腹腔鏡手術(shù)治療化膿性闌尾炎患兒的效果及對其術(shù)后免疫和應(yīng)激反應(yīng)的影響

張翅 毛建雄 徐皓中

【摘要】 目的：探究腹腔鏡手術(shù)治療化膿性闌尾炎患兒的效果及對其術(shù)后免疫和應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法：選取2015年4月-2018年4月本院收治的268例化膿性闌尾炎患兒作為研究對象，所有患兒按照手術(shù)方法分為試驗組和對照組，對照組55例行傳統(tǒng)開腹手術(shù)，試驗組213例行腹腔鏡手術(shù)。記錄并對比兩組患兒手術(shù)時間、手術(shù)出血量及術(shù)后排氣時間;測量并對比兩組患兒術(shù)前和術(shù)后7 d血液中淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及白細(xì)胞數(shù)量;測量并比較兩組患兒術(shù)前和術(shù)后1 d的血清中C反應(yīng)蛋白、IL-6、IL-8水平;對比兩組患兒下床活動時間、腸胃功能恢復(fù)時間及住院時間;對比兩組患兒切口感染、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻等不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果：兩組患兒手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;試驗組患兒手術(shù)出血量及術(shù)后排氣時間均顯著低于對照組（P<0.05）;兩組患兒術(shù)后7 d淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞均顯著低于術(shù)前，且試驗組均顯著低于對照組（P<0.05）;術(shù)后1 d，兩組患兒C反應(yīng)蛋白、IL-6、IL-8均顯著高于術(shù)前，但試驗組均顯著低于對照組（P<0.05）;試驗組患兒下床活動時間、腸胃功能恢復(fù)時間及住院時間均顯著短于對照組（P<0.05）;試驗組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)治療小兒化膿性闌尾炎臨床效果更好，能顯著減輕手術(shù)創(chuàng)傷、加快患兒恢復(fù)、并發(fā)癥少，且術(shù)后免疫反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)比傳統(tǒng)開腹手術(shù)輕。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡手術(shù); 化膿性闌尾炎; 免疫反應(yīng); 應(yīng)激反應(yīng)

【Abstract】 Objective：To explore the effect of laparoscopic surgery on children with suppurative appendicitis and its effect on postoperative immune and stress responses.Method：268 children were selected as the research objects who were admitted to our hospital with purulent appendicitis from April 2015 to April 2018.All children were divided into experimental group and control group according to surgical methods，55 patients in the control group underwent traditional laparotomy，and 213 patients in the experimental group underwent laparoscopic surgery.The operation time，surgical blood loss and postoperative exhaust time of the two group were recorded and compared.Besides，the numbers of lymphocytes，neutrophils and leukocytes in the blood of the two groups were measured and compared before and 7 days after surgery，and serum levels of c-reactive protein，IL-6 and IL-8 were did so between the two groups before and one day after surgery.In addition，the time of getting out of bed，gastrointestinal dysfunction and hospitalization were compared between the two groups.The total incidence of incision infection，abdominal abscess，intestinal obstruction，mesenteric adhesion and other adverse reactions were compared between the two groups.Result：There was no significant difference in operation time between the two groups（P>0.05）.The amount of blood loss and postoperative exhaust time in the experimental group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.Lymphocytes，neutrophils and leukocytes of the two groups were significantly lower 7 days after surgery than those before surgery，and the experimental group were significantly lower than those in control group（P<0.05）.C-reactive protein，IL-6 and IL-8 were significantly higher in the two groups one day after surgery than those before treatment，and the experimental group were significantly shorter than those in the control group（P<0.05）.The time of getting out of bed，gastrointestinal dysfunction and hospitalization in the experimental group were significantly shorter than those in the control group（P<0.05）.The incidence of complications in the experimental group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）.Conclusion：Laparoscopic surgery for pediatric suppurative appendicitis has better clinical effect，which can significantly reduce surgical trauma，speed up the recovery of patients and lessen complications as well as lighten postoperative immune response and stress response than traditional open surgery.

