經(jīng)椎間孔內鏡減壓術治療腰椎側隱窩狹窄療效分析

阮楊光 張濤 方斌 路磊

腰椎側隱窩狹窄是一種混合的病理狀態(tài)，其特征為椎管側面的骨韌帶狹窄，伴有椎間盤的彌漫性膨脹、椎體的骨質增生、關節(jié)突肥大、椎間盤高度變窄、后縱韌帶鈣化。后路椎板切開減壓術是目前治療腰椎側隱窩狹窄最為常用的手術方式，其特點為剝離椎旁肌、切除椎板或小關節(jié)內側部分[1-2]。近年來，保留脊柱穩(wěn)定性的減壓技術逐漸用于治療腰椎側隱窩狹窄（不伴嚴重節(jié)段不穩(wěn)）[3-4]。經(jīng)椎間孔內鏡減壓術（transforaminal endoscopic decompression，TFED）是目前治療腰椎間盤突出癥的有效手術方法，其特點為局部麻醉、恢復快、將術后脊柱不穩(wěn)因素最小化（沒有過多的骨和小關節(jié)切除）[5-7]。然而，由于出口神經(jīng)根、椎間孔骨性結構的限制，內鏡工作通道的活動空間有限，故而很少用于治療腰椎側隱窩狹窄。本院近年來采用TFED治療腰椎側隱窩狹窄，現(xiàn)對獲得兩年以上隨訪的30例患者的臨床療效作一分析。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2014年1月至2016年12月本院骨科收治的經(jīng)CT、MRI診斷為腰椎側隱窩狹窄并行TFED治療的患者30例，其中男13例，女17例；年齡30～80（55.93±13.37）歲；發(fā)病時間 16～120（52.30±24.89）周；病變位于 L3～4節(jié)段 4 例，L4～5節(jié)段 25 例，L5～S1節(jié)段 1 例。納入標準：（1）單節(jié)段側隱窩狹窄患者，背側壓迫（黃韌帶肥大、小關節(jié)增生），腹側壓迫（椎體骨贅、椎間盤突出），或背側及腹側壓迫兼有；（2）有明確的神經(jīng)根性癥狀和神經(jīng)源性跛行，經(jīng)過6周以上保守治療（廣泛的物理治療和選擇性神經(jīng)根阻滯），癥狀及體征仍未緩解者。排除標準：（1）巨大的、游離的椎間盤突出；（2）雙側腿痛；（3）L5～S1節(jié)段高髂嵴、嚴重的椎間孔狹窄、小關節(jié)突過度增生；（4）節(jié)段性不穩(wěn)定；（5）腰椎滑脫；（6）嚴重鄰椎病；（7）行翻修手術；（8）嚴重運動無力。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過，所有患者均簽署手術知情同意書。

1.2 手術方法 手術均由同一位骨科醫(yī)生完成。手術前30min肌內注射咪達唑侖（0.05mg/kg），開始手術前靜脈內立即給予芬太尼（0.8mg/kg），術中根據(jù)情況再適當追加。鎮(zhèn)靜水平以患者與手術醫(yī)生正常溝通為準。根據(jù)側隱窩的構成：天花板由上關節(jié)突、黃韌帶構成，地板由纖維環(huán)、后縱韌帶和椎體構成，將手術分為工作套管置入和椎間孔成型、背側減壓、腹側減壓3個步驟。

1.2.1 工作套管置入和椎間孔成型 患者輕微屈曲、俯臥于可透視的手術床上。為了最大限度地減少關節(jié)突的破壞并使其更容易去除背側黃韌帶，選擇入針點為中線旁開約14～16cm，水平傾斜角度約15°左右（圖1a）。為了減少穿刺針對椎旁組織的損傷及誤入腹腔臟器，采用超聲輔助引導下置入穿刺針。穿刺針在頭尾方向上，選擇平行于椎間盤，這可以在側隱窩減壓期間，為工作通道上下活動提供最佳的可能性（圖1b）。

局部麻醉后，在C型臂X線機和超聲引導下置入18號穿刺針。然后用導絲替換穿刺針，隨后沿著導絲將擴張器置入椎間孔中。擴張器應該在椎間孔中，并且可以放置工作套管。斜角工作套管的開口應指向上關節(jié)突的下面，并朝向尾端。使用環(huán)鋸、磨鉆來磨除上關節(jié)突的上半部分，進而擴大椎間孔。

