高齡及妊娠期糖尿病對妊娠并發(fā)癥及結局的影響研究

祝朝萍，劉 沙，趙旭夢

(蘭溪市婦幼保健計劃生育服務中心婦產(chǎn)科，浙江 蘭溪 321100)

近年來晚婚晚育已成為我國目前社會的常態(tài)。我國自2013年起逐步改變計劃生育政策，放寬二胎，也使大齡婦女生育人數(shù)激增。國內(nèi)外普遍將女性分娩年齡≥35周歲的妊娠定義為高齡妊娠[1]。高齡妊娠及分娩常因女性整體身體機能下降、生育能力下降及體態(tài)發(fā)福等原因，使妊娠期糖尿病發(fā)生率較高，對妊娠、分娩及嬰兒造成一定的影響，但結論可能尚不全面[2-3]。為此，本研究對比分析了高齡及妊娠期糖尿病對孕婦的妊娠結局及相關合并癥的影響，現(xiàn)報告如下。

1材料與方法

1.1一般材料

收集2013年6月至2018年6月于蘭溪市婦幼保健計劃生育服務中心產(chǎn)科診斷妊娠期糖尿病并住院分娩的136例高齡孕婦(分娩年齡≥35歲)為A組；另外隨機選擇同時期本院診斷妊娠期糖尿病并住院分娩的105例適齡孕婦(分娩年齡<35歲)為B組，診斷妊娠非糖尿病并住院分娩的123例高齡孕婦(分娩年齡≥35歲)為C組，診斷妊娠非糖尿病并住院分娩的115例適齡孕婦(分娩年齡<35歲)為D組。四組孕產(chǎn)婦首診孕周、孕次和產(chǎn)次比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

Table 1 Comparison of general data among

組別例數(shù)(n)首診孕周(周)孕次(次)產(chǎn)次(次)A組13620.67±6.132.01±0.831.36±0.50B組10521.21±5.911.99±0.791.29±0.46C組12320.44±6.062.05±0.871.34±0.52D組11522.01±5.852.01±0.741.30±0.51F1.610.110.53P0.1850.9530.663

1.2納入和排除標準

1.2.1納入標準

①所有患者通過人絨毛膜促性腺激素(hCG)檢測及超聲檢查證實為單胎妊娠；②妊娠期糖尿病診斷標準[4]：2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmoL/L；口服葡萄糖耐量試驗有2項或2項以上達到或超過正常值，其中血糖正常值的上限分別是空腹為5.6mmol/L、1h為10.3mmol/L、2h為8.6mmol/L，3h為6.7mmol/L；年齡>20周歲；資料完整；對該研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2.2排除標準

①伴其他嚴重心肝腎功能不全等基礎疾病，或伴其他組織臟器原發(fā)性、惡性腫瘤性疾??；②死胎妊娠、引產(chǎn)史及有不孕病史者；③非自然受精者；④乙肝患者(HBC)、獲得性免疫缺陷疾病(HIV)患者等可母嬰垂直傳播疾病感染者。

1.3觀察指標

觀察四組的妊娠結局(分娩方式、分娩孕周)、孕產(chǎn)婦并發(fā)癥(妊娠期高血壓、子癇前期、胎膜早破、前置胎盤、羊水過多及產(chǎn)后出血)及圍產(chǎn)兒情況(胎兒生長受限、畸形、巨大兒、新生兒低血糖、病理性黃疸、新生兒紅細胞增多癥、新生兒窒息及新生兒肺炎)，并分析高齡、妊娠期糖尿病的影響。

觀察指標診斷參照人衛(wèi)版《婦產(chǎn)科學(第8版)》(2013年謝幸、茍文麗主編)及人衛(wèi)版《兒科學(第8版)》(2013年王衛(wèi)平主編)。

1.4統(tǒng)計學方法

2結果

2.1各組妊娠結局的比較

妊娠期糖尿病高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)分娩率明顯高于妊娠期非糖尿病高齡產(chǎn)婦、妊娠期糖尿病適齡產(chǎn)婦及妊娠期非糖尿病適齡產(chǎn)婦，差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，其余各組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；四組間分娩孕周比較差異存在統(tǒng)計學意義(F=37.01，P<0.05)，妊娠期糖尿病高齡產(chǎn)婦分娩孕周小于其他三組，差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，其余各組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表2。

