輕度行為損害的研究

肖辛怡 嚴(yán)玉寧 魏文石

摘要：精神癥狀對(duì)認(rèn)知下降的出現(xiàn)及進(jìn)展具有警示作用，近年來(lái)對(duì)輕度行為損害（MBI）狀態(tài)愈加重視，為已有精神行為癥狀，而尚無(wú)明顯認(rèn)知損害這一特殊階段提供了落腳點(diǎn)，其預(yù)測(cè)進(jìn)展為癡呆的效能甚至高于海馬萎縮等生物標(biāo)志物。本文簡(jiǎn)述了MBI概念的產(chǎn)生，闡釋了定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)，總結(jié)回顧截至目前的相關(guān)研究，旨在明確其有效性及便捷性，同時(shí)介紹了其配套的評(píng)估量表。應(yīng)用MBI這一診斷，可以在神經(jīng)退行性疾病前驅(qū)期、亞臨床期對(duì)精神癥狀進(jìn)行評(píng)定，再者可以形成一個(gè)廣泛認(rèn)可的概念性術(shù)語(yǔ)，給疾病分類(lèi)學(xué)、流行病學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)研究和癡呆的治療、預(yù)防提供了很大的便捷。

關(guān)鍵詞：輕度行為損害;癡呆;輕度認(rèn)知障礙;精神行為癥狀

中圖分類(lèi)號(hào)：R749.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.13.015

文章編號(hào)：1006-1959（2019）13-0049-03

Abstract：Psychiatric symptoms have a warning effect on the emergence and progression of cognitive decline. In recent years， more attention has been paid to the state of mild behavioral impairment （MBI）， which provides a special stage of mental behavioral symptoms without significant cognitive impairment. At the footing， its predictive progress to dementia is even higher than biomarkers such as hippocampal atrophy. This article briefly describes the emergence of the MBI concept， explains the definitions and diagnostic criteria， summarizes the relevant research to date， aims to clarify its effectiveness and convenience， and introduces its supporting assessment scale. With the diagnosis of MBI， mental symptoms can be assessed in the prodromal and subclinical stages of neurodegenerative diseases， and a widely accepted conceptual term can be formed for disease taxonomy， epidemiology， neurobiology research， the treatment and prevention of dementia， all of them has provides great convenience.

Key words：Mild behavioral impairment;Dementia;Mild cognitive impairment;Mental behavioral symptoms

癡呆作為一個(gè)嚴(yán)重的全球性問(wèn)題影響著個(gè)人健康與公共衛(wèi)生，無(wú)論從個(gè)體還是社會(huì)角度出發(fā)，早期識(shí)別其前驅(qū)癥狀及臨床表現(xiàn)都將有極大地獲益[1]。目前阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD）等神經(jīng)退行性病所致的癡呆尚無(wú)的有效治療手段，識(shí)別罹患癡呆的高危人群就顯得尤為重要，1999年P(guān)etersen等人提出了輕度認(rèn)知功能損害（mild cognitive impairment，MCI）的概念用于描述AD前驅(qū)期的進(jìn)行性記憶力減退，現(xiàn)今MCI這一術(shù)語(yǔ)已經(jīng)被廣泛使用[2]。除了認(rèn)知癥狀，精神行為癥狀也可見(jiàn)于認(rèn)知障礙的各個(gè)時(shí)期，除了癡呆的精神行為癥狀（behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD），甚至可能發(fā)生在認(rèn)知障礙較輕或尚未出現(xiàn)時(shí)，即輕度行為損害（mild behavioral impairment，MBI），可以為癡呆的診斷提供一個(gè)更早開(kāi)始隨訪的時(shí)間節(jié)點(diǎn)[3]。本文結(jié)合近年來(lái)的最新研究及進(jìn)展，對(duì)MBI的概念、診斷標(biāo)準(zhǔn)，MBI與認(rèn)知損害的關(guān)系，其專(zhuān)用評(píng)估量表等內(nèi)容進(jìn)行綜述。

