肩鎖關節(jié)脫位患者的襻鋼板固定與鎖骨鉤鋼板固定治療的長期隨訪對比

張胤 莊澄宇 葉庭均 劉敬鋒 陳毓 虞佩 王蕾

肩鎖關節(jié)脫位是常見的肩部損傷類型，多由伸肘關節(jié)時外展肩關節(jié)暴力引起，約占肩部損傷總數(shù)的 9%[1]。肩鎖關節(jié)脫位損傷后主要臨床表現(xiàn)為局部腫脹及壓痛，傷肢前屈、外展受限。肩鎖關節(jié)脫位損傷在臨床上的手術治療方法主要有以下四種：克氏針張力帶固定、Bosworth 螺釘固定、鎖骨鉤鋼板固定、襻鋼板重建肩鎖韌帶固定。肩鎖關節(jié)為微動關節(jié)，前兩種治療方法為肩鎖 / 喙鎖關節(jié)堅強固定，由于并發(fā)癥較多，目前臨床已經(jīng)很少應用。選用襻鋼板，還是鉤鋼板來固定肩鎖關節(jié)脫位，目前還在探索中。大量臨床對照研究表明，采用襻鋼板固定肩鎖關節(jié)脫位短期臨床療效優(yōu)于鎖骨鉤鋼板，并發(fā)癥發(fā)生率較低[2-3]。國內(nèi)外均缺乏長期對照研究。值得注意的是，幾乎所有的研究采用的鎖骨鉤鋼板療效評估結點均為內(nèi)固定術后而不是取內(nèi)固定后，此兩者間有顯著差異[4-5]。2012 年至 2016 年我院收治的肩鎖關節(jié)脫位 36 例，通過術后測量 X 線改變，評估術后肩關節(jié)功能評分，對比襻鋼板及鉤鋼板固定肩鎖關節(jié)脫位長期療效并分析可能造成差異的因素。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 2012～2016 年，我院收治的急性肩鎖關節(jié)患者；( 2 ) Rockwood 分型 III、IV 和V 型患者；( 3 ) 對手術方案知情同意者；( 4 ) 在我院行一期肩鎖關節(jié)復位內(nèi)固定手術者。

2. 排除標準：( 1 ) 合并喙突骨折或喙突過窄患者；( 2 ) 開放性骨折或鎖骨上方軟組織嚴重挫傷患者；( 3 ) 合并有鎖骨中段或遠端骨折患者；( 4 ) 陳舊性關節(jié)脫位或初次治療失敗翻修患者；( 5 ) 合并肩鎖關節(jié)炎患者。

二、臨床資料

本研究共納入新鮮肩鎖關節(jié)脫位 36 例，平均隨訪 ( 31.4±8.4 ) 個月。其中男 26 例，女 10 例，平均年齡 ( 34.5±6.0 ) 歲。其中 III 型脫位 12 例，IV 型脫位 25 例，V 型脫位 7 例。7 例行襻鋼板固定，29 例行鉤鋼板固定，3 例在術后 3 個月內(nèi)再次翻修。此3 例中 2 例首次手術為鉤鋼板固定，翻修手術為襻鋼板固定。1 例首次手術為鉤鋼板固定，翻修手術為鉤鋼板加克氏針固定。使用鉤鋼板治療患者術前術后拍攝肩關節(jié)正側位攝片，復查攝 X 線片，對在外院攝片者，則拍攝存檔測量。

三、手術方法

1. 鎖骨鉤鋼板 ( AO synthesis 或創(chuàng)生公司 ) 固定：患者均采用全身麻醉，沙灘椅臥位。記號筆勾繪鎖骨遠端及肩峰形態(tài)，膠布將頭固定為轉向健側并偏向健側。在肩鎖關節(jié)上方做 7～10 cm 橫行切口，依次剝離至骨膜，暴露脫位的肩鎖關節(jié)。對于IV° 及 V° 肩鎖關節(jié)脫位，清理肩鎖關節(jié)間隙，去除可能影響復位的軟組織。復位肩鎖關節(jié)，使用克氏針臨時固定，透視見位置可，插入鉤鋼板，以螺釘牢固固定 ( 亦有直接插入鉤鋼板并利用下壓鉤鋼板完成復位，1 枚皮質骨螺釘臨時固定后透視的手術方式 )。沖洗傷口，視情況修復斜方肌，關閉傷口。

