補(bǔ)氣活血湯輔助經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床效果

龔 龍，黃明華

(1.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院骨傷科，北京101300； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，北京100010)

腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤尤其是髓核的退行性變導(dǎo)致其在外力作用下椎間盤纖維環(huán)破裂而刺激或壓迫相鄰脊神經(jīng)根，從而使患者出現(xiàn)腰痛，單側(cè)或雙側(cè)的下肢麻木等癥狀[1-3]。臨床上手術(shù)治療主要是應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡，將經(jīng)皮介入技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合，最大限度地保持脊柱的穩(wěn)定性，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、并發(fā)癥少、療效確切等優(yōu)點(diǎn)。腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療并不困難。但近年來有研究顯示，經(jīng)皮椎間孔鏡治療的患者術(shù)后仍會(huì)殘留下肢、腰背疼痛，可能與神經(jīng)根受損癥狀的殘留、術(shù)中神經(jīng)根刺激等因素有關(guān)[4]。因此，對腰椎間盤突出癥需嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證，且術(shù)前病灶定位與診斷、術(shù)式選擇及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和操作技術(shù)等均可能對術(shù)后患者的恢復(fù)及預(yù)后造成一定影響。在圍術(shù)期尤其是術(shù)后應(yīng)用中醫(yī)中藥手段并早期行功能鍛煉等是臨床可采用的治療措施。中西醫(yī)結(jié)合治療腰椎間盤突出癥是目前臨床的研究熱點(diǎn)，采用慢性牽引聯(lián)合中醫(yī)針灸療法、磁力線溫?zé)?、“蠲痹通絡(luò)湯”等中藥湯劑再輔以功能性康復(fù)訓(xùn)練，均為在臨床上實(shí)際應(yīng)用的中西醫(yī)結(jié)合的治療措施。因腰椎間盤突出癥患者經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療后存在氣血虧虛、筋脈受損等癥狀，所以本研究在患者術(shù)后服用補(bǔ)氣活血湯進(jìn)行輔助治療，以考察對患者術(shù)后腰椎功能及受損神經(jīng)功能恢復(fù)的作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2018年8月北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院骨傷科收治的130例腰椎間盤突出癥患者為研究對象。根據(jù)治療方法不同分為對照組和觀察組，每組65例。對照組男40例、女25 例，年齡33～75歲，平均(52.7±5.1)歲；病程10～42個(gè)月，平均(26.6±7.3)個(gè)月；病變節(jié)段：L3～414例，L4～533例，L5～S118例。觀察組男38例、女27例，年齡30～76歲，平均(52.5±5.4)歲；病程9～42個(gè)月，平均(26.4±7.8)個(gè)月；病變節(jié)段：L3～411例，L4～538例，L5～S116例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究方案獲得北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②經(jīng)保守治療無效，具有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重凝血功能障礙；②對研究所用藥物過敏；③合并嚴(yán)重其他器官功能障礙；④腰椎間盤病變或有兩個(gè)節(jié)段以上椎間盤突出者。

1.3治療方法 兩組患者均經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療，所有患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。手術(shù)儀器為：德國SPINENDOS椎間孔鏡系統(tǒng)，上海方潤Fore Med360低溫等離子射頻儀，美國elliquence雙極射頻刀頭。步驟：患者俯臥于手術(shù)床上，C形臂X線機(jī)下透視，確認(rèn)位置后在體表做標(biāo)記。常規(guī)消毒后穿刺點(diǎn)局部浸潤麻醉，取18 G 1.2 mm外經(jīng)穿刺針，15°左右傾斜角向病變椎間孔方向穿刺。穿刺點(diǎn)處以導(dǎo)絲為中心切開皮膚后沿逐漸插入擴(kuò)張導(dǎo)管，建立手術(shù)通道。取8號環(huán)鋸抵住關(guān)節(jié)突，在透視定位下通過椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線。椎間孔擴(kuò)大成型后再沿導(dǎo)絲置入筆尖擴(kuò)張器，工作套管正位置入椎管中線處，側(cè)位套管尖端置于椎體后緣連線。減壓和止血的手術(shù)操作：順工作套管置入椎間孔鏡，采用射頻電極止血；摘除遺留的關(guān)節(jié)突組織及椎間盤突出物等以減壓。椎間孔鏡少許退出后觀察神經(jīng)根及硬膜囊搏動(dòng)是否明顯，行椎間盤成形術(shù)。結(jié)束手術(shù)：檢查旋轉(zhuǎn)工作套管，待視野內(nèi)無出血及參與碎片后，退出內(nèi)鏡及工作通道。縫合切口、無菌包扎、術(shù)畢，送患者返回病房。

