單向免打結(jié)倒刺線在腹腔鏡膽道探查一期縫合術(shù)中的臨床應(yīng)用

劉 波，王洪林，羅 強，張 毅

(1.成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院，四川 成都，611730；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

膽總管結(jié)石是普通外科常見病、多發(fā)病，目前腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)已成為治療膽總管結(jié)石的常規(guī)術(shù)式。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及加速康復(fù)外科理念的不斷深入，在一些區(qū)縣級醫(yī)院，LCBDE一期縫合術(shù)的應(yīng)用也逐漸增多，具有術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少、患者生活質(zhì)量高等優(yōu)點。腹腔鏡下縫合膽總管切口仍是手術(shù)操作的難點。本研究回顧性分析LCBDE術(shù)中采用單向免打結(jié)倒刺線與普通可吸收線縫合膽總管的安全性與有效性，探討單向免打結(jié)倒刺線的臨床應(yīng)用價值?，F(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年1月至2018年1月我院由同一主刀醫(yī)師完成的LCBDE并行膽總管一期縫合的96例患者的臨床資料。根據(jù)膽管縫合方式分為兩組，對照組采用4-0可吸收薇喬線間斷縫合膽管(n=47)，觀察組采用4-0單向免打結(jié)可吸收倒刺線連續(xù)縫合膽管(n=49)。術(shù)前患者均經(jīng)彩超、CT或MRCP等輔助檢查診斷膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石或單純膽總管結(jié)石，MRCP檢查提示均無乳頭狹窄、乳頭旁憩室、膽胰合流異常等膽胰匯合部異常疾?。荒懣偣苤睆健? mm，術(shù)前患者心肺功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：有上腹部手術(shù)史；合并急性化膿性膽管炎、急性膽源性胰腺炎、肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石、肝葉萎縮、膽管狹窄、嚴重肝硬化伴門靜脈高壓及壺腹部腫瘤等患者。兩組患者年齡、性別、術(shù)前膽紅素水平、膽總管直徑、ASA評分等術(shù)前臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)膽總管直徑(mm)總膽紅素(μmol/L)ASA評分(分)對照組47222553.35±12.1513.24±2.2565.27±20.581.93±0.53觀察組49232657.68±18.5712.68±2.6358.53±18.361.92±0.48t/χ2值0.151-1.3461.1191.6950.097P值0.6970.1820.2660.0930.923

1.2 手術(shù)方法 均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，患者取仰臥位，頭高足低左斜位。四孔法操作，首先于臍部做1 cm切口，建立氣腹，置入腹腔鏡探查。在腹腔鏡直視下于劍突下穿刺12 mm一次性Trocar，分別于右鎖骨中線肋緣下、右腋前線肋緣下做0.5 cm切口，穿刺5 mm Trocar。首先解剖膽囊三角，游離膽囊動脈后夾閉并離斷，游離膽囊管夾閉后，沿膽囊管走行找到膽總管，腹腔鏡下細針穿刺證實為膽總管后，用電鉤縱行切開膽總管前壁1.0～1.2 cm，經(jīng)劍突下Trocar置入膽道鏡，檢查并用取石網(wǎng)籃取盡結(jié)石(圖1)，確認膽總管下端通暢，Oddi括約肌收縮功能正常。對照組用4-0薇喬線間斷縫合膽管；觀察組采用4-0可吸收單向免打結(jié)倒刺縫線連續(xù)縫合膽管(圖2、圖3、圖4)，縫合膽總管壁時兩組針距約2.0 mm，邊距約1 mm。術(shù)畢沖洗術(shù)野，溫氏孔放置血漿管，自右側(cè)腋前線腹壁切口引出體外。

圖1 膽道鏡取盡結(jié)石 圖2 倒刺線縫合切口

圖3 倒刺線連續(xù)縫合切口 圖4 可吸收夾鉗夾線尾

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)：膽總管縫合時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及術(shù)后24 h疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。比較兩組術(shù)后膽漏、膽管結(jié)石殘留、肺部感染及術(shù)后急性胰腺炎等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)的比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，兩組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)中膽總管切口縫合時間、總手術(shù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 兩組患者術(shù)后膽漏、膽管結(jié)石殘留、肺部感染、術(shù)后急性胰腺炎及術(shù)后24 h VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。對照組2例發(fā)生術(shù)后膽管殘余結(jié)石，觀察組1例發(fā)生殘留結(jié)石，均經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影取石后痊愈。見表2。

組別膽總管縫合時間(min)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后住院時間(d)術(shù)后疼痛評分(分)膽漏(n)結(jié)石殘留(n)肺部感染(n)急性胰腺炎(n)對照組24.82±6.52145.64±25.7732.6±11.26.5±2.23.74±0.533220觀察組10.74±3.92127.62±24.5828.3±16.87.2±1.43.51±0.672111t/χ2值12.8843.5071.469-1.8681.860----P值0.0000.0010.1450.0650.0660.6740.6130.6131.000

