超聲引導(dǎo)髂筋膜阻滯復(fù)合異丙酚靶控輸注麻醉在老年股骨粗隆間骨折手術(shù)中的應(yīng)用

任建剛 潘四磊 王梅芳

（常熟市第二人民醫(yī)院<揚(yáng)州大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院> 江蘇 常熟 215500）

股骨粗隆間骨折是臨床常見的老年骨折病癥之一，患者多由于下肢出現(xiàn)突然扭轉(zhuǎn)、強(qiáng)力外展或內(nèi)收而引發(fā)骨折，大多需要接受手術(shù)復(fù)位處理和內(nèi)固定相關(guān)治療。

1.資料及方法

1.1 一般資料

本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)的批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。選擇2015年7月—2017年10月在本院行手術(shù)治療的70例股骨粗隆間骨折患者，ASA Ⅰ～Ⅲ級(jí)，年齡65～90歲，平均年齡（72.65±5.02）歲，體重指數(shù)18.5～24.99kg·m-2，平均體重指數(shù)（21.54±2.63）kg·m-2，排除伴有意識(shí)障礙、精神性疾病、長期使用鎮(zhèn)痛藥、外周神經(jīng)病變、對(duì)局麻藥過敏、穿刺部位感染及有復(fù)合傷者，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組者35例。兩組患者一般資料對(duì)比無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg。入室后常規(guī)開放靜脈通道，監(jiān)測心電圖（ECG）、血氧飽和度（SPO2）、有創(chuàng)血壓（IBP）及呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。全麻誘導(dǎo)：芬太尼注射液（人福）2～4ug/kg、順式阿曲庫銨（恒瑞）0.15mg/kg、依托咪酯（恩華）0.1～0.3mg/kg，待患者呼吸意識(shí)消失后置入喉罩連接呼吸機(jī)控制呼吸。呼吸參數(shù)設(shè)置：潮氣量（Vt）6～8ml/kg、呼吸頻率（RR）10～12次/min，吸呼比（I：E）1：2，呼氣末正壓（PEEP）：3～6cmH2O，呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）：35～45mmHg。

對(duì)照組：術(shù)中麻醉維持：微泵靜脈輸注丙泊酚（阿斯利康）2～4mg/（kg·h）、瑞芬太尼（人福）6～15ug/(kg·h)，BIS值維持在45～60之間。

實(shí)驗(yàn)組：全麻誘導(dǎo)之后，啟動(dòng)靶控輸注丙泊酚,設(shè)置靶濃度為2～3ug/ml，瑞芬太尼3～12ug/(kg·h)，BIS值維持在45～60之間。對(duì)患者實(shí)施超聲引導(dǎo)髂筋膜阻滯，1%利多卡因2ml局麻，并將超聲高頻線頭放置在患者腹股溝韌帶水平，掃描股動(dòng)脈圖像，辨認(rèn)重要解剖結(jié)構(gòu)，利用穿刺針與皮膚呈30°角采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，并在超聲引導(dǎo)下到達(dá)髂筋膜腔隙，注入0.33%羅哌卡因（恒瑞）2～5ml，確定位置準(zhǔn)確后再注入0.33%羅哌卡因30ml。

兩組術(shù)中按照患者的實(shí)際手術(shù)需求及生命體征改變進(jìn)行丙泊酚和瑞太尼的給藥速率調(diào)節(jié)，必要時(shí)給予血管活性藥物。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察比較兩組患者蘇醒時(shí)間、術(shù)后2小時(shí)疼痛評(píng)分（VAS）。（2）觀察比較兩組患者術(shù)后24h內(nèi)患者呼吸抑制、嗜睡、譫妄、惡心、嘔吐等麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)數(shù)資料開展χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料開展t檢驗(yàn)。以P＜0.05，體現(xiàn)數(shù)據(jù)值計(jì)算和檢驗(yàn)后的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 比較兩組患者丙泊酚和芬太尼用量、蘇醒時(shí)間和術(shù)后2小時(shí)VAS評(píng)分

實(shí)驗(yàn)組的丙泊酚和芬太尼用量少于對(duì)照組（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后2小時(shí)的VAS評(píng)分小于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較（）

組別 n異丙酚用量（mg）芬太尼用量（ug）蘇醒用時(shí)（min）術(shù)后2小時(shí)VAS實(shí)驗(yàn)組35 97.88±18.57 253±18.68 5.17±1.27 1.81±0.46對(duì)照組35150.53±30.47 314±22.78 11.02±2.09 3.82±1.31 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后24h內(nèi)呼吸抑制、嗜睡、譫妄、惡心、嘔吐等麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)后24h內(nèi)嗜睡、譫妄、惡心、嘔吐的發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后均為未發(fā)生呼吸抑制，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后24h內(nèi)麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率 [n（%）]

3.討論

老年患者因?yàn)楹芏嘁蛩氐挠绊憣?dǎo)致不能完成椎管內(nèi)相關(guān)麻醉操作，加上患者具有心肺功能下降情況，具有比較差的手術(shù)耐受性。所以，對(duì)于老年股骨粗隆間骨折手術(shù)，臨床上對(duì)圍術(shù)期麻醉管理提出了更高的要求。

髂筋膜間隙阻滯可同時(shí)阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)。隨著便攜式超聲的普及，超聲引導(dǎo)髂筋膜腔隙阻滯提高了阻滯的精準(zhǔn)性，并且減少了很多穿刺并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯復(fù)合異丙酚TCI全麻用于老年病人股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)可以避免骨折病人椎管內(nèi)麻醉時(shí)擺放體位的痛苦，降低心腦血管意外及血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)，減少全麻藥用量，盡早蘇醒，同時(shí)由于神經(jīng)阻滯可獲得較長的術(shù)后鎮(zhèn)痛，可使患者減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，有利于早期活動(dòng)和康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生[1]。異丙酚TCI可以減少異丙酚用量，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，已在臨床廣泛應(yīng)用。

綜上所述，超聲引導(dǎo)髂筋膜阻滯復(fù)合異丙酚TCI用于老年股骨粗隆間骨折手術(shù)的麻醉，蘇醒較快，不良反應(yīng)少，應(yīng)用效果良好。