P＝0.60 )。

二、手術時間

解剖鎖定鋼板組 ( 116.5±32.0 ) min，半肩關節(jié)置換組 ( 93.3±14.0 ) min (P＝0.01 )。

三、術中出血量

解剖鎖定鋼板組 ( 253.0±60.8 ) ml，半肩關節(jié)置換組 ( 283.3±67.3 ) ml (P＝0.46 ) ( 表 2 )。

四、VAS 評分

解剖鎖定鋼板組 ( 1.60±1.44 ) 分；半肩關節(jié)置換組 ( 1.27±0.59 ) 分，結果差異無統(tǒng)計學意義 (P＝0.40 )。

五、Constant-Murley 評分

解剖鎖定鋼板組 ( 81.5±6.31 ) 分，略優(yōu)于半肩關節(jié)置換組 ( 78.4±3.38 ) 分；但差異無統(tǒng)計學意義(P＝0.09 ) ( 表 3 )。

表2 兩組局部骨量、手術時間、術中出血量的比較 (±s)Tab.2 Local bone quality, operation time, intraoperative blood loss comparison between the two groups (±s)

表2 兩組局部骨量、手術時間、術中出血量的比較 (±s)Tab.2 Local bone quality, operation time, intraoperative blood loss comparison between the two groups (±s)

組別 局部骨量 手術時間 ( min ) 術中出血量 ( ml )解剖鎖定鋼板組 1.34±0.05 116.5±32.0 253.0±60.8半肩關節(jié)置換組 1.35±0.05 93.3±14.0 283.3±67.3 P 值 ＝0.60 -0.01 ＝0.46

表3 兩組臨床預后結果 (±s)Tab.3 Clinical results of the two groups (±s)

表3 兩組臨床預后結果 (±s)Tab.3 Clinical results of the two groups (±s)

組別 VAS 評分 Constant-Murley 評分解剖鎖定鋼板組 1.60±1.44 81.5±6.31半肩關節(jié)置換組 1.27±0.59 78.4±3.38 P 值 ＝0.40 ＝0.09

六、并發(fā)癥

隨訪期間解剖鎖定鋼板組有 1 例發(fā)生螺釘穿出，取出內固定后功能恢復可，1 例發(fā)生肱骨頭壞死，螺釘穿出合并骨性關節(jié)炎，內固定取出后患者拒絕再手術 ( 圖 1，2 )。

討 論

肱骨近端骨質是常見的老年骨質疏松性骨折，多為間接暴力導致，高齡患者往往骨質疏松嚴重，一旦發(fā)生骨折就容易造成非常嚴重的粉碎性骨折[5]。本組超過 80 歲患者的四部分骨折發(fā)生率高達47.1%。對于老年性三、四部分骨折由于粉碎嚴重，骨質疏松，血供更差，非手術治療容易導致骨折畸形愈合或不愈合、肱骨頭壞死，創(chuàng)傷性關節(jié)炎等嚴重并發(fā)癥，除了疼痛外，也使得患肢的功能嚴重受限，所以大多數學者主張手術治療來恢復肩關節(jié)功能。目前主要的手術方式包括切開復位鎖定鋼板固定、髓內釘固定、半肩關節(jié)置換和反肩置換。雖然越來越多的文獻報道在老年性四部分肱骨近端骨折中，反肩置換的療效優(yōu)于鋼板固定和半肩關節(jié)置換[6]，但是由于反肩置換在國內價格昂貴，極大的限制了其使用。當然有學者推薦使用肱骨近端髓內釘固定，但是該方法技術難度高，在老年性四部分骨折中需謹慎使用[7]。因此，國內主要還是使用鋼板和半肩關節(jié)置換來治療老年四部分肱骨近端骨折。隨著人口老齡化，年齡超過 80 歲的高齡四部分骨折越來越多，目前關于解剖鎖定鋼板和半肩關節(jié)置換術在治療高齡四部分肱骨近端骨質疏松性骨折療效對比的研究較少。

圖1 患者，女，85 歲，摔傷致四部分肱骨近端骨折 a～b：術前正側位 X 線片；c～d：術前三維CT；e～f：鎖定鋼板內固定術后正側位 X 線片，肩關節(jié)功能恢復良好，VAS 評分 1 分，Constant-Murley 評分為 85 分Fig.1 Female, 85-year-old, falling injury, diagnosed as four-part proximal humeral fracture a - b:Anteroposterior and lateral X-ray radiographs before the operation; c - d: 3D-CT before the operation; e -f: Anteroposterior and lateral X-ray radiographs after locking plate fixation. Shoulder functions were good.VAS scored 1. Constant-Murley scored 85