2. 襻鋼板 ( Endobutton，Smith & Nephrew 公司；AC Tightrope，Arthrex 公司 ) 固定：如為切開手術，采用全身麻醉，沙灘椅臥位。記號筆勾繪鎖骨遠端、肩峰及喙突形態(tài)。切口選擇肩關節(jié)前方縱行佩刀樣切口，或選擇肩鎖關節(jié)上方喙鎖韌帶止點至肩鎖關節(jié) 3～4 cm 切口加喙突有限切開。清理間隙后復位肩鎖關節(jié)并以克氏針臨時固定 ( 亦有直接使用襻鋼板收緊襻環(huán)完成復位手術方式 )，暴露喙突后，由上至下向喙突基底部打入 Tightrope 導針，用空心鉆擴鉆 ( 如為有限切開，此步需使用特殊瞄準器 )。使用 AC Tightrope 手柄將襻鋼板推入鎖骨和喙突上預鉆的骨道并完成翻襻。將 AC Tightrope 另一塊鋼板置于鎖骨上表面并收襻。完成收襻后打結并剪去多余縫線。沖洗傷口，視情況修復斜方肌，關閉傷口。

四、術后影像學評估

肩鎖關節(jié)脫位損傷術后及鎖骨鉤鋼板取內(nèi)固定，在術后 3 天、6 周、6 個月，常規(guī)攝肩關節(jié)正側位 X 線片。本研究為回顧性研究，患者影像學完整獲得相對困難，默認患者術后 6 個月如無隨訪記錄，視為無明顯影像學改變。考慮到術后攝片缺少Zanca 位攝片，且肩關節(jié)正位片投射角度不固定，喙鎖間距離測量偏移較大。因此，術后影像學評估測量肩鎖關節(jié)復位丟失情況時，參照 Ibrahim 的測量方式[6]，丟失高度以百分比分級評估 ( 圖 1，表 1 )。

五、術后功能評估

通過門診及電話隨訪完成患者 Constant-Murley評分、疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )，并通過照片方式測量患者術后外展活動范圍。同時查閱電子病史，記錄兩次手術 ( 包括翻修及取內(nèi)固定手術 )，第二次手術前 Constant-Murley評分，查詢兩次手術原因。所有患者電話隨訪時均距最后一次手術的時間＞1 年。

表1 肩關節(jié)正位 X 線片顯示鎖骨抬高比例與肩鎖關節(jié)脫位分級關系Tab.1 Classification of acromioclavicular joint dislocation according to the elevation of distal clavicle

圖1 圖中長白線為肩鎖關節(jié)高度，黑線由肩鎖關節(jié)遠端關節(jié)面底部引出，垂直長白線。短白線平行長白線，短白線為鎖骨遠端脫位高度。短白線長度 / 長白線長度為鎖骨遠端脫位抬高比例Fig.1 The long white line was drawn as the height of acromioclavicular joint. The black line was drawn from the bottom of the distal acromioclavicular joint and perpendicular to the long white line. The short white line was parallel to the long white line,and connected the bottom of distal clavicle to the black line. The short white line was measured as the height of dislocation height.Short white line / long white line was used to evaluate the degree of acromioclavicular joint dislocation

六、統(tǒng)計學處理

本研究采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，對影像學測量結果及功能學評估結果進行數(shù)據(jù)分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

本組 36 例術后脫位的肩鎖關節(jié)均獲復位。其中 3 例接受翻修手術，29 例接受二期取出內(nèi)固定手術者均為鉤鋼板固定患者，于術后 ( 10.1±4.1 ) 個月行取出內(nèi)固定手術。取內(nèi)固定原因包括：肩關節(jié)痛11 例；彈響或異物感 2 例；遵醫(yī)囑 16 例。翻修的3 例均為鉤鋼板患者，2 例為肩關節(jié)痛，1 例為肩峰下溶骨。

一、術后復位丟失量

參照 Ibrahim 的測量方式，術后復位丟失測量，采用最后 1 次隨訪鎖骨抬高距離與術后鎖骨抬高距離差值評估。術后復位丟失，鎖骨鉤鋼板固定者( 0.28±0.70 ) 分，低于襻鋼板固定者 ( 1.29±0.49 )分，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.01 ) ( 圖 2a )。