組別例數(shù)(n) 分娩方式 剖宮產(chǎn)順產(chǎn)分娩孕周(周)A組13670(51.5)66(48.5)37.2±2.4B組10533(31.4)72(68.6)38.9±1.2C組12345(36.6)78(63.4)38.8±1.3D組11534(29.6)81(70.4)39.1±1.1F(P)15.98(0.001)37.01(<0.05)χ2/LSD-t(P)a9.73(0.002)8.00(0.000)b5.80(0.016)7.86(0.000)c12.32(0.000)9.17(0.000)d0.67(0.413)0.46(0.646)e0.09(0.764)0.91(0.366)f1.32(0.250)1.41(0.158)

注：a為A組與C組的比較，b為A組與B組的比較，c為A組與D組的比較，d為B組與C組的比較，e為B組與D組的比較，f為C組與D組的比較。

2.2各組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥的比較

妊娠期糖尿病高齡產(chǎn)婦妊娠期高血壓發(fā)生率明顯高于妊娠期非糖尿病高齡產(chǎn)婦、妊娠期糖尿病適齡產(chǎn)婦及妊娠期非糖尿病適齡產(chǎn)婦，差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，其余各組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；各組間的孕產(chǎn)婦子癇前期、胎膜早破、前置胎盤、羊水過多及產(chǎn)后出血的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表3。

表3 各組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥比較結果[n(%)]

注：a為A組與C組的比較，b為A組與B組的比較，c為A組與D組的比較，d為B組與C組的比較，e為B組與D組的比較，f為C組與D組的比較。

2.3各組圍生兒情況的比較

胎兒生長受限發(fā)生率：A組高于C組和D組，B組高于C組和D組；新生兒低血糖發(fā)生率：A組高于C組、D組，B組高于C組、D組；病理性黃疸發(fā)生率：A組高于D組，B組高于C組和D組；新生兒窒息發(fā)生率：A組高于D組，B組高于D組，以上比較差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4 各組圍生兒情況比較結果[n(%)]

注：a為A組與B組的比較，b為A組與C組的，c為A組與D組的比較，d為B組與C組的比較，e為B組與D組的比較，f為C組與D組的比較。

3討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術水平的提升、婚育觀的改變及飲食譜的豐富，高齡、高血壓、高血糖、肥胖等影響孕婦正常妊娠的因素已經(jīng)在臨床上比較多見，而高齡妊娠和妊娠期糖尿病是最常見的問題[5-6]。既往報道大多認為，高齡妊娠和妊娠期糖尿病患者的流產(chǎn)率、致畸率、并發(fā)癥發(fā)生率均較高，會嚴重影響孕產(chǎn)婦及嬰兒健康[7]，但具體說法不一[8]。

3.1孕產(chǎn)婦妊娠結局的分析

本研究中妊娠期糖尿病高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)分娩比例(51.5%)明顯高于其他三組(31.4%、36.6%和29.6%)；同時，妊娠期糖尿病高齡產(chǎn)婦分娩孕周少于其余三組。整體而言，所有孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)比例基本超過30%，妊娠期糖尿病高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)分娩率明顯高于妊娠期非糖尿病高齡產(chǎn)婦、妊娠期糖尿病適齡產(chǎn)婦及妊娠期非糖尿病適齡產(chǎn)婦，高齡妊娠合并糖尿病時，上述兩項指標均高于其他三組，其可能是因為[9-10]：①高齡孕婦由于年齡因素，體力、肌肉彈性、組織延伸性、內(nèi)分泌機能等生理機能減退，順產(chǎn)風險增加；②糖尿病會導致母體糖代謝異常，容易誘發(fā)嬰兒缺氧，甚至出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征；③心理作用，由于存在部分孕婦怕疼，部分家庭對胎兒分外重視的情形，容易促成孕婦最終剖宮產(chǎn)分娩。加之現(xiàn)在婦幼醫(yī)療水平的整體提升，也使得非高齡或非糖尿病孕婦中，選擇剖宮產(chǎn)分娩人群比例增加。

3.2孕產(chǎn)婦并發(fā)癥的分析

既往報道，高齡妊娠和妊娠期糖尿病容易引起妊娠期高血壓疾病，甚至出現(xiàn)子癇前期、子癇，并且發(fā)病率隨年齡增加而逐步增高[11]。本研究中妊娠期糖尿病高齡產(chǎn)婦妊娠期高血壓發(fā)生率明顯高于妊娠期非糖尿病高齡產(chǎn)婦、妊娠期糖尿病適齡產(chǎn)婦及妊娠期非糖尿病適齡產(chǎn)婦(均P<0.05)，與報道結論一致[12]，但本組未發(fā)現(xiàn)子癇，僅3例子癇前期，但相關比較差異并無統(tǒng)計學意義。這可能是由于高齡妊娠血管彈性降低，加之妊娠期糖尿病代謝紊亂，造成組織缺氧、血液黏稠度增加，妊娠時血容量增加，甲狀腺功能減退，如不及時發(fā)現(xiàn)并有效補充，容易出現(xiàn)心慌、心律失常等，加重心臟負荷，引發(fā)高血壓[13]。但是，目前產(chǎn)檢工作已普遍落實，定期的復查和及時的應對，有效控制了孕婦高血壓，同時也遏制了子癇的發(fā)生。