圖2 患者，女，88 歲，摔傷致四部分肱骨近端骨折 a～b：術前正側位 X 線片；c～d：術前三維 CT；e～f：半肩關節(jié)置換術后正側位X 線片，患者肩關節(jié)功能恢復良好，VAS 評分 1 分，Constant-Murley 評分為 83 分Fig.2 Female, 88-year-old, falling injury, diagnosed as four-part proximal humeral fracture a - b: Anteroposterior and lateral X-ray radiographs before the operation; c - d: 3D-CT before the operation; e - f: Anteroposterior and lateral X-ray radiographs after hemiarthroplasty. Shoulder functions were good, VAS scored 1. Constant-Murley scored 83

本研究結果提示鎖定鋼板預后略微好于半肩關節(jié)置換組，但是兩組差異無統(tǒng)計學意義。本組患者外翻型主要是螺釘鋼板固定者，半肩關節(jié)置換組中骨折類型主要為內翻型，骨折脫位型和頭劈裂型，在預后上外翻型骨折要優(yōu)于內翻型骨折和骨折脫位型骨折[8]。對于骨折脫位型和頭劈裂型不建議使用鋼板內固定，其內固定失敗和頭壞死概率很高[9]，本組采用半肩關節(jié)置換治療。在手術時間上，鋼板內固定組顯著多于半肩關節(jié)置換組，這可能與骨折復位難度高 ( 須盡量解剖復位，縫合肩袖、植骨、反復透視調整 ) 有關。即使是這樣仍然不可避免頭吸收，導致螺釘穿出，骨折不愈合或畸形愈合，甚至是發(fā)生整個肱骨頭壞死。Jost 等[10]研究顯示高達57% 螺釘穿出率導致關節(jié)盂破壞，缺血性頭壞死的發(fā)生率達 7.9%。本組隨訪結果顯示，鎖定鋼板組中1 例出現螺釘穿出，通過手術取出螺釘并行肩關節(jié)粘連松解后恢復。1 例發(fā)生嚴重肱骨頭壞死合并骨關節(jié)炎，取出鋼板，但是患者拒絕行進一步翻修術，功能較差。該患者是內翻型四部分骨折，內側鉸鏈分離＞2 mm，內側皮質＞8 mm。Hertel 等[9]研究認為該類型骨折肱骨頭缺血壞死概率更高。雖然鎖定鋼板并發(fā)癥高于半肩關節(jié)置換，但是兩者療效相當，而且目前國內半肩關節(jié)置換價格幾乎是鎖定鋼板的2 倍，所以鎖定鋼板固定仍然是治療的主流，筆者建議盡可能的避免鋼板的并發(fā)癥，提高鎖定鋼板的預后。

在使用鎖定鋼板固定治療四部分骨折時，內側距的支撐至關重要。Gardner 等[11]最早提出了肱骨近端內側距支撐理論，并且認為內側距缺乏支撐導致復位丟失。 大量的臨床和生物力學研究顯示當內側距獲得有效支持后，能夠對抗頭的塌陷、內翻以及復位丟失，獲得內側距支撐后，肩關節(jié)預后也會更好[12-15]。內側距重建的具體方法包括支撐螺釘技術、內側小鋼板支撐技術、自體或異體植骨、骨水泥等。一項前瞻性研究發(fā)現，對于復雜肱骨近端骨折，使用內側距支撐螺釘組 Constant 評分高于無內側支撐組 ( 79vs.70 )，而且內固定失敗率遠低于無內側支撐組 ( 3.4%vs.23.1% )[16]。Krappinger 等[13]發(fā)現高齡、局部骨量低、未解剖復位和缺乏內側皮質的支撐是影響內固定手術的 4 大主要危險因素。當同時存在 2 個危險因素時，失敗率 8.7%，同時存在3 個危險因素時失敗率高達 71.4%，4 個危險因素都存在時，失敗率則為 85.7%。本組患者都是高齡合并局部骨量低，已經存在 2 個危險因素，因此，必須術中解剖復位并通過內側距螺釘恢復內側支撐，同時大量植骨提高局部骨量，所以，本組的鋼板內固定組手術時間要長于半肩關節(jié)置換組，這是肱骨近端骨折手術固定的成功要素。半肩關節(jié)置換的預后依賴于大小結節(jié)的愈合和肩袖功能，同時如果假體高度過高、大結節(jié)位置過低以及過度后傾會導致預后不良[17]。文獻報道半肩患者因結節(jié)畸形愈合、不愈合或吸收導致功能較差的發(fā)生率大概在 20%～40%[18]。因此，本組放置假體時通過骨塊高度和軟組織張力來確定假體高度，同時通過角度導向器將后傾角度控制在 20°～30°，從而獲得了比較好的功能預后，也沒有出現嚴重并發(fā)癥。無論是鋼板固定還是半肩關節(jié)置換，對于老年骨松性肱骨近端骨折術后必須給予規(guī)范的抗骨質疏松治療，能夠有效減輕患者疼痛，提高術后肩關節(jié)功能[19]。