二、術后疼痛評估

術后隨訪以 VAS 評分評估患者術后疼痛。鉤鋼板固定者評估 2 次，1 次為取內(nèi)固定術 / 翻修術前，另 1 次為近期電話隨訪 ( 術后時間至少 6 個月 )。襻鋼板固定者評估 1 次，為近期電話隨訪 ( 術后時間至少 6 個月 )。鉤鋼板固定者，取內(nèi)固定前 ( 4.14±2.31 ) 分，取內(nèi)固定術后 ( 2.03±1.55 ) 分，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.01 )。襻鋼板固定者，術后 ( 1.14±1.07 ) 分，取內(nèi)固定后鉤鋼板固定者 ( 2.03±1.55 ) 分高于襻鋼板固定者 ( 1.14±1.07 ) 分，差異無統(tǒng)計學意義 (P＝0.16 ) ( 圖 2b )。

三、術后肩關節(jié)外展活動范圍

隨訪中鉤鋼板固定者評估 2 次，1 次為取內(nèi)固定術 / 翻修術前查體，另 1 次為近期拍照隨訪 ( 術后時間至少 6 個月 )。襻鋼板固定者評估 1 次，為近期拍照隨訪 ( 術后時間至少 6 個月 )。鉤鋼板固定者，取內(nèi)固定前肩關節(jié)外展活動范圍為 ( 123.8±21.9 ) °，低于取內(nèi)固定術后的 ( 141.0±12.9 ) °，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.01 )。襻鋼板固定者，術后肩關節(jié)外展活動范圍為 ( 170.0±10.0 ) °。鉤鋼板固定者取內(nèi)固定后，雖可明顯增加患者活動范圍至 ( 141.0±12.9 ) °，但低于襻鋼板固定者 ( 170.0±10.0 ) °，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.01 ) ( 圖 2c ) 。

四、術后功能評分和手術成功率

最終功能評分，術后肩關節(jié)外展活動范圍以Constant-Murley 評估。鉤鋼板固定者 ( 95.3±3.3 )，低于襻鋼板固定者 ( 98.9±1.7 )。差異有統(tǒng)計學意義(P＝0.01 ) ( 圖 2d )。鉤鋼板固定肩鎖關節(jié)翻修率為10.3%，而采用襻鋼板固定肩鎖關節(jié)翻修率為 0%。

五、手術時間與切口長度

1. 手術時間：鉤鋼板固定者 ( 41.7±4.7 ) min 少于襻鋼板固定者 ( 69.3±11.3 ) min，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.01 ) ( 圖 2e )。

圖2 a：圖示鉤鋼板術后復位脫位距離顯著短于襻鋼板；b：圖示鉤鋼板術后疼痛顯著強于襻鋼板但取內(nèi)固定后明顯改善；c：圖示鉤鋼板術后活動范圍顯著小于襻鋼板但取內(nèi)固定后有明顯改善但仍不如襻鋼板；d：圖示鉤鋼板術后功能評分低于襻鋼板；e：圖示鉤鋼板手術時間顯著低于襻鋼板；f：圖示鉤鋼板手術切口顯著長于襻鋼板Fig.2 a: The re-dislocation distance was significantly longer in loop technique; b: Hook plate brought more post-operative pain than loop technique. The post-operative pain relived after hook plate removal; c: After hook plate removal, the ROM of the shoulder joint got marked improvement, but still lost to loop technique; d: Constant-Murley score was significantly higher in loop technique; e: Loop technique took longer operation time; f: The incision in hook plate was longer than loop technique

2. 切口長度：鉤鋼板固定者 ( 10.4±0.9 ) cm，襻鋼板固定者 ( 5.4±1.1 ) cm，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01 ) ( 圖 2f )。