本研究觀察胎膜早破、前置胎盤、羊水過多及產(chǎn)后出血發(fā)生率差異，發(fā)現(xiàn)并無統(tǒng)計學意義。這是由于本組研究入選標準嚴格，剔除了死胎妊娠、引產(chǎn)史及有不孕病史者及非自然受精者入組，最大限度維護了研究“變量單一，客觀真實”的科學嚴謹性，有別于既往報道的由于引產(chǎn)、輔助生殖等導致子宮內(nèi)膜受損或病變、子宮肌纖維受損導致產(chǎn)后高齡產(chǎn)婦出血風險增加[14]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，單純高齡和糖尿病并不能作為胎膜早破、前置胎盤、羊水過多進而導致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的誘因，但是，各組間仍有數(shù)值差異，尚需要進一步大樣本研究證實。

3.3圍生兒情況的分析

本研究發(fā)現(xiàn)，四組間圍生兒畸形、巨大兒、新生兒紅細胞增多癥及新生兒肺炎發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義，說明高齡和糖尿病對圍生兒畸形、巨大兒、新生兒紅細胞增多癥及新生兒肺炎發(fā)生率無決定性影響。但在：①胎兒生長受限發(fā)生率方面，妊娠期糖尿病高齡產(chǎn)婦組高于妊娠期非糖尿病高齡產(chǎn)婦組和妊娠期非糖尿病適齡產(chǎn)婦組，妊娠期糖尿病適齡產(chǎn)婦組高于妊娠期非糖尿病高齡產(chǎn)婦組和妊娠期非糖尿病適齡產(chǎn)婦組；②新生兒低血糖發(fā)生率方面，妊娠期糖尿病高齡產(chǎn)婦組高于妊娠期非糖尿病高齡產(chǎn)婦組和妊娠期非糖尿病適齡產(chǎn)婦組，妊娠期糖尿病適齡產(chǎn)婦組高于妊娠期非糖尿病高齡及適齡產(chǎn)婦組；③病理性黃疸發(fā)生率方面，妊娠期糖尿病高齡產(chǎn)婦組高于妊娠期非糖尿病適齡產(chǎn)婦組，妊娠期糖尿病適齡產(chǎn)婦組高于妊娠期非糖尿病高齡產(chǎn)婦組和妊娠期非糖尿病適齡產(chǎn)婦組；④新生兒窒息發(fā)生率方面，妊娠期糖尿病高齡產(chǎn)婦組高于妊娠期非糖尿病適齡產(chǎn)婦組，妊娠期糖尿病適齡產(chǎn)婦組高于妊娠期非糖尿病適齡產(chǎn)婦組，以上比較差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

因此認為，妊娠期糖尿病在胎兒發(fā)育過程中，影響母體向胎兒正常供氧，容易誘發(fā)新生兒低血糖、窒息及病理性黃疸，這可能是由于妊娠合并糖尿病時，孕婦在妊娠期內(nèi)抗胰島素樣激素增多，使得胰島素作用下降，血糖增高，造成母體代謝紊亂，甚至母體產(chǎn)生酮體，酮體進而損傷胎兒消化、神經(jīng)系統(tǒng)，導致血管攣縮，造成胎兒進一步缺氧，使圍生兒容易出現(xiàn)胎兒生長受限、低血糖、病理性黃疸和窒息。但是，本研究尚有不足之處，即所選病例局限于本院，地域差異無法兼顧，高齡妊娠、妊娠期糖尿病也存在個體差異性，研究結果尚需要大數(shù)據(jù)、大樣本進一步證實。

總之，高齡妊娠和妊娠期糖尿病對母嬰存在危害性影響。臨床工作中應加強產(chǎn)前檢查，督促高齡產(chǎn)婦做好定時產(chǎn)檢、及早發(fā)現(xiàn)并積極治療妊娠并發(fā)癥和合并癥，改善妊娠結局及母嬰圍產(chǎn)期狀況，保障高齡孕婦母嬰安全。