1 MBI的概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)

2008年Taragano FE等建議使用MBI這一概念來(lái)指代晚期出現(xiàn)的以精神、行為癥狀為主，而沒(méi)有嚴(yán)重認(rèn)知癥狀的一種綜合征[4]。MBI的概念漸漸為臨床醫(yī)生及研究人員所廣泛使用，2016國(guó)際阿爾茨海默癥研究及治療協(xié)會(huì)（International Society to Alzheimer's Research and Treatment，ISTAART）評(píng)估后得出結(jié)論，晚發(fā)的精神癥狀提示出現(xiàn)認(rèn)知損害及癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加，遂提出了MBI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。MBI旨在描述那些需要引起注意，可能與認(rèn)知損害或癡呆相關(guān)，晚發(fā)、持續(xù)的神經(jīng)、精神癥狀。MBI的癥狀可以分為輕、中、重度，并主要可歸為動(dòng)機(jī)缺乏、情緒不穩(wěn)定、沖動(dòng)控制障礙、社交不適切性和感知或思想異常共五個(gè)方面。根據(jù)定義，MBI的患者尚不能診斷癡呆且已除外精神疾病的診斷。

2 MBI與認(rèn)知損害的關(guān)系

癡呆患者非認(rèn)知相關(guān)的行為和精神癥狀非常常見(jiàn)，包括與神經(jīng)退行性病變相關(guān)的心境障礙、感知障礙、行為障礙。癡呆伴有精神癥狀提示預(yù)后較差，這體現(xiàn)在照料者負(fù)擔(dān)重，功能損害大，更需要住院治療，生活質(zhì)量糟糕，終末期縮短[6，7]。同時(shí)組織功能方面的研究也發(fā)現(xiàn)，有精神癥狀的癡呆患者的腦組織代謝逐年下降可能更快[8]。而早在癡呆的前驅(qū)期或MCI時(shí)期，部分患者已出現(xiàn)了MBI，一項(xiàng)大規(guī)模的MCI患者的臨床研究中顯示，59%的納入患者有精神癥狀，相較于沒(méi)有此類(lèi)癥狀的患者，他們的總體、認(rèn)知和功能的評(píng)估結(jié)果都更差[9]。2019年的一項(xiàng)對(duì)2858例精神科門(mén)診患者的回顧性研究中，MBI的構(gòu)成比為3.5%，癡呆的發(fā)生率為30.7/（1000人·年），其危害比高于其他精神疾患（HR：8.08，95%CI：4.34～15.03，P<0.001）[10]。另一項(xiàng)為期多年的縱向研究進(jìn)一步證實(shí)MCI合并MBI的患者向癡呆的轉(zhuǎn)化率更高。美國(guó)國(guó)家阿爾茨海默癥合作中心（National Alzheimer's Coordination Center，NACC）的一項(xiàng)分析數(shù)據(jù)顯示，合并MBI的MCI患者進(jìn)展成為癡呆的年轉(zhuǎn)化率為25%[11]，高于單純MCI者。另一項(xiàng)美國(guó)猶他州卡什縣的人口基礎(chǔ)研究也得到了相似的結(jié)論，即使輕度的精神癥狀也是認(rèn)知損害向各種原因引起的癡呆轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素[12]。

張貴麗等[13]對(duì)MCI患者86例以及認(rèn)知正常對(duì)照40例進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試，這一研究中MCI患者的精神癥狀前三位為抑郁、淡漠及焦慮癥狀，抑郁患病率最高（59.3%），其次為淡漠（56.9%），焦慮（50%），此外統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，MCI亞型的認(rèn)知損壞特點(diǎn)及精神行為癥狀特征存在差異，可以幫助MCI病因分型及預(yù)后。值得注意的是2010年一項(xiàng)中國(guó)香港的研究，對(duì)321名MCI的60歲及以上老年人進(jìn)行2年時(shí)間的認(rèn)知及多項(xiàng)精神癥狀的隨訪，發(fā)現(xiàn)有抑郁癥狀是MCI進(jìn)展為癡呆的危險(xiǎn)因素（OR=2.40，95%CI：1.05～5.46，P=0.04）[14]。