【Key words】 Laparoscopic surgery; Suppurative appendicitis; Immune response; Stress response

First-authors address：Shenzhen Childrens Hospital，Shenzhen 518026，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.17.011

小兒化膿性闌尾炎是小兒外科常見的急癥之一[1]，是患兒免疫力下降時，由于闌尾腔發(fā)生阻塞、炎癥等情況，導(dǎo)致病原體侵入闌尾組織，引起的化膿性炎癥[2]。該病臨床表現(xiàn)主要為患兒右下腹持續(xù)性壓痛及反跳疼痛，并伴有持續(xù)性發(fā)熱、嘔吐及腹部水腫等現(xiàn)象[3]。該病發(fā)病急、進(jìn)展迅速，若不及時治療可能發(fā)展為闌尾穿孔等嚴(yán)重病癥，威脅患兒的生命安全。臨床治療該病主要采取手術(shù)治療，但傳統(tǒng)開腹手術(shù)存在創(chuàng)傷大、患兒恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[4]，為了探究小兒化膿性闌尾炎更好的手術(shù)方式，本院采用腹腔鏡手術(shù)治療該病，并檢測其臨床效果，取得一定成果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月-2018年4月本院收治的268例化膿性闌尾炎患兒作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患兒符合化膿性闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）患兒有食欲不振、嘔吐等胃腸道反應(yīng);（3）腹部超聲提示患兒闌尾伴有水腫情況發(fā)生;（4）患兒年齡為3～15歲;（5）患兒持續(xù)發(fā)熱并伴有腹部疼痛;（6）臨床資料完整[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴發(fā)嚴(yán)重感染;（2）伴心、腦、腎等器官功能異常;（3）治療前1個月內(nèi)有免疫藥物、抗炎藥物治療史;（4）免疫功能不正常;（5）非首次進(jìn)行腹部手術(shù);（6）出現(xiàn)彌漫性腹膜炎[6]。全部患兒家屬均了解本次試驗內(nèi)容，并簽署知情同意書。獲相關(guān)倫理委員會批準(zhǔn)本次研究，并由相關(guān)部門備案。全部患兒按照手術(shù)方法分為試驗組（n=213）和對照組（n=55）。

1.2 治療方法 對照組行傳統(tǒng)開腹手術(shù)，試驗組行腹腔鏡手術(shù)。所有患兒在術(shù)前進(jìn)行系統(tǒng)體檢及各項常規(guī)檢查，并對患兒進(jìn)行抗炎、能量支持等治療，禁止患兒術(shù)前進(jìn)食，確認(rèn)無手術(shù)禁忌證后對照組行開腹闌尾切除手術(shù)，具體流程如下：手術(shù)器材、用具、毛巾等進(jìn)行徹底消毒，患兒取舒適體位后全身麻醉并行氣管插管，于患兒右下腹取麥?zhǔn)锨锌陂_一條長約8 cm的切口[7]，以能滿足手術(shù)需求且盡量減少患兒傷害為宜。逐層切開皮下組織，避開大血管，使闌尾充分暴露，游離闌尾系膜并徹底分離動脈，結(jié)扎后切除闌尾，用電刀燒灼闌尾切除后留下的殘端，并將腹腔內(nèi)殘留膿液排出，逐層縫合切口，手術(shù)完成。術(shù)后采用抗菌藥物常規(guī)預(yù)防感染。試驗組行腹腔鏡闌尾切除手術(shù)，具體操作如下：手術(shù)器材、用具、毛巾等進(jìn)行徹底消毒，患兒取頭低腳高體位并將右側(cè)抬高15°，全身麻醉后行氣管插管[8]。手術(shù)時行3孔法，3孔分別為臍部正中孔、左下腹穿刺孔及右下腹穿刺孔。經(jīng)臍下緣做切口，將氣腹針插入腹腔，充入CO2建立氣腹，壓力為9～12 mm Hg。在腹腔鏡下找到闌尾后用套扎線在闌尾根部結(jié)扎兩道，在兩道結(jié)扎線之間切斷闌尾，然后將切下來的闌尾經(jīng)套管取出，并吸凈腹腔內(nèi)膿液，逐層縫合切口，手術(shù)完成。術(shù)后抗感染與對照組相同。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)指標(biāo)：記錄并對比兩組患兒手術(shù)時間、手術(shù)出血量及術(shù)后排氣時間。（2）免疫指標(biāo)：測量并對比兩組患兒術(shù)前和術(shù)后7 d血液中淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及白細(xì)胞數(shù)量，方法：分別于術(shù)前和術(shù)后7 d取患兒空腹靜脈血5 mL，離心分離血清，采取血涂片法測量相應(yīng)指標(biāo)。其中白細(xì)胞的正常范圍為（5～12）×109/L，中性粒細(xì)胞為（2.5～8.4）×109/L，淋巴細(xì)胞的正常范圍為（1.0～4.8）×109/L。（3）炎癥指標(biāo)：測量并比較兩組患兒術(shù)前和術(shù)后1 d的血清中C反應(yīng)蛋白、IL-6、IL-8水平，方法：分別于術(shù)前和術(shù)后1 d取患兒空腹靜脈血5 mL，離心分離血清，采用ESLIA法檢測相應(yīng)指標(biāo)。其中C反應(yīng)蛋白正常范圍為<6 mg/L，IL-6正常值為（0.37～0.49）ng/L，IL-8的正常范圍為（0.26～0.38）ng/mL。（4）術(shù)后恢復(fù)情況：比較兩組患兒下床活動時間、腸胃功能恢復(fù)時間及住院時間。腸胃功能以患兒能正常進(jìn)食，不發(fā)生嘔吐等胃腸道反應(yīng)為正常。（5）并發(fā)癥情況：對比兩組患兒切口感染、腹腔膿腫、腸梗阻、腸系膜粘連等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較 對照組55例，男