圖1 TFED說明（a：入針點的旁開距離及水平傾斜角度模擬圖；b：超聲下，虛線表示腹膜界限，粗箭頭表示肌間隙，細箭頭表示椎間盤）

1.2.2 背側減壓 第一步是實現(xiàn)垂直的椎間孔擴大：去除上關節(jié)突的下半部分和下位椎體的椎弓根的上半部分。第二步是減壓行走神經(jīng)根的外面部分。套管的垂直移動為椎間孔垂直方向的擴大提供了可能。在磨鉆和射頻電極的幫助下，可以去除關節(jié)下區(qū)域的殘余骨片。然后暴露黃韌帶和硬膜外脂肪組織，使用探針分離神經(jīng)根和周圍組織，抓鉗可以移除壓迫行走神經(jīng)根外面的黃韌帶，分離期間，要特別留意止血，可以通過射頻電極、冷鹽水沖洗和使用止血劑的方法。第三步是減壓行走神經(jīng)根的背部。為了確保背部的視野，使用杠桿技術將工作套管漂浮在硬膜外腔中。分離神經(jīng)根和背側黃韌帶后，將射頻凝固器置于神經(jīng)根上，然后取出背部黃韌帶。硬膜囊和行走神經(jīng)根自由搏動后，減壓終止。全面確認減壓和止血后，取出內鏡和工作通道，皮下縫合一針，覆蓋無菌敷料。

1.2.3 腹側減壓 背側減壓完成后，進行腹側減壓。首先分離后縱韌帶和椎間盤層面的硬膜囊間隙，然后使用抓鉗移除凸出的椎間盤，射頻電極或磨鉆去除椎體后方骨增生部分。對于沒有背側壓迫的，可以直接進行腹側減壓。將工作套管置入椎間盤后，可以輕松地取出突出的椎間盤。對于骨贅引起腹側壓迫，則應將工作套管置于硬膜外腔內。

1.3 觀察指標 記錄所有患者手術時間、住院時間和不良反應發(fā)生情況。所有患者于術后6周、6個月、1年、2年進行隨訪。分別于術前、術后6周、6個月、1年、2年采用視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）評估患者腰背部、腿部疼痛程度，Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評估患者的功能狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，手術前后比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者手術時間為 60～120（73.93±16.49）min，住院時間為 2～4（2.80±0.55）d。與術前比較，術后 6 周、6個月、1年、2年腰背痛VAS評分、腿痛VAS評分和ODI均下降，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），見表1。1例患者術后出現(xiàn)感覺遲鈍，予以神經(jīng)根阻滯術和營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后，癥狀得到改善。所有患者均未出現(xiàn)術后感染、硬膜囊破裂、遲發(fā)性神經(jīng)功能惡化及改為開放手術治療。

表1 30例患者手術前后評價指標比較

3 討論

近年來，內鏡技術（包括雙通道內鏡方法[8-9]、全內鏡椎板間入路方法[10-11]）陸續(xù)用于腰椎側隱窩狹窄患者的治療，并取得了良好的臨床療效。這些椎板間入路技術，類似于傳統(tǒng)的椎板切除術，其優(yōu)點為手術視野好、組織創(chuàng)傷小，其缺點為需要全身麻醉、部分小關節(jié)切除。

因為工作通道的空間限制，通過經(jīng)椎間孔內鏡減壓治療腰椎側隱窩狹窄在技術上非常困難，并且少有報道[12]。Kambin等[13]首次報道了經(jīng)椎間孔內鏡減壓治療腰椎側隱窩狹窄患者，并取得了不錯的臨床療效。然而，該研究針對的是椎間盤突出癥導致的椎管狹窄患者，并且不進行上關節(jié)突和黃韌帶切除。另有研究報道了經(jīng)椎間孔內鏡減壓治療腰椎側隱窩狹窄，亦取得成功，這些研究對骨性突出導致的腰椎側隱窩狹窄進行了減壓，然而，由于未對下位椎體的椎弓根上部分進行切除，導致整個行走神經(jīng)根并未完全減壓[14-16]。與上述研究相比，本研究進針傾斜角度更水平、距離中線的皮膚入針點距離更長，這樣可以減少對小關節(jié)突的破壞，并擴大分離背側黃韌帶減壓時的視野。同時，在B超引導下置入穿刺針，可清晰看到腹膜、肌間隙、椎間盤等結構，大大降低了穿刺針對腹腔臟器及椎旁組織的損傷。

與常規(guī)開放手術相比，TFED治療腰椎側隱窩狹窄具有以下優(yōu)點：（1）手術可以在局部麻醉下進行，耗時短，出血量少。對于難以接受全身麻醉的患者，尤為適用。（2）極外側入路可以減少對小關節(jié)的破壞，并且沒有后方肌肉韌帶的損傷，從而防止術后節(jié)段性不穩(wěn)或腰椎滑脫的發(fā)生。然而，本項技術也有它的局限性：（1）中央?yún)^(qū)域減壓困難；（2）不宜用于有雙下肢癥狀的腰椎管狹窄患者；（3）技術操作難度大。