在認(rèn)知正常的人群的研究中，有證據(jù)提示精神癥狀可以預(yù)測(cè)認(rèn)知減退。Mayo診所衰老研究（Mayo Clinic Study of Aging）也強(qiáng)調(diào)了認(rèn)知正常70歲以上老年人中關(guān)注MBI狀態(tài)的重要性。MBI老年人相較普通老年人發(fā)展為MCI的風(fēng)險(xiǎn)更高，主要關(guān)注的癥狀有激越（HR=3.06，95%CI：1.89～4.93），淡漠（HR=2.26， 95%CI：1.49～3.41），焦慮（HR=1.87，95%CI：1.28～2.73），易激惹（HR=1.84，95%CI：1.31～2.58），抑郁（HR=1.63，95%CI：1.23～2.16）[15]。而根據(jù)同樣來(lái)自Mayo診所的研究，磁共振檢查顯示的海馬萎縮可以作為預(yù)測(cè)MCI出現(xiàn)的生物標(biāo)志物，其風(fēng)險(xiǎn)率（Hazard rate，HR）僅為1.8（95%CI：1.4～2.20），低于上述精神癥狀中的前四項(xiàng)，進(jìn)一步肯定了MBI預(yù)測(cè)癡呆的效能[16]，證實(shí)MBI能早MCI預(yù)測(cè)神經(jīng)退行性病的研究還有很多。Donovan NJ等[17]在馬塞諸塞州阿爾茨海默癥研究中心進(jìn)行的縱向隊(duì)列研究，根據(jù)559例主觀認(rèn)知功能下降或MCI的患者的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，抑郁、易激惹、激越的癥狀越重，在各組人群中均提示疾病進(jìn)展更快，故神經(jīng)精神癥狀更有助于早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)AD，甚至早于MCI的出現(xiàn)。Banks SJ等[18]經(jīng)過(guò)對(duì)阿爾茨海默病研究協(xié)作組織（Alzheimer's Disease Cooperative Study，ADCS）的預(yù)防計(jì)劃中644例認(rèn)知正常的老年人4年以上的隨訪發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)存在焦慮、抑郁癥狀的隨訪者更有可能進(jìn)展成為CDR≥0.5。即便沒(méi)有認(rèn)知下降，一旦較早出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀，就意味著需要長(zhǎng)期密切隨訪認(rèn)知的變化。Master MC等[19]分析了來(lái)自NACC的2416名認(rèn)知正常成人50年以上的隨訪信息，MBI的老年人隨訪中由CDR=0向CDR>0轉(zhuǎn)化明顯早于無(wú)精神癥狀者。他們觀察到阿爾茨海默癥的最早的非認(rèn)知癥狀為易怒、抑郁和夜間行為改變，此后還會(huì)出現(xiàn)焦慮、飲食習(xí)慣改變，易激惹和淡漠等。采用MBI這一診斷，2018年Sheikh F等[20]發(fā)表了一項(xiàng)同樣基于記憶門(mén)診的研究，納入的282例就診者中，高達(dá)81.5%的患者出現(xiàn)過(guò)精神行為癥狀群（neuropsychiatric syndrome，NPS），這些癥狀帶來(lái)了一般患者3.5倍的照料者負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步說(shuō)明了識(shí)別認(rèn)知下降甚至正常老年人神經(jīng)精神癥狀的必要性及進(jìn)行干預(yù)的迫切性。

而來(lái)自中國(guó)的認(rèn)知正常者的研究多為橫斷面研究或流行病學(xué)調(diào)查，尚無(wú)進(jìn)行長(zhǎng)期認(rèn)知隨訪的研究。