31例，女24例，年齡4～15歲，平均（9.26±3.31）歲;病程2～16 h，平均（12.64±2.73）h;平均體質(zhì)指數(shù)（21.86±1.93）kg/m2。試驗組213例，男144例，女69例，年齡3～15歲，平均（9.30±3.18）歲;病程3～17 h，平均（12.85±2.69）h;平均體質(zhì)指數(shù)（22.04±2.13）kg/m2。兩組患兒的年齡、性別、平均病程及體質(zhì)指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患兒手術(shù)指標(biāo)對比 兩組患兒手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），試驗組患兒手術(shù)出血量及術(shù)后排氣時間均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患兒免疫指標(biāo)對比 兩組患兒術(shù)后7 d淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞均顯著低于術(shù)前，且試驗組均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組患兒術(shù)炎癥指標(biāo)對比 兩組患兒術(shù)后1 d的C反應(yīng)蛋白、IL-6、IL-8均顯著高于術(shù)前，但試驗組均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組患兒術(shù)后恢復(fù)情況對比 試驗組患兒下床活動時間、腸胃功能恢復(fù)時間及住院時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），

2.6 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況對比 試驗組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.675，P=0.031），見表5。

3 討論

小兒闌尾炎是小兒常見的胃腸道疾病，好發(fā)于5歲以上兒童[9]，該病及早發(fā)現(xiàn)、盡早治療至關(guān)重要，若不及時治療極有可能發(fā)展成為威脅患兒生命安全的闌尾穿孔等急癥。目前該病最有效的治療手段是采取手術(shù)方式切除闌尾，以往采用較多的手術(shù)方式為傳統(tǒng)開腹手術(shù)[10]。但隨著醫(yī)學(xué)條件的改善和微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)展，腹腔鏡手術(shù)逐漸成為治療小兒闌尾炎的常用方式[11]。本文旨在探究腹腔鏡手術(shù)治療小兒化膿性闌尾炎的效果及對其術(shù)后免疫和應(yīng)激反應(yīng)的影響，取得一定成果。

