鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護(hù)理策略對(duì)腦創(chuàng)傷后機(jī)械通氣患者譫妄的影響

郭姍姍，張 丹，葉 奇，李 娜，祝成紅，宋緒鵬，涂 悅，旁西朋

機(jī)械通氣能夠幫助機(jī)體度過原發(fā)疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭，為疾病的治療創(chuàng)造更好的條件，但在有效改善內(nèi)環(huán)境的同時(shí)，也伴隨高達(dá)60%的譫妄發(fā)生率[1, 2]。譫妄與患者的不良預(yù)后密切相關(guān)，可使患者病死率升高，住院時(shí)間延長，并與出院后認(rèn)知功能障礙相關(guān)[3]。如何降低譫妄的危害，對(duì)于改善患者預(yù)后非常重要。范德比爾特大學(xué)提出了“ABCDE鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護(hù)理”的策略，即每日喚醒及呼吸協(xié)調(diào)(the awakening and breathing coordination，ABC)、譫妄評(píng)估及管理(delirium monitoring/management，D)、早期活動(dòng)及移動(dòng)(early exercise/mobility，E)，目標(biāo)是減少患者痛苦及焦慮，降低譫妄的發(fā)生率，加快患者身體機(jī)能恢復(fù)，進(jìn)而改善預(yù)后[4, 5]。但該方法在國內(nèi)的應(yīng)用鮮有報(bào)道。本研究通過探討鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護(hù)理對(duì)顱腦創(chuàng)傷后機(jī)械通氣患者譫妄等的影響，為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護(hù)理的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 便利抽樣法選取醫(yī)院2017-04至2018-04轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥ICU行機(jī)械通氣的顱腦創(chuàng)傷患者180例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)預(yù)計(jì)插管時(shí)間≥24 h；(3)入住ICU第1天急性生理及慢性健康評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)≤25分；(4)意識(shí)清醒。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入住ICU時(shí)機(jī)械通氣時(shí)間已超過24 h；(2)既往癡呆、酗酒史或精神病病史、傳染病病史；(3)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；(4)參與其他研究。本研究得到醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)組 90例作為干預(yù)組，常規(guī)護(hù)理的同時(shí)采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護(hù)理措施，每日9時(shí)、16時(shí)減少鎮(zhèn)靜藥物劑量，喚醒患者并告訴現(xiàn)在的時(shí)間、地點(diǎn)，以及主管護(hù)士姓名等。夜間RASS保持在-2～-1分，白天保持在-1分～0分。當(dāng)患者出現(xiàn)不安、躁動(dòng)、生命體征變化超過20%，則停止喚醒，開始鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。呼吸協(xié)調(diào)及自主呼吸試驗(yàn)由醫(yī)師以及研究者共同完成，出現(xiàn)呼吸不協(xié)調(diào)則由醫(yī)師調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量。每日10：00時(shí)、17：00時(shí)進(jìn)行譫妄評(píng)估。制定早期活動(dòng)方案，每日按計(jì)劃進(jìn)行早期活動(dòng)。包括被動(dòng)活動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)、床旁做輪椅、床上坐起等。

1.2.2 對(duì)照組 另90例作為對(duì)照組，行常規(guī)護(hù)理。對(duì)照組可進(jìn)行喚醒患者、早期活動(dòng)，RASS評(píng)分-2～0分，但與干預(yù)組不同的是，喚醒并不是每天都進(jìn)行，活動(dòng)也并未按規(guī)律進(jìn)行。

1.2.3 評(píng)估指標(biāo) (1)APACHEⅡ評(píng)分：代表患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估患者疾病的嚴(yán)重程度，疾病嚴(yán)重程度越高得分越高[6]。(2)譫妄的評(píng)估：應(yīng)用ICU 意識(shí)模糊評(píng)估法(confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU)，從4個(gè)方面按照標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行評(píng)估[7, 8]。同時(shí)，進(jìn)行RASS評(píng)分，以輔助CAM-ICU的評(píng)估，得分范圍為-5～4分，-5分表示深度鎮(zhèn)靜不可叫醒，0分表示平靜且清醒，4分表示有攻擊行為。

1.2.4 臨床資料的收集 收集患者基本資料，包括性別、APACHEⅡ評(píng)分、年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、譫妄類型(安靜型、躁動(dòng)型或混合型)、譫妄發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間等。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 兩組患者的性別、APACHEⅡ評(píng)分、年齡、機(jī)械通氣時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但干預(yù)組患者的ICU住院時(shí)間明顯縮短(P<0.05，表1)。

2.2 譫妄相關(guān)資料比較 兩組中患者譫妄類型構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以躁動(dòng)型為主；對(duì)照組譫妄持續(xù)天數(shù)(4.79±0.52)d，干預(yù)組應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜集束護(hù)理策略后，譫妄持續(xù)天數(shù)(3.27±0.59)d，時(shí)間縮短顯著，譫妄發(fā)生數(shù)量顯著減少(P<0.05，表2)。

指標(biāo)干預(yù)組對(duì)照組χ2/tP年齡(歲)61.68±13.1359.19±15.510.840.402性別(n;%) 男57(63.33)49(54.44)0.240.622 女33(36.67)41(45.56)APACHEⅡ評(píng)分(分)19.12±10.2420.46±9.830.400.687ICU住院時(shí)間(d)12.86±3.2416.24±2.632.140.034機(jī)械通氣時(shí)間(d)9.55±4.208.60±3.250.550.581

表2 兩組行機(jī)械通氣的顱腦創(chuàng)傷患者譫妄相關(guān)資料比較 (n;%)