對照組常規(guī)術(shù)后應(yīng)用三代頭孢類抗生素(頭孢曲松或頭孢噻肟)治療48 h，靜脈滴注20%甘露醇，連續(xù)3 d。術(shù)后給予口服洛索洛芬鈉片[日本第一三共制藥(上海)有限公司生產(chǎn)，批號：20170106，規(guī)格：60 mg]口服，60 mg/d，每日1次。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上服用補(bǔ)氣活血湯治療，補(bǔ)氣活血湯主要組分：黃芪、黨參、葛根、桑枝、雞血藤(各30 g)，秦艽、杜仲、續(xù)斷、當(dāng)歸、桃仁(各10 g)，桑寄生、芍藥(各15 g)。每天早晚各服用1次，每次200 mL。兩組患者均連續(xù)治療2周，并于術(shù)后3 d腰圍保護(hù)下床活動(dòng)，術(shù)后1周行腰背肌功能鍛煉[6]。

1.4觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價(jià)。痊愈：臨床癥狀完全消失，且直腿抬高超過70°，日常行走可超過2公里；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀有所緩解，腰部活動(dòng)得到改善；無效：各項(xiàng)癥狀無變化。總有效率=(痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。②根據(jù)疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)及日本骨科協(xié)會(huì)評分(Japanese Orthopaedic Association Score，JOA)比較兩組患者治療前及治療后2周腰部疼痛的改善及一般功能的恢復(fù)情況。VAS評分[7]：滿分10分，分?jǐn)?shù)越高說明疼痛越明顯；JOA評分[8]：滿分29分，評分指標(biāo)包括主觀判斷、日常生活及臨床癥狀，分?jǐn)?shù)越高療效越好；③根據(jù)Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)比較兩組患者治療前及治療2周后腰椎功能恢復(fù)情況。ODI指數(shù)[9]：滿分45分，共9項(xiàng)內(nèi)容，分?jǐn)?shù)越高障礙越嚴(yán)重；④采用直腿抬高試驗(yàn)、加強(qiáng)試驗(yàn)及拇趾肌力評分[10]比較兩組患者治療前及治療后2周客觀體征的改善情況。直腿抬高試驗(yàn):單側(cè)陽性或雙側(cè)陽性(按最重一側(cè)) 直腿抬高<15°,計(jì)6分；在15°～ 45°，計(jì)4分；在 46°～正常(不含),計(jì)2分；正常，計(jì)0分。加強(qiáng)試驗(yàn):陽性，計(jì)2分；正常，計(jì)0分。拇趾肌力:明顯減弱，計(jì)4分；肌力減弱，計(jì)2分；正常，計(jì)0分。⑤對兩組患者均連續(xù)隨訪6個(gè)月，比較術(shù)后6個(gè)月不良事件發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組[95.4%(62/65)比84.6%(55/65)](χ2=4.188，P=0.041)，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組(Z=2.516，P=0.012)，見表1。

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者臨床療效比較 (例)

對照組：應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療；觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上服用補(bǔ)氣活血湯治療

2.2兩組患者治療前后VAS、JOA評分比較 治療后，兩組VAS評分均低于治療前，觀察組低于對照組(P<0.01)；治療后，兩組患者JOA評分均高于治療前，觀察組高于對照組(P<0.01)。兩組間、不同時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后VAS、JOA評分比較 (分，

VAS：視覺模擬評分；JOA：日本骨科協(xié)會(huì)評分；對照組：應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療；觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上服用補(bǔ)氣活血湯治療

2.3兩組患者治療前后ODI指數(shù)比較 兩組患者治療前ODI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的ODI均低于治療前，觀察組低于對照組(P<0.05)，兩組間、不同時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

2.4兩組治療前后直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)、拇趾肌力評分比較 兩組患者治療前直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)、拇趾肌力評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)、拇趾肌力評分均低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.01)。兩組間、不同時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表3 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后的ODI指數(shù)比較 (分，

ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)；對照組：應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療；觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上服用補(bǔ)氣活血湯治療

表4 兩組腰椎間盤突出癥患者治療前后直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)、拇趾肌力評分比較 (分，

對照組：應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療；觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上服用補(bǔ)氣活血湯治療

2.5兩組患者不良事件發(fā)生率比較 兩組患者均未出現(xiàn)血管損傷、永久性神經(jīng)損傷、硬脊膜撕裂、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組有3例出現(xiàn)肢體短暫性疼痛、1例出現(xiàn)輕度腹瀉，總不良事件發(fā)生率為6.2%(4/65)；對照組有2例出現(xiàn)肢體短暫性麻木、疼痛，總不良事件發(fā)生率為3.1%(2/65)。兩組總不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正χ2=0.175，P=0.676)。兩組患者經(jīng)過脫水、鎮(zhèn)痛后均逐漸緩解。