老年性肱骨近端骨折時局部骨量十分重要，對于鋼板內固定來說局部骨量直接關系到內固定是否會失敗、骨折能否愈合等。而對于半肩關節(jié)置換來說骨量的多少同樣至關重要，因為，肩關節(jié)的功能依賴大小結節(jié)的愈合，骨量的多少也會影響其愈合。如何評估肱骨近端局部骨量一直是個難題。通常評估骨密度的主要檢查是 DXA，但其主要檢測的是髖關節(jié)和腰椎的骨量情況。Tingart 指數能夠通過肱骨近端 X 線來評估骨量情況，但其需要通過兩個平面來檢測具體的皮質厚度，相對復雜[20]。比較準確的方法是直接通過 Spiral ( Quantitative ) CT 來檢測健側肱骨近端的骨量，但該方法需要特殊的設備以及會增加患者輻射劑量。本研究采用的是三角肌結節(jié)指數，通過單平面比較骨皮質厚度，當比值＜1.4 時，認定肱骨局部的骨量低[4]。本組所有患者年齡＞80 歲，三角肌結節(jié)指數都低于 1.4，局部骨量低。增加局部骨量最直接的方法就是植骨，可以選擇自體骨，包括自體髂骨、自體腓骨；也可以選擇同種異體骨。對于高齡患者普遍都比較排斥使用自體骨，不愿意增加傷口，所以，本組患者都使用了同種異體骨來填充骨缺損，對于半肩關節(jié)置換當骨量不足時可以取棄用的肱骨頭內的松質骨來填充，增加大小結節(jié)的愈合率。

隨著年齡的增長，肩袖損傷的概率也會增加。本組有 75% 的患者都存在部分的肩袖損傷，但未發(fā)現外傷引起肩袖的全層撕裂，其原因可能是暴力被骨折所釋放，反而保護了肩袖組織。Choo 等[21]也報道在 10 例的四部分骨折中，沒有發(fā)現全層破裂的肩袖，其認為在肩袖完整的情況下，受到暴力作用時，肩袖附著的骨塊會隨著肩袖力的方向產生分離、移位。而缺少肩袖附著的骨塊，則在受到暴力時，容易產生粉碎的骨折塊，而且很少發(fā)生移位。因此，無論是鋼板內固定還是半肩關節(jié)置換，肩袖組織的縫合固定能夠穩(wěn)定肩關節(jié)，減少骨質的吸收、防止復位丟失、骨塊移位、保存骨塊的血供、促進骨愈合、提升肩關節(jié)的功能。本組無論是鋼板組還是半肩關節(jié)置換組，都第一時間用 5#線縫合肩袖組織，既可以幫助牽拉復位，又方便最后將肩袖固定在鋼板的縫合孔上或將肩袖連同大小結節(jié)骨塊緊密縫合固定在肩關節(jié)假體上，這是術后兩組肩關節(jié)功能較好、并發(fā)癥較少的重要原因。

綜上所述，對于高齡 Neer 四部分肱骨近端骨折，采用半肩關節(jié)置換術或肱骨近端鎖定鋼板內固定治療均可獲得滿意的臨床療效。對于四部分骨折合并脫位的高齡患者，建議行半肩關節(jié)置換術。鎖定鋼板內固定并發(fā)癥高于半肩關節(jié)置換，但是其費用低。因此，老年肱骨近端骨折治療時應綜合考慮骨折類型、局部骨量及經濟條件，制訂合適的治療方案。