精準(zhǔn)扶貧背景下醫(yī)療保障反貧困研究

肖偉

【摘 要】當(dāng)前精準(zhǔn)扶貧要順利度過啃硬骨頭的沖刺期，也是走出“因病滯貧”困境的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。要走出“因病滯貧”的現(xiàn)實(shí)困境，就必須推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革。

【關(guān)鍵詞】精準(zhǔn)扶貧；醫(yī)療保障；反貧困

截至2019年5月，湖南省醫(yī)保參保人員達(dá)7000多萬人，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)2萬多家，基金年收支規(guī)模600多億元。健康扶貧“一站式結(jié)算”全省共結(jié)算61.19萬人，結(jié)算醫(yī)療總費(fèi)用45.93億元，報(bào)銷總金額40.27億元，報(bào)銷比例達(dá)87.69%。但是據(jù)國務(wù)院扶貧辦數(shù)據(jù)顯示，截至2017年底，中國剩余建檔立卡貧困戶中，仍有41.65%的貧困戶因病致貧、返貧，其中東北三省因病致貧返貧的比例更是超過70%，河南、湖北、湖南因病致貧返貧家庭人口超過100萬人。此外，全國還有113萬貧困人口患大病，457.4萬貧困人口患長期慢性病。

一、因病致貧：病與貧的惡性循環(huán)

貧困家庭和貧困邊緣家庭衛(wèi)生支出致貧率較高顯著高于中高收入組家庭。相對(duì)于衛(wèi)生支出前已經(jīng)陷入貧困的家庭來說，在醫(yī)保制度設(shè)計(jì)上，應(yīng)給予因病致貧家庭更多地關(guān)注。因病致貧與因病返貧大體有以下三種情況：一是家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力患病，失去或部分喪失勞動(dòng)能力，導(dǎo)致家庭收入減少，并且醫(yī)療費(fèi)用支出增加，從而造成貧困；二是家庭成員中有長期患病或患大病者，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)長期過重，有的甚至為治病傾家蕩產(chǎn)，負(fù)債累累；三是上述兩種情況同時(shí)發(fā)生在一個(gè)家庭中，從而出現(xiàn)最嚴(yán)重的因病致貧。上述三種情況的共同特點(diǎn)是治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重、患病相關(guān)生活開支大幅增加、患病家庭穩(wěn)定收入減少。可見，無論是因病致貧還是因病返貧，其實(shí)質(zhì)都是疾病造成家庭支出過大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出家庭收入的承受能力，致使實(shí)際生活水平處于絕對(duì)貧困狀態(tài)。也就是說，因病致貧與因病返貧必然導(dǎo)致“支出性貧困”。如果這種“支出性貧困”沒有被有效遏制，又必然導(dǎo)致病與貧之間的惡性循環(huán)：疾病-支出加大-貧困加深-無力醫(yī)治-疾病加重……而這種惡性循環(huán)的最終結(jié)果就是“因病滯貧”，即因常年受到疾病的糾纏而只能長期滯留在貧困的境地。

二、農(nóng)村貧困人口特征

（一）人口受教育程度普遍較低

湖南農(nóng)村貧困地區(qū)的勞動(dòng)力受制于經(jīng)濟(jì)和文化等多重因素影響，大都在初中之后就選擇輟學(xué)以增加家庭的收入來源或勞動(dòng)力。由于文化水平較低，所從事的勞動(dòng)一般強(qiáng)度大，勞動(dòng)勞動(dòng)環(huán)境比較差，往往工資水平還不高，為了彌補(bǔ)這一差距，增強(qiáng)貧困人的發(fā)展能力，還需進(jìn)一步通過教育補(bǔ)貼或職業(yè)技能培訓(xùn)等的方式提升其文化素質(zhì)與技能水平。

（二）因病致貧的幾率較高

根據(jù)健康調(diào)查狀況看，健康狀況與貧困發(fā)生率存在比較緊密的關(guān)聯(lián)，可以說，隨著健康狀況變差，貧困發(fā)生率呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢。不難看出，健康狀況較差的人群的貧困發(fā)生率大幅高于身體健康的人群，其中健康狀況較差的人群，其貧困發(fā)生率甚至達(dá)到了健康人群的兩倍。