討 論

一、肩鎖關節(jié)脫位治療的進展

針對肩鎖關節(jié)脫位，目前臨床上較常用的為Rockwood 分型，根據(jù)肩鎖韌帶和喙鎖韌帶損傷程度不同，將肩鎖關節(jié)脫位損傷分為 6 型。其中 I 型和 II 型肩鎖關節(jié)脫位損傷，通過前臂懸吊固定保守治療即可獲得較好臨床療效。IV、V、VI 型肩鎖關節(jié)脫位損傷需要手術治療也得到公認。而 III 型肩鎖關節(jié)脫位損傷治療策略目前仍有爭議[7]，甚至有部分學者認為保守治療臨床療效更佳[8-9]。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者年齡及期望作出相應判斷選擇。對于 III° 以上的肩鎖關節(jié)脫位，手術治療是恢復肩關節(jié)功能的最佳選擇。傳統(tǒng)的治療方法是采用克氏針張力帶或經(jīng)皮 Bosworth 螺釘[10]固定肩鎖關節(jié)或喙鎖結構。但是這兩種方法剛性固定了肩鎖 / 喙鎖關節(jié)，帶來很多并發(fā)癥，最典型的便是內(nèi)固定移位游走和肩關節(jié)前上方疼痛。為了改善內(nèi)固定容易松動失效的不足，鎖骨鉤鋼板在 20 世紀 70、80 年代設計出世并傳播推廣[11]，經(jīng) Synthes 改進后一度成為治療肩鎖關節(jié)的首選方案[12]。鎖骨鉤鋼板通過肩峰下的鉤和鎖骨上的螺釘將鎖骨高度固定。這種內(nèi)固定方式允許肩鎖關節(jié)一定微動，避免了內(nèi)固定退出及肩鎖關節(jié)復位丟失的問題，但也出現(xiàn)了肩關節(jié)活動受限、肩峰撞擊、甚至繼發(fā)性的肩袖損傷、肩峰下骨溶解和鋼板近端或肩峰側應力性骨折等并發(fā)癥。在上肢活動的過程中，肩鎖關節(jié)存在相對旋轉的節(jié)律運動。包括克氏針張力帶、Bosworth 螺釘在內(nèi)的固定方式均屬于剛性固定肩鎖關節(jié)，這使得肩鎖關節(jié)無法相對旋轉活動。而采用鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關節(jié)脫位會限制微動，并將微動傳至肩峰下。因而在患者術后鍛煉過程中，由于患者肩關節(jié)的活動，帶來內(nèi)固定及內(nèi)固定和骨界面的周期性載荷，引發(fā)相應的并發(fā)癥。為了避免剛性固定帶來的種種不便，保留肩鎖關節(jié)活動的柔性固定在逐漸被探索和應用。柔性固定最開始的方式是采用愛惜邦 5#縫線，通過鎖骨鉆孔，將鎖骨遠端和喙突固定在一起[13]。其后，出現(xiàn)了微型鋼板。早期的微型鋼板，由于沒有特殊的襻環(huán)材料，失敗率較高。直到 2007年，Struhl[14]首次將 Endobutton 技術應用于肩鎖關節(jié)脫位，并獲得了成功。2008 年又有了報道使用的 Tightrope 技術[15]，它通過可調節(jié)長度的襻環(huán)，改進了 Endobutton 長度固定導致的術中匹配困難這一缺陷，并使用 2 枚 Tightrope 襻鋼板，完成喙鎖韌帶中錐狀韌帶和斜方韌帶的解剖重建。該項技術在2013 年至 2015 年得到廣泛推廣。

二、鎖骨鉤鋼板臨床應用并發(fā)癥分析

采用鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關節(jié)脫位能帶來較為穩(wěn)定的治療結果，在臨床上被廣泛地使用。本研究結果顯示，雖然相當一部分患者在鉤鋼板固定術后產(chǎn)生了肩關節(jié)疼痛，但在取內(nèi)固定術后疼痛都能得到明顯的緩解。最終隨訪時，肩關節(jié)功能評分相比襻鋼板固定解鎖關節(jié)脫位患者較低，但 95.3 分依舊能達到令人滿意的臨床療效。雖然鎖骨鉤鋼板在肩峰側并沒有采用螺釘固定，但其寬大扁平的鉤和肩峰下表面貼合，限制了鉤鋼板與肩峰的相對旋轉活動。由于鎖骨鉤鋼板和鎖骨遠端是通過螺釘堅強固定的，在肩關節(jié)前屈或外展時，肩鎖關節(jié)產(chǎn)生的微動被聚集放大到鉤鋼板的兩側，易于引起肩峰下骨溶解和鋼板近端的應力性骨折[16-17]。此外，鎖骨鉤鋼板的鉤在肩峰下產(chǎn)生的容積效應，相當于人為地造成了肩峰下骨贅[4,18]。肩峰下壓力增高，也是導致肩關節(jié)疼痛，甚至肩袖損傷的重要因素之一。本組2 例鎖骨鉤鋼板固定者，術后 6 周內(nèi)疼痛無改善或加重，術后去偽影磁共振證實存在岡上肌損傷，翻修為襻鋼板后，患者疼痛有了顯著改善。因此在選用鎖骨鉤鋼板時，術前應通過 CT 或 MRI 評估患者肩峰形態(tài)。對于 II 型、III 型，尤其是 III 型肩峰合并退變性肩峰下骨贅患者，盡可能避免使用鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關節(jié)脫位。

