原發(fā)性甲狀腺鱗狀細胞癌的CT表現

曲柏強，余日勝

1.浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院放射科，浙江杭州 310009；2.溫嶺市中醫(yī)院放射科，浙江溫嶺 317500；

原發(fā)性甲狀腺鱗狀細胞癌（primary squamous cell carcinoma of thyroid，PSCCT）發(fā)病率極低，是一種少見病理類型的甲狀腺癌，占甲狀腺惡性腫瘤的0.2%～1.1%[1]。PSCCT惡性程度高，病程進展快，預后差，對其認識不足易誤診為急性甲狀腺炎或甲狀腺其他惡性腫瘤，從而延誤治療。早期正確診斷對于臨床制訂合理的治療方案以及提高患者的生存率具有重要意義。目前國內外有關甲狀腺癌的報道主要以分化型甲狀腺癌為主，而對低發(fā)病率的PSCCT影像學特征鮮有報道。本研究探討14例PSCCT的CT資料，為提高本病的診斷水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2004年1月—2017年12月浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院具有完整影像學資料的PSCCT患者。納入標準：①經手術或活檢病理證實為PSCCT；②PSCCT首診患者；③圖像清晰，可用于診斷；④CT檢查前均未進行過穿刺活檢、手術及放化療。排除標準：①腫瘤復發(fā)患者；②既往有穿刺活檢、手術及放、化療病史；③患者有CT檢查禁忌證；④其他部位的鱗癌轉移或浸潤至甲狀腺。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意。最終納入14例PSCCT患者，其中男6例，女8例；年齡41～79歲，平均（62.7±2.3）歲；病程3 d～1年，平均（3.6±0.2）個月；臨床表現：10例頸前短期內進行性增大的質硬腫塊，4例甲狀腺區(qū)逐漸增大腫塊；3例頸部脹痛，5例聲音嘶啞，1例呼吸困難，1例吞咽困難；5例頸部淋巴結轉移，2例肺轉移。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Sensation 16層螺旋CT機完成掃描，掃描范圍自下頜角至主動脈弓水平。如掃描過程中發(fā)現肺內結節(jié)，則將掃描下界延伸至肋膈角水平。掃描參數：管電壓120 kV，管電流320 mA，層厚3～4 mm，層距3～4 mm，掃描螺距為1.0。14例平掃后均行CT增強掃描，經前臂肘靜脈團注優(yōu)維顯80～100 ml，速度3.0 ml/s，注射碘對比劑45 s后開始掃描。

1.3 影像學分析 由2名具有5年以上工作經驗的放射科主治醫(yī)師采用盲法共同閱片，意見不統(tǒng)一時討論達成一致意見。重點分析病灶的分布、數目、形態(tài)、大小、邊界、密度、腫瘤血供、與周圍組織的關系和淋巴結轉移等。病變形態(tài)分為圓形、橢圓形和不規(guī)則形；邊界分為清晰和不清晰。平掃時病灶密度與胸鎖乳突肌密度相比，分為低密度、等密度和高密度。鈣化形式分為顆粒狀鈣化、粗大鈣化、蛋殼樣鈣化。CT強化程度分級標準：輕度強化為病灶強化程度與頸部肌肉強化相近，中度強化為強化程度高于肌肉低于血管，明顯強化為病灶強化程度與血管強化相近或高于血管。頸部淋巴結分布參照國際通用的7分區(qū)法[2]。淋巴結轉移CT診斷標準：頸部淋巴結（Ⅱ～Ⅴ區(qū)），短徑≥10 mm；Ⅶ區(qū)，短徑≥15 mm；Ⅵ區(qū)，CT掃描發(fā)現淋巴結即視為轉移。

1.4 病理檢查 所有標本均常規(guī)固定、包埋，5 μm連續(xù)切片后分別行HE染色及免疫組化染色。免疫組化及癌基因檢測包括CK7、CK19、CK4、CK10、CK20、上皮細胞膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA），P63、甲狀腺轉錄因子（thyroid transcription factor，TTF）等。

2 結果

2.1 CT表現

2.1.1 腫瘤的分布及數目 14例PSCCT患者共16枚病灶，其中腫瘤單發(fā)12例，右側7例、左側5例，雙發(fā)2例；8例病灶占據甲狀腺一側葉，2例占據甲狀腺兩側葉，2例峽部同時累及。

2.1.2 腫瘤大小、形態(tài)和邊緣 病灶最大徑1.9～9.7 cm，平均（5.3±0.4）cm，其中2枚病灶最大徑<3 cm、5枚病灶最大徑3～5 cm、9枚病灶最大徑>5 cm。病灶呈類圓形2枚、橢圓形4枚、不規(guī)則分葉狀10枚（圖1A）；病灶邊緣光整3枚，不光整13枚（圖1B）。14例PSCCT患者的CT表現見表1。

2.1.3 腫瘤的密度和血供 CT平掃病灶呈低密度9枚（圖2A），混雜密度7枚；3枚病灶呈實性，7枚呈囊實性，6枚呈囊性。CT平掃病灶內見鈣化者4枚，其中細顆粒狀鈣化2枚，不完整蛋殼樣鈣化和粗大結節(jié)狀鈣化各1枚。增強掃描腫瘤實質性部分呈輕中度強化14枚（強化幅度<40 Hu，增強掃描后CT值49～75 Hu），明顯強化2枚，9枚呈不規(guī)則邊緣環(huán)形強化及粗大分隔樣強化（圖2B），中心大片狀無強化的低密度壞死區(qū)。