3 MBI的病理基礎(chǔ)

腦干、下丘腦等區(qū)域，較之皮層更早出現(xiàn)神經(jīng)纖維纏結(jié)（neurofibrillary tangle， NFT）。病理Braak分級(jí)根據(jù)神經(jīng)纖維變性順序分為Ⅰ～Ⅵ階段，BraakⅠ和Ⅱ?yàn)閮?nèi)嗅區(qū)階段，BraakⅢ和Ⅳ為邊緣區(qū)階段，BraakⅤ和Ⅵ為新皮層階段。尸檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知下降在病理?yè)p害進(jìn)展至在BraakⅤ～Ⅵ出現(xiàn)，而激越、焦慮、抑郁、飲食改變、睡眠障礙的患者的神經(jīng)纖維變性僅為BraakⅠ～Ⅱ[21]。具體來(lái)看，去甲腎上腺素失調(diào)導(dǎo)致的藍(lán)斑處的NFT可能使患者有激越的表現(xiàn)。抑郁癥狀出現(xiàn)后期病理發(fā)現(xiàn)眶額葉皮層的淀粉樣斑塊及NFT，但是早期僅有藍(lán)斑和背縫神經(jīng)核處NFT所致的神經(jīng)元異常。所謂的“焦慮細(xì)胞”則位于海馬CA1，此處的病理改變?yōu)锽raakⅡ[22]。下丘腦腹內(nèi)側(cè)核、外側(cè)核及藍(lán)斑各自與饑餓、攝食相關(guān)，此類(lèi)BraakⅠ～Ⅱ的病理改變引起食欲異常，可能為AD的早期癥狀。許多癡呆患者睡眠障礙先于認(rèn)知損害，可能為藍(lán)斑核、背縫神經(jīng)核以及結(jié)節(jié)乳頭體核NFT導(dǎo)致。

4 MBI的評(píng)價(jià)量表

在MBI這一術(shù)語(yǔ)出現(xiàn)之前，NPS的診斷和篩查過(guò)去很少獨(dú)立進(jìn)行，一般面對(duì)癡呆患者尤其是當(dāng)患者住院時(shí)才會(huì)注意到其N(xiāo)PS，往往是借由旨在診斷其他精神疾病的測(cè)試完成的。全球來(lái)看，其中醫(yī)師及研究人員最常使用的量表是神經(jīng)精神問(wèn)卷（Neuropsychiatric Inventory Questionnaire，NPI-Q）或NPI（Neuropsychiatric Inventory）。還有臨床研究中使用阿爾茨海默病行為病理學(xué)量表（Behavioral Pathology in Alzheimer's Disease，BEHAVE-AD），Cohen Mansfield激越量表（Cohen Mansfield Agitation Inventory，CMAI），以及神經(jīng)行為評(píng)分量表（Neurobehavioral Rating Scale）。中國(guó)的臨床醫(yī)生較多使用NPI，由北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所漢化。這些量表通常更多關(guān)注癡呆相關(guān)的問(wèn)題，而對(duì)在具有良好社會(huì)行為能力人群并不適用，例如：閑逛，無(wú)目的行為，害怕獨(dú)處，踢蹬，撕咬，強(qiáng)握，搔刮，漫游，坐立不安，踱步，拒絕照料等。2016年ISTAART定義了MBI且制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨后又制作了輕度行為損害檢查表（Mild behavioral Impairment Checklist，MBI-C）[23]，包括5個(gè)領(lǐng)域共計(jì)34項(xiàng)問(wèn)題，由家人或知情者回答超過(guò)6個(gè)月以上的癥狀。目前使用該檢查表的研究尚少，信效度及評(píng)分的cut-off值還需進(jìn)一步探討。

5總結(jié)

MBI概念的確立，首先可以在神經(jīng)退行性疾病亞臨床期、前驅(qū)期對(duì)精神癥狀進(jìn)行評(píng)定，再者可以形成一個(gè)廣泛認(rèn)可的概念性術(shù)語(yǔ)以服務(wù)疾病分類(lèi)學(xué)、流行病學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)研究和癡呆的治療、預(yù)防等。這一概念的確立及將神經(jīng)精神癥狀列入癡呆的核心診斷的舉動(dòng)體現(xiàn)了目前神經(jīng)退行性病變及癡呆研究領(lǐng)域?qū)窠】档挠又匾?。目前反映中?guó)MBI現(xiàn)狀及神經(jīng)精神癥狀的評(píng)估、研究相對(duì)缺乏，仍有相對(duì)廣闊的補(bǔ)充空間。

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收稿日期：2019-3-11;修回日期：2019-3-30

編輯/楊倩