3 討 論

機(jī)械通氣是患者自然通氣障礙時(shí)，運(yùn)用器械使其恢復(fù)有效通氣，從而改善氧供的方法。因其具備多種有益作用，已成為治療重癥的重要手段。研究顯示，ICU患者中39%都接受過機(jī)械通氣治療[9]。隨著機(jī)械通氣在醫(yī)療領(lǐng)域不斷擴(kuò)大應(yīng)用范圍，呼吸支持技術(shù)不斷的進(jìn)步顯著延長了患者的生存時(shí)間，但同時(shí)也給患者帶來了疾病外的不良反應(yīng)，影響出院后生活質(zhì)量，給患者帶來額外的損傷[10]，因此減少患者機(jī)械通氣導(dǎo)致的不良反應(yīng)也是亟需解決的難題之一。

譫妄是在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的認(rèn)知水平及意識(shí)變化，并持續(xù)數(shù)天，表現(xiàn)為記憶、思維及情感障礙、睡眠與覺醒障礙等，可導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增加，耗氧量增加，腦損傷加重。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的譫妄發(fā)生率均較高(52.2%vs65.6%)，且以躁動(dòng)型為主，這與Balas等[11]的研究結(jié)果類似，后者通過對(duì)某醫(yī)院5個(gè)ICU病區(qū)的296例進(jìn)行的隊(duì)列研究提示，接受ABCDE集束化護(hù)理策略的患者，譫妄發(fā)生率顯著降低，同時(shí)兩組患者的拔管及再插管率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明該護(hù)理策略安全有效，但即便降低，譫妄發(fā)生率也均達(dá)到50%以上。機(jī)械通氣本身就是一種反生理的過程，使患者感覺不適，并產(chǎn)生抑郁、恐懼等負(fù)面情緒，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，且理療干預(yù)措施會(huì)使患者睡眠受到干擾，加之患者無法表達(dá)及主動(dòng)緩解自身的痛苦，多方面不良刺激共同促進(jìn)了譫妄的發(fā)生。

在應(yīng)用集束化護(hù)理后，譫妄的發(fā)生率下降，持續(xù)時(shí)間縮短，表明該護(hù)理策略對(duì)于控制顱腦創(chuàng)傷后氣管插管患者的譫妄有顯著效果，同時(shí)干預(yù)組的ICU住院時(shí)間也顯著縮短。這與多數(shù)研究結(jié)果類似。很多科研人員推薦將ABCDE鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護(hù)理應(yīng)用于機(jī)械通氣患者，可有效預(yù)防譫妄[12, 13]。一項(xiàng)關(guān)于機(jī)械通氣患者早期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉的對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，早期運(yùn)動(dòng)患者ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間均短于對(duì)照組[2, 14]，還有研究結(jié)果顯示，機(jī)械通氣患者行每日喚醒及呼吸同步鍛煉能顯著縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，同時(shí)縮短ICU的住院時(shí)間及總住院時(shí)間[15]。通過對(duì)ABCDE集束的各個(gè)實(shí)施步驟單獨(dú)分析，同樣可解釋本試驗(yàn)結(jié)果。(1)每日喚醒和呼吸同步的策略能夠減少深度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)，起到高峰值刺激作用[11, 16]，以及使患者進(jìn)行身體活動(dòng)和認(rèn)知活動(dòng)，從而形成潛在的獨(dú)立保護(hù)作用；(2)譫妄的評(píng)估和管理是該集束化護(hù)理策略的核心和重點(diǎn)，在試驗(yàn)中患者譫妄狀態(tài)和鎮(zhèn)靜(躁動(dòng))水平的評(píng)估由培訓(xùn)合格的醫(yī)護(hù)人員共同完成，這保證了ABCDE集束化護(hù)理策略能夠有序地逐步實(shí)施；(3)早期活動(dòng)(移動(dòng))可改善機(jī)械通氣患者的呼吸肌肌力，改善呼吸機(jī)制，同時(shí)降低患者體內(nèi)炎性因子水平，進(jìn)而降低應(yīng)激，縮短治療時(shí)間[2, 15]。

但孫丹丹等[17]發(fā)現(xiàn)，實(shí)施全部的ABCDE集束護(hù)理策略的患者中，譫妄持續(xù)時(shí)間更長，這或許是由于該研究僅僅為描述性的研究，沒有實(shí)現(xiàn)對(duì)患者實(shí)施每日集束化這一目標(biāo)，所以目前的研究不足以探尋出實(shí)施ABCDE集束化所產(chǎn)生的潛在效果。這說明如果將理論應(yīng)用到床旁，應(yīng)需要更加嚴(yán)格的試驗(yàn)設(shè)計(jì)。此外，由于試驗(yàn)的局限性，本研究有待進(jìn)一步改善。首先，由于研究的樣本量相對(duì)較小，故不足以構(gòu)成完整理論體系，還需要更多的樣本量反復(fù)研究，從而為進(jìn)一步評(píng)估提供參考。其次，盡管我們?cè)噲D每日追蹤接受ABCDE集束化護(hù)理策略治療的患者，但仍無法及時(shí)確定導(dǎo)致昏迷的原因。最后，患者轉(zhuǎn)出ICU后，相關(guān)隨訪工作仍有待進(jìn)一步完善。

綜上所述，本研究通過對(duì)顱腦創(chuàng)傷后機(jī)械通氣患者研究發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護(hù)理策略可降低譫妄的發(fā)生率，并縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間。但同時(shí)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束化護(hù)理策略需要訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)人員相互配合完成，而且受ICU科室文化及結(jié)構(gòu)等因素影響，有必要在不同的醫(yī)院實(shí)施并驗(yàn)證，使該集束化護(hù)理策略更加規(guī)范合理，并達(dá)到最佳的效果。