3 討 論

經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療后腰椎間盤突出癥患者可因筋脈受損、淤血堵塞脈道致氣血虧虛，輸布障礙，無以濡養(yǎng)而出現(xiàn)肢體麻木、無力等不良臨床癥狀或體征[11-12]。臨床上對腰椎間盤手術(shù)患者術(shù)后一般均應(yīng)用抗生素治療以預(yù)防術(shù)后感染等并發(fā)癥。中醫(yī)理論認(rèn)為，對于腰椎間盤手術(shù)患者應(yīng)以補(bǔ)氣活血、舒經(jīng)活絡(luò)、調(diào)暢氣機(jī)治療為主[13-14]。

為了進(jìn)一步提高患者預(yù)后效果，本研究中觀察組患者術(shù)后選用自擬補(bǔ)氣活血湯治療。其主要成分包括黃芪、黨參、葛根、杜仲、續(xù)斷、桑枝、雞血藤、當(dāng)歸等，主要功能為益氣健脾、活血止痛等。有研究表明，中醫(yī)補(bǔ)氣活血、舒筋通絡(luò)治療可提高腰椎間盤突出癥患者的療效，有效減輕患者疼痛，有利于改善患者預(yù)后[15-17]。尚榮安等[18-19]對經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后腰椎間盤突出癥患者應(yīng)用補(bǔ)氣活血湯治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者ODI較術(shù)前顯著改善,術(shù)后VAS評分明顯低于術(shù)前，表明腰椎間盤突出癥術(shù)后患者應(yīng)用補(bǔ)氣活血湯可以鞏固手術(shù)療效。羅彬等[20]考察了中藥制劑身痛逐瘀湯對頸椎椎管狹窄患者術(shù)后的神經(jīng)功能恢復(fù)的作用，對頸椎間盤突出伴頸椎椎管狹窄術(shù)后患者分別于術(shù)后給予止痛、預(yù)防感染、營養(yǎng)神經(jīng)等西藥治療(對照組,30例)或在此基礎(chǔ)上口服中藥制劑身痛逐瘀湯(研究組,30例),結(jié)果顯示：身痛逐瘀湯可以顯著改善頸椎間盤突出伴頸椎椎管狹窄術(shù)后患者的脊髓神經(jīng)損傷的殘余癥狀。上述研究結(jié)果均提示，中藥在椎間盤突出癥患者術(shù)后受損神經(jīng)功能恢復(fù)方面具有確定的療效。

本研究中所用的自擬益氣活血湯中，以黃芪補(bǔ)中益氣、升陽固表為君藥，黨參、葛根、桑枝、雞血藤為臣藥，有益氣補(bǔ)血健脾之效，桑寄生、芍藥祛風(fēng)益腎、滋陰補(bǔ)血，合為佐藥，秦艽、杜仲、續(xù)斷、當(dāng)歸、桃仁合為使藥，行活血化瘀、補(bǔ)益肝腎之效，調(diào)和諸藥。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，VAS評分明顯低于對照組，術(shù)后JOA評分明顯高于對照組，表明補(bǔ)氣活血湯可以更好地改善患者術(shù)后自覺腰痛程度，利于患者術(shù)后一般狀況的恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者術(shù)后ODI明顯低于對照組，說明補(bǔ)氣活血湯在患者術(shù)后可擴(kuò)張血管、改善機(jī)體血液循環(huán)，故能有效促進(jìn)患者腰椎功能的恢復(fù)，從而有助于提高患者自理能力。補(bǔ)氣活血湯各組分諸藥合用共同發(fā)揮了補(bǔ)充氣血、止痛散瘀之功效，故可有效促進(jìn)腰椎間盤突出癥患者術(shù)后腰椎功能的恢復(fù)。

本研究還考察了補(bǔ)氣活血湯對椎間盤突出癥患者術(shù)后神經(jīng)根功能恢復(fù)的作用，結(jié)果顯示，觀察組患者應(yīng)用中藥補(bǔ)氣活血湯治療后直腿抬高試驗(yàn)、加強(qiáng)試驗(yàn)及拇趾肌力評分均較治療前明顯改善,且優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示補(bǔ)氣活血湯輔助治療可以很好地減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)受損神經(jīng)根的修復(fù)，因而對下肢肢端肌力的改善作用明顯。另外，本研究兩組總不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明合用中藥并未增加不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性較好。但本研究并未針對患者進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，探討患者遠(yuǎn)期療效，此為本研究的不足之處。

綜上所述，對腰椎間盤突出癥患者經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后輔助補(bǔ)氣活血湯治療可有效減輕疼痛、提高患者腰椎功能，有利于受損神經(jīng)的功能恢復(fù)，且安全性較高。