三、襻鋼板固定后復位丟失原因

本組隨訪結果顯示，襻鋼板固定比鉤鋼板固定，既減輕了患者的疼痛，又增進了肩關節(jié)功能，但美中不足的是，襻鋼板固定帶來了較高的復位丟失率。長期隨訪結果則顯示，少量的復位丟失對肩關節(jié)術后功能并無太大影響[19]。有研究認為，襻固定的位置過于靠內(nèi)，導致固定裝置力臂較小，閉合襻收到的拉力相應增加，是引起復位丟失的原因之一。該作者也提出鎖骨遠端相對較扁，且為松質骨結構，靠外鉆孔安放鋼板容易導致固定強度不足。如出現(xiàn)內(nèi)植物切割骨皮質，則可能引起更大程度復位丟失[20]。有研究采用 3 枚襻鋼板重建喙鎖韌帶，以此增加其強度。由于肩鎖關節(jié)的相對旋轉活動，在肩關節(jié)不同前屈 / 外展活動時，3 枚襻鋼板所形成的兩個襻環(huán)不可能均勻受力[2,21]。在拉應力的作用下，襻環(huán)材料因為蠕變而拉長的效應不會得到明顯改善。甚至兩個襻的不均勻受力，也可能導致對喙突的切割。生物力學實驗也顯示，單束和雙束重建喙鎖韌帶在垂直方向上穩(wěn)定性沒有顯著差異[22]。還有研究采用自體肌腱或是人工韌帶重建喙鎖韌帶。這雖然增加了連接的強度，但是帶來了移植物排異和感染的風險[23]。同時由于中國人喙突的尺寸較小，過大的鉆孔，術中極易并發(fā)喙突骨折。

四、經(jīng)驗及思考

本組 36 例隨訪結果顯示：襻鋼板固定可明顯提升臨床療效，以及帶來更小的切口，甚至可以在關節(jié)鏡下完成手術，但會帶來一定復位丟失的風險，與其他學者的結果類似[24]。筆者認為，盡管存在輕度的復位丟失風險，襻鋼板依舊能夠獲得更好的療效。襻鋼板的型號選擇，筆者更傾向于可調節(jié)襻環(huán)的襻鋼板，結合采用導向器一次性鉆孔。外移鎖骨襻鋼板固定位置，雖然可以增加力臂，但是由于喙突位置固定，外移襻環(huán)也增加了襻環(huán)和喙鎖關節(jié)受力方向的夾角，并不利于減少襻環(huán)上的應力。外移襻鋼板或使用 3 枚襻鋼板雙束重建都可能導致鎖骨骨隧道與喙突骨髓道連線不在原喙鎖韌帶力線上，在肩鎖關節(jié)微動的同時形成雨刮器效應，引起襻環(huán)切割骨質，導致隧道圓錐樣擴大，甚至引起襻鋼板內(nèi)陷或松動。另外，由于導向器的使用，有限切開手術和關節(jié)鏡手術成為可能，更小的切口往往可以給患者帶來更好的主觀感受和自信心，這對提高患者滿意度和術后康復依從性有較明顯的意義。

本組資料顯示，襻鋼板的手術時間明顯長于鉤鋼板，這還是建立在襻鋼板由更為高年資醫(yī)師主刀手術的基礎上。2013 年至 2014 年，襻鋼板使用明顯較多，近年來又逐漸減少，可能與手術時間、手術難度及喙突內(nèi)側血管神經(jīng)束帶來的手術風險有關。但考慮到采用鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關節(jié)脫位還會帶來取內(nèi)固定手術的耗時，且采用襻鋼板固定肩鎖關節(jié)手術難度和風險帶來的問題可以通過醫(yī)師培訓解決。筆者認為襻鋼板固定肩鎖關節(jié)脫位不會明顯降低肩肘外科醫(yī)生工作效率。

總之，本組資料提示襻鋼板固定肩鎖關節(jié)脫位雖然在一定程度上可能會引起復位丟失、手術耗時較長，但手術切口長度、疼痛、活動范圍、肩關節(jié)功能等方面，顯著優(yōu)于鎖骨鉤鋼板固定。綜上所述，筆者認為對于肩鎖關節(jié)脫位的患者，選用鎖骨鉤鋼板固定能夠提供較為快捷且穩(wěn)定的臨床療效，而采用襻鋼板固定可以獲得臨床療效的進一步提升。