3 討 論

目前LCBDE已成為治療膽總管結(jié)石的主要方法[1],腹腔鏡膽道探查T管引流術(shù)通過放置T管具有支撐膽道、減少膽漏、方便術(shù)后造影及取石等優(yōu)點。但放置T管也有諸多缺點：(1)增加患者對手術(shù)的心理壓力；(2)發(fā)生逆行性感染；(3)意外脫出或移位；(4)膽汁流失致消化功能不良或電解質(zhì)紊亂；(5)拔除T管時膽漏[2]等。隨著加速康復(fù)外科理念[3]的提出及腹腔鏡技術(shù)的革新，越來越多的學(xué)者研究并實踐腹腔鏡膽道探查一期縫合術(shù)，其優(yōu)點包括：(1)無攜帶T管帶來的工作、生活的不便；(2)縮短手術(shù)時間、住院時間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與放置T管相比無明顯差異；(3)減少了攜帶T管及拔管等并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。

腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)是治療膽總管結(jié)石安全、有效的方法，在掌握適應(yīng)證的前提下具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、費用低等優(yōu)點[6-7]。目前手術(shù)難點仍是腹腔鏡下縫合膽管與腹腔鏡下打結(jié)，要求術(shù)者具有嫻熟的腹腔鏡下縫合與打結(jié)技術(shù)，對于初學(xué)者而言具有一定難度。如何將腹腔鏡下縫合、打結(jié)的程序簡化、提高縫合的可靠性、減少術(shù)后并發(fā)癥是其發(fā)展的關(guān)鍵。單向免打結(jié)倒刺縫合線是可吸收縫線，2004年由美國FDA首次批準(zhǔn)并應(yīng)用于臨床[8]，其表面均勻分布微小倒刺，尾端有一小的自錨定圓環(huán)，縫合拉緊后自動鎖定組織關(guān)閉切口，全程無需打結(jié)。表面均勻分布的倒刺使切口的張力強度均勻分布而避免切口缺血且止血效果確切[9]。廣泛應(yīng)用于泌尿外科、婦產(chǎn)科及疝外科等腹腔鏡手術(shù)[10-13]。Yokoyama等[14]在腹腔鏡膽道探查時應(yīng)用單向倒刺線縫合膽管，節(jié)省了縫合時間，安全、可靠。Iavazzo等[15]的回顧分析顯示，在腹腔鏡婦科手術(shù)中應(yīng)用免打結(jié)倒刺線能縮短手術(shù)時間，且使組織張力平均分布[16]，并不增加圍手術(shù)期并發(fā)癥，已在婦科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，采用單向免打結(jié)倒刺線與普通可吸收線縫合膽管切口的術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及術(shù)后24 h VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后膽漏、膽管結(jié)石殘留、肺部感染及急性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明使用單向免打結(jié)倒刺線并未增加患者圍手術(shù)期并發(fā)癥。觀察組膽管縫合時間、總手術(shù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其原因為單向免打結(jié)倒刺線通過縫線上的倒刺自動鎖緊切口，無需在腹腔鏡下打結(jié)，縮短了術(shù)中縫合膽管的時間，降低了手術(shù)難度。本研究中，兩組患者均有膽漏發(fā)生，觀察組發(fā)生2例膽漏，對照組3例，兩組膽漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；颊吣懼髁烤∮?00 mL/d，考慮為膽管壁針眼術(shù)后漏膽，經(jīng)過腹腔引流管通暢引流，7～12 d后痊愈。LCBDE術(shù)后一期縫合的主要并發(fā)癥為術(shù)后膽漏[19]與結(jié)石殘留，術(shù)中取盡膽道結(jié)石是防止一期縫合術(shù)后發(fā)生膽漏的關(guān)鍵[20]。嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證、精細的膽管壁縫合是減少術(shù)后并發(fā)癥最重要的手段。

我們總結(jié)LCBDE一期縫合的適應(yīng)證為：(1)膽管直徑>8 mm，直徑過小，與膽漏發(fā)生密切相關(guān)[20]；(2)膽囊結(jié)石合并膽總管繼發(fā)性結(jié)石；(3)原發(fā)性膽總管結(jié)石，術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中膽道鏡檢查排除肝內(nèi)膽管結(jié)石；(4)膽總管探查陰性。我們體會：(1)由于單向倒刺線的末端為一錨定環(huán)而無倒刺，因此第一針的縫合位置應(yīng)選擇在膽管縱行切口上方或下方約5 mm組織處，以減少膽漏的發(fā)生；(2)縫合時選擇合適的針距、邊距；(3)確保全層縫合，兩側(cè)對合嚴密；(4)避免縫合后退線或退針，防止膽管壁損傷；(5)縫合時收線的力度應(yīng)適中，過緊，會導(dǎo)致膽管壁缺血致膽道狹窄；過松，則會導(dǎo)致膽漏發(fā)生；(6)縫合結(jié)束后線尾鉗夾一枚生物夾，防止縫線滑脫；(7)縫合完畢后可回縫一針加固，并用白色紗布擠壓膽管縫合處，觀察有無膽漏，必要時用普通可吸收線補針。

綜上所述，與普通可吸收縫線縫合相比，腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)中采用單向免打結(jié)倒刺線能縮短縫合膽管的時間、總手術(shù)時間，降低鏡下縫合難度，且不增加圍手術(shù)期并發(fā)癥，值得推廣。