腔鏡食管癌切除術(shù)前口服橄欖油標示胸導(dǎo)管減少術(shù)后乳糜胸的臨床應(yīng)用研究

杜澤森，傅俊惠，鄭春鵬，謝鵬鑫，林曉生

(汕頭市中心醫(yī)院，中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院，廣東 汕頭，515031)

乳糜胸是食管癌手術(shù)常見的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率為3.5%～4.5%[1-3]，多因術(shù)中損傷胸導(dǎo)管所致。術(shù)中胸導(dǎo)管呈無色透明狀，難以辨認，術(shù)中損傷難以及時察覺，導(dǎo)致術(shù)后乳糜胸，多需二次手術(shù)處理。近年，胸、腹腔鏡食管癌切除術(shù)發(fā)展迅速，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、淋巴結(jié)清掃不亞于傳統(tǒng)術(shù)式等優(yōu)勢[4-6]。由于腔鏡視野的放大作用，使得腔鏡下辨認胸導(dǎo)管較傳統(tǒng)開胸手術(shù)容易，但由于解剖視角與傳統(tǒng)開胸手術(shù)不同，要求術(shù)者解剖基礎(chǔ)扎實且對空間把握精準，仍然十分容易損傷[7]。因此，如何減少乳糜胸的發(fā)生，使手術(shù)更加精細安全，成為食管癌手術(shù)亟待解決的重要問題。因此，自2013年我們于腔鏡食管癌手術(shù)前口服橄欖油標識胸導(dǎo)管，以保護胸導(dǎo)管，取得了顯著效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧收集2013年5月至2016年12月我科收治的425例資料完整的接受胸、腹腔鏡食管癌切除患者的臨床資料，術(shù)前均經(jīng)胃鏡檢查及病理活檢確診，上消化道造影及CT掃描排除遠處轉(zhuǎn)移及手術(shù)禁忌證。其中男307例，女118例；37～82歲，平均(59.04±6.96)歲；鱗癌397例，腺癌19例，腺鱗癌6例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌3例；374例為單純手術(shù)治療，34例接受新輔助化療后、17例接受新輔助放化療后手術(shù)。其中觀察組233例，于術(shù)前約8 h一次性口服食用橄欖油100～150 mL后禁食；對照組192例，術(shù)前不服用橄欖油。兩組患者年齡、性別、腫瘤部位、TNM分期、新輔助治療等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

組別年齡(歲)性別(n)男女腫瘤部位(n)上中下分期(n)ⅠⅡⅢ病理類型(n)鱗癌腺癌其他新輔助治療(n)化療放化療觀察組59.32±7.9617261468899211041082161162011對照組58.65±8.551355742648619908318183146t/χ2值0.8350.6460.9380.4310.1670.990P值0.4040.4220.6260.8060.6830.610

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 胸腔鏡下胸段食管的游離及胸腔淋巴結(jié)清掃 單腔氣管插管全身麻醉，患者取左側(cè)半俯臥位，取右側(cè)第7肋間腋中線與腋后線之間做觀察孔，穿刺10 mm Trocar，置入30°鏡，雙肺通氣，胸腔正壓通氣，壓力維持在4～6 mmHg。分別在腋后線與肩胛后線中點第八肋間、腋前線第3肋間及肩胛后線第5肋間做1.5 cm操作孔。于奇靜脈弓水平離斷奇靜脈弓后進入食管后間隙，向上游離至胸廓入口與咽后間隙相通，清掃上段食管旁淋巴結(jié)；向下游離至膈肌，切斷食管固有動脈并清掃下段食管旁淋巴結(jié)；進入食管前間隙，由下向上沿右側(cè)迷走神經(jīng)前內(nèi)側(cè)及右側(cè)鎖骨下動脈的下緣切開縱隔胸膜，清掃右喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)。游離氣管食管間隙，沿左喉返神經(jīng)清掃左喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)。于奇靜脈弓離斷水平向下緊貼右主支氣管、心包清掃以隆突下為中心的淋巴結(jié)。

1.2.2 腹腔鏡游離胃及胃周淋巴結(jié)清掃 完成胸腔鏡操作后，患者改為平臥分腿位行腹腔鏡操作，氣腹壓力調(diào)至12～14 mmHg。剪開胃結(jié)腸韌帶進入網(wǎng)膜囊，向左側(cè)游離至脾門，暴露胰腺?？拷任采暇売诟繆A閉切斷胃網(wǎng)膜左動靜脈，繼而靠近脾門切斷胃短血管并游離至賁門左側(cè)。剪開胃結(jié)腸韌帶右側(cè)并游離至幽門下，注意保護胃網(wǎng)膜右血管；進入胰腺上緣的胰后間隙。脈絡(luò)化腹腔干三大分支并于根部夾閉離斷胃左動脈，沿此間隙繼續(xù)向上游離至兩側(cè)膈肌腳并進入食管后方的縱隔內(nèi)，與胸腔相通。

1.2.3 消化道重建 劍突下做3～4 cm小切口，用手將胃拉出后切除胃小彎及淋巴結(jié)，制作管狀胃。管狀胃通過縱隔食管床拉至左頸部行手工吻合。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，采用χ2檢驗分析兩組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，計量資料采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胸導(dǎo)管形態(tài)學(xué)的比較 通過腔鏡下放大視野及調(diào)整角度，觀察兩組術(shù)中胸導(dǎo)管的充盈程度、走向等。觀察組中，離斷奇靜脈弓后進入食管后間隙，可看到充盈飽脹的胸導(dǎo)管，多數(shù)可全程清晰暴露，見圖1、圖2。對照組患者術(shù)中見胸導(dǎo)管扁平細小，與血管難以分辨，僅少部分能全程顯露清楚，見圖3、圖4。術(shù)中常規(guī)不結(jié)扎胸導(dǎo)管，僅明確損傷胸導(dǎo)管或無明確損傷但滲出較多時才結(jié)扎。如果損傷胸導(dǎo)管會有明顯乳白色液體溢出，見圖5。下端用組合夾夾閉即可，見圖6。