三、農(nóng)村醫(yī)療保障現(xiàn)狀

（一）全面推行“三提高兩補(bǔ)貼一減免一兜底”綜合保障機(jī)制

《湖南省健康扶貧工程“三個(gè)一批”行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案》明確，“大病集中救治一批，慢病簽約服務(wù)管理一批，重病兜底保障一批”，全省全面實(shí)施“三提高、兩補(bǔ)貼、一減免、一兜底”綜合保障措施?！叭岣摺币皇翘岣呋踞t(yī)療保障水平，農(nóng)村貧困人口住院費(fèi)用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例提高 10%；二是提高大病保險(xiǎn)保障水平，降低農(nóng)村貧困人口大病保險(xiǎn)起付線 50%，大病住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例提高到90%以上；三是提高醫(yī)療救助水平，將符合條件的農(nóng)村貧困人口全部納入重特大疾病醫(yī)療救助范圍，對(duì)貧困人口中的低保對(duì)象和非低保對(duì)象患重特大疾病住院治療，其醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)各類保險(xiǎn)報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)的自負(fù)費(fèi)用，醫(yī)療救助分別按照 70%、50%的比例救助?！皟裳a(bǔ)貼”：一是農(nóng)村貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，財(cái)政給予50%以上的補(bǔ)貼，特困人口全額補(bǔ)貼，參保達(dá)到全覆蓋；二是農(nóng)村貧困人口參加“扶貧特惠?！奔彝ゾC合保障保險(xiǎn)的保費(fèi)，當(dāng)?shù)卣o予不超過90%的保費(fèi)補(bǔ)貼?！耙粶p免”：對(duì)患9種大病農(nóng)村貧困人口實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)各類保險(xiǎn)和醫(yī)療救助基金等渠道支付后，個(gè)人自付部分由定點(diǎn)醫(yī)院再給予50%的減免。“一兜底”即農(nóng)村貧困人口通過各類保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等綜合補(bǔ)償及定點(diǎn)醫(yī)院減免后，剩余合規(guī)自付醫(yī)藥費(fèi)，個(gè)人支付仍有困難的，實(shí)行政府兜底保障，減輕或免除個(gè)人負(fù)擔(dān)。

全面推行農(nóng)村貧困住院患者縣域內(nèi)先診療后付費(fèi)機(jī)制。建檔立卡農(nóng)村貧困人口以及農(nóng)村特困人員、低保對(duì)象、貧困殘疾人在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院時(shí)，不需繳納住院押金，出院時(shí)只需支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等經(jīng)費(fèi)保障渠道結(jié)算后的個(gè)人承擔(dān)部分，切實(shí)減輕患者墊資壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。并要求定點(diǎn)醫(yī)院構(gòu)建“一站式”結(jié)算平臺(tái)，提供“一站式”結(jié)算服務(wù)。

（二）全面推行農(nóng)村貧困人口大病專項(xiàng)救治工作

到2018年年底前，對(duì)全省建檔立卡農(nóng)村貧困人口和經(jīng)民政部門核實(shí)核準(zhǔn)的農(nóng)村特困人員、低保對(duì)象、貧困殘疾人中，罹患消化道腫瘤、終末期腎病、兒童白血病和兒童先天性心臟病等4類9種疾病患者進(jìn)行集中救治。確定定點(diǎn)救治醫(yī)院，保證救治技術(shù)力量，加強(qiáng)救治安全管理，實(shí)行縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院“先診療后付費(fèi)”和“一站式”結(jié)算等優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

四、農(nóng)村醫(yī)療保障制度：病與貧惡性循環(huán)的有效化解機(jī)制

已有研究指出，在支付醫(yī)療費(fèi)用后，部分家庭會(huì)陷入貧困，貧困差距指數(shù)會(huì)擴(kuò)大，即醫(yī)療費(fèi)用會(huì)加深貧困的廣度和深度；但經(jīng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）補(bǔ)償后，貧困差距指數(shù)會(huì)縮小，貧困深度會(huì)得到減輕； 還有研究表明，各地農(nóng)村人口中貧困人口參加“新農(nóng)合”的比例越高，其農(nóng)村貧困人口數(shù)量減少的幅度也越大。貧困人口的“新農(nóng)合”參加率每增加1個(gè)百分點(diǎn)，當(dāng)?shù)剞r(nóng)村貧困人口數(shù)平均減少約1.11%～1.49%?？梢?，農(nóng)村醫(yī)療保障制度具有明顯的扶貧功能。這種扶貧功能決定了農(nóng)村醫(yī)療保障制度是病與貧惡性循環(huán)的有效化解機(jī)制。