本研究結(jié)果顯示，（1）兩組患兒手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），試驗組患兒手術(shù)出血量及術(shù)后排氣時間均顯著低于對照組（P<0.05）。產(chǎn)生的原因可能是：行腹腔鏡手術(shù)過程中需要在腹腔鏡下仔細(xì)觀察闌尾及患兒臟器情況，然后分離系膜及血管，結(jié)扎后切除闌尾，而開腹手術(shù)操作程序相差不大，導(dǎo)致兩組患兒的手術(shù)時間相差不大。開腹手術(shù)創(chuàng)口較大，腹壁層次創(chuàng)傷較為嚴(yán)重，大創(chuàng)口下更容易引起患兒手術(shù)時出血[12]，而腹腔鏡手術(shù)是在腹部開3孔，創(chuàng)口小，且腹壁及肌肉傷害小，能顯著減輕術(shù)中出血，導(dǎo)致試驗組出血量顯著低于對照組（P<0.05）。（2）兩組患兒術(shù)后7 d淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞均顯著低于術(shù)前，且試驗組均顯著低于對照組（P<0.05）。產(chǎn)生原因可能是：術(shù)后患兒的免疫功能、代謝與手術(shù)創(chuàng)傷程度密切相關(guān)，手術(shù)創(chuàng)傷越大，越容易引起免疫功能失調(diào)，引起嚴(yán)重應(yīng)激而傷害自身[13]，淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞參與機(jī)體免疫應(yīng)答過程，是機(jī)體免疫功能的重要指標(biāo)[14]。試驗組采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，患兒創(chuàng)傷小，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)小，導(dǎo)致試驗組淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞均顯著低于對照組（P<0.05）。（3）兩組患兒術(shù)后1 d的C反應(yīng)蛋白、IL-6、IL-8均顯著高于術(shù)前，且試驗組均顯著低于對照組（P<0.05）。C反應(yīng)蛋白是機(jī)體損傷的有效量化指標(biāo)，C反應(yīng)蛋白水平越高，說明機(jī)體損傷越嚴(yán)重[15]。IL-6與IL-8反應(yīng)機(jī)體炎癥程度，水平越高說明機(jī)體炎癥越重[16]。開腹手術(shù)視野受限，腹腔可能在尋找闌尾和分離粘連組織過程中被進(jìn)一步污染，導(dǎo)致患兒體內(nèi)殘留感染，引起炎性反應(yīng)[17]。而腹腔鏡手術(shù)患兒腹腔封閉程度高，可以有效避免進(jìn)一步感染，且手術(shù)創(chuàng)傷輕，能避免炎性反應(yīng)的刺激因素。其次，腹腔鏡手術(shù)中氣腹可為醫(yī)生提供開闊視野，有利于觀察腹腔內(nèi)膿液情況及受污染程度，并能有效降低在尋找闌尾和分離粘連組織中造成的損傷，進(jìn)一步減輕炎性反應(yīng)的誘發(fā)因素[18]。（4）試驗組患兒下床活動時間、腸胃功能恢復(fù)時間及住院時間均顯著短于對照組（P<0.05）;試驗組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。腹腔鏡由于手術(shù)中創(chuàng)傷小，導(dǎo)致試驗組患兒傷口愈合較對照組快，能顯著減少患兒下床活動時間和住院時間?；純簜谟?，腹腔內(nèi)炎癥減輕，能促進(jìn)患兒腸道菌群及腸胃蠕動恢復(fù)正常，加速患兒腸胃功能恢復(fù)。其次醫(yī)生可鈍性分離粘連組織并在粘連組織表面涂抹防粘連劑，能有效減少腸系粘連和腸梗阻的發(fā)生。兩組患兒手術(shù)過程中均使用麻醉藥，能有效減輕術(shù)中和術(shù)后疼痛，但同時也會對內(nèi)源性活性物質(zhì)產(chǎn)生抑制作用，減緩腸胃道蠕動，增加腸梗阻風(fēng)險[19]。腹腔鏡手術(shù)能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，控制創(chuàng)口大小，能有效避免神經(jīng)性抑制，減少并發(fā)癥產(chǎn)生[20]。同時，由于創(chuàng)口更小，更有利于患兒康復(fù)，縮短患兒下床時間和住院時間。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療小兒化膿性闌尾炎臨床效果更好，能顯著減輕手術(shù)創(chuàng)傷、加快患兒恢復(fù)、并發(fā)癥少，且術(shù)后免疫反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)比傳統(tǒng)開腹手術(shù)輕。

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（收稿日期：2019-04-18） （本文編輯：張爽）