2.2 乳糜胸相關(guān)并發(fā)癥的比較 與對照組相比，觀察組術(shù)中可視乳糜漏、胸導(dǎo)管結(jié)扎、術(shù)后乳糜胸、乳糜胸導(dǎo)致二次手術(shù)的發(fā)生率均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

圖1 橄欖油標記后的胸導(dǎo)管 圖2 橄欖油標記后的胸導(dǎo)管

圖3 未口服橄欖油的胸導(dǎo)管 圖4 未口服橄欖油的胸導(dǎo)管(被誤斷損傷)

圖5 損傷后的胸導(dǎo)管 圖6 結(jié)扎胸導(dǎo)管

表2 兩組患者乳糜瘺相關(guān)并發(fā)癥的比較[n(%)]

組別術(shù)中可視乳糜漏胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后乳糜胸乳糜胸導(dǎo)致二次手術(shù)觀察組9(3.86)11(4.72)00對照組24(12.50)35(18.23)8(4.17)6(3.13)χ2值10.96519.8999.8957.386P值<0.001<0.0010.0020.010

3 討 論

乳糜胸是食管癌手術(shù)常見的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率為3%～5%[1-2]，其發(fā)生原因主要為術(shù)中損傷胸導(dǎo)管及其屬支[8]。術(shù)中胸導(dǎo)管呈無色透明狀，難以辨認，術(shù)中損傷難以及時察覺，導(dǎo)致術(shù)后乳糜胸，多需二次手術(shù)處理[9-11]。如何減少乳糜胸的發(fā)生，對于臨床工作具有重要意義。有學(xué)者認為，術(shù)中常規(guī)預(yù)防結(jié)扎胸導(dǎo)管，可減少乳糜胸的發(fā)生，也成為許多單位的常規(guī)處理辦法。然而，也有學(xué)者認為，常規(guī)結(jié)扎乳糜胸可能導(dǎo)致淋巴淤滯，造成糖脂代謝紊亂[2]，同時并不能降低乳糜胸的發(fā)生率[12]。

隨著快速康復(fù)理念的深入人心，越來越多的學(xué)者支持盡可能保留胸導(dǎo)管[13]。而術(shù)中對于胸導(dǎo)管的顯露、辨認及保護則成為重點。有研究術(shù)前6 h口服牛奶，術(shù)中提高了胸導(dǎo)管的辨認，從而明顯降低乳糜胸的發(fā)生率(0.56%)[14]。也有國外研究通過口服50 mL奶油來提高胸導(dǎo)管的顯露[15]，但均無對照組。國內(nèi)一項研究[13]，通過術(shù)前口服橄欖油術(shù)中選擇性結(jié)扎胸導(dǎo)管對比術(shù)中預(yù)防性常規(guī)結(jié)扎胸導(dǎo)管，乳糜胸發(fā)生率低，與本研究類似。本研究不常規(guī)結(jié)扎胸導(dǎo)管，我們認為，術(shù)前口服橄欖油，在腔鏡的放大作用下，可清楚、確切地辨認胸導(dǎo)管狀態(tài)，并根據(jù)有無損傷選擇性結(jié)扎胸導(dǎo)管，這更符合生理及快速康復(fù)的理念。本研究結(jié)果證實，術(shù)前口服橄欖油的患者術(shù)中損傷胸導(dǎo)管率顯著降低(3.86% vs. 12.5%，P<0.001)，結(jié)扎率顯著降低(4.72% vs. 18.23%，P<0.001)。觀察組無一例發(fā)生術(shù)后乳糜胸及二次手術(shù)，對照組8例(4.17%)術(shù)后發(fā)生乳糜胸、6例(3.13%)因乳糜胸保守治療失敗二次手術(shù)，發(fā)生率雖不高，但一旦發(fā)生，75%(6/8)的患者需要再次手術(shù)，給患者造成極大的創(chuàng)傷。觀察組患者明顯得到更加安全、快速的康復(fù)。

腔鏡下對于胸導(dǎo)管的保護，我們體會：(1)胸導(dǎo)管位于胸廓內(nèi)筋膜后，手術(shù)操作平面不突破此筋膜，則可避免胸導(dǎo)管的損傷；(2)如果腫瘤浸潤胸導(dǎo)管，必須一并切除此段胸導(dǎo)管，并于最下方結(jié)扎；(3)胸導(dǎo)管常有多個分支，甚至密集成網(wǎng)，術(shù)中應(yīng)注意仔細辨認、保護分支，如不慎損傷應(yīng)結(jié)扎確切。

本研究中，術(shù)前8 h口服橄欖油后，術(shù)中胸導(dǎo)管充盈飽滿，在腔鏡的放大作用下可清晰辨認，更易于避免損傷，如遇腫瘤外侵等情況導(dǎo)致的胸導(dǎo)管破裂、乳糜液外滲，也可及時覺察，并于腔鏡下牢固結(jié)扎胸導(dǎo)管，既避免了不必要的盲目結(jié)扎胸導(dǎo)管，又保證了對胸導(dǎo)管的確切保護。本研究結(jié)果提示，術(shù)前8 h口服橄欖油，術(shù)中可視乳糜漏、胸導(dǎo)管結(jié)扎、術(shù)后乳糜胸、乳糜胸導(dǎo)致二次手術(shù)的發(fā)生率均明顯降低，操作簡單、可行、安全、有效，值得臨床推廣。