2.1.4 腫瘤邊界及周圍組織侵犯情況 16枚病灶中，邊界清晰5枚、模糊不清11枚（圖3A）。腫瘤向周圍組織浸潤性生長，其中侵犯胸鎖乳突肌5枚、侵犯頸前皮膚3枚（圖3B）、侵犯氣管2枚、侵犯食管1枚。

2.1.5 頸部腫大淋巴結和遠處轉移 本組5例PSCCT患者可見頸部腫大淋巴結轉移，其中位于Ⅳ區(qū)2例，Ⅴ區(qū)、Ⅵ區(qū)、Ⅶ區(qū)各1例，最大徑1.1～3.4 cm。共16枚腫大淋巴結，邊緣模糊，其中11枚呈囊性、5枚呈實性，均未見明顯鈣化。增強掃描后呈不規(guī)則環(huán)形強化11枚（圖3C），中心壞死明顯。5枚呈均勻強化。2例PSCCT患者發(fā)生肺轉移，表現為兩肺多發(fā)結節(jié)影，邊緣光整。

2.2 病理組織學表現 大體病理結果顯示，14例PSCCT腫瘤均無包膜，邊界不清，向周圍組織浸潤生長。質地較硬，切面呈灰白色，常伴有壞死、液化灶。顯微鏡下見瘤癌細胞呈不規(guī)則巢狀或團塊狀排列，癌巢由多邊形瘤細胞組成，細胞質多，嗜伊紅，核大深染，可見病理性核分裂，部分癌巢中央可見角化珠（圖4）。腫瘤間質有較多纖維組織增生及淋巴細胞、單核細胞浸潤，少見血管成分。免疫組化及癌基因檢測顯示，細胞角蛋白19（CK19）、CK7、EMA，P63呈陽性表達，而細胞角蛋白CK4、CK10、CK20、TTF呈陰性表達。

圖1 女，46歲，兩側原發(fā)性甲狀腺鱗狀細胞癌。CT平掃示兩側甲狀腺不規(guī)則分葉狀占位灶（箭），邊界不清，包繞氣管（A）；增強掃描示右側甲狀腺病灶呈環(huán)形強化，中心壞死，左側甲狀腺病灶中度不均勻強化，邊緣不光整（箭，B）

圖2 女，67歲，右側原發(fā)性甲狀腺鱗狀細胞癌。CT平掃示右側甲狀腺區(qū)囊狀低密度占位灶（箭），邊界不清（A）；增強掃描示病灶不規(guī)則環(huán)形強化及粗大分隔（箭），與右側胸鎖乳突肌分界不清（B）

表1 14例原發(fā)性甲狀腺鱗狀細胞癌的CT表現

圖3 男，79歲，左側原發(fā)性甲狀腺鱗狀細胞癌。CT平掃示左側甲狀腺區(qū)囊實性占位灶，內見細顆粒狀鈣化，邊界不清（箭，A）；增強掃描示病灶不規(guī)則環(huán)形強化，中心大片狀壞死，侵犯頸前皮膚（箭，B）；左頸可見淋巴結腫大，環(huán)形強化（箭，C）

圖4 女，66歲，原發(fā)性甲狀腺鱗狀細胞癌。病理鏡下見腫瘤細胞呈巢狀排列，細胞核大小不等，深染，并可見角化珠形成（HE，×200）

3 討論

3.1 臨床與流行病學特點 由于正常甲狀腺組織中缺乏鱗狀上皮組織，故PSCCT的組織起源目前尚存在爭議，主要有3種理論：①胚胎理論認為PSCCT可能來源于甲狀腺舌管或腮弓殘留的鱗狀細胞惡變；②化生理論認為PSCCT常由甲狀腺濾泡上皮的鱗狀化生而來；③去分化理論認為PSCCT可以直接由分化性甲狀腺癌如乳頭狀癌間變而來[3]。PSCCT的主要臨床表現為進行性增大的甲狀腺區(qū)包塊或既往甲狀腺良性結節(jié)短期內突然增大，一般不伴有疼痛，可伴有聲嘶、呼吸困難或吞咽困難等。PSCCT好發(fā)于50歲以上中老年人，青年人少見，無明顯性別差異[4]。PSCCT的治療原則為根治性手術切除并輔以放、化療，預后不良，平均生存期約8個月。

3.2 CT表現 PSCCT常為單側、單發(fā)病灶，腫瘤體積較大，最大可達15 cm，可占據甲狀腺一側葉或同時侵犯甲狀腺兩側葉以及峽部[5-6]。腫瘤呈侵襲性生長，病灶較小（<3 cm）時即累及周圍腺體和纖維脂肪組織，CT常表現為不規(guī)則分葉狀的軟組織腫塊，邊界模糊不清，極易突破甲狀腺包膜，侵犯頸前皮膚、氣管、食管、喉等周圍結構[6-7]。本組14例PSCCT患者共16枚病灶中，病灶呈不規(guī)則分葉狀10枚，邊界不清，11枚病灶侵犯周圍組織結構，與文獻報道相似[6-7]。CT平掃病灶呈低密度或混雜密度，密度不均勻，腫瘤容易發(fā)生壞死以及出血、囊性變而使病灶呈囊性或囊實性[8]。本組資料病灶均呈低密度或混雜密度，以囊性或囊實性多見（81.2%），與文獻報道相符[8]。鈣化少見，約占11.7%，可呈蛋殼樣或不連續(xù)的環(huán)形鈣化[9]。本組患者2枚病灶內見細顆粒狀鈣化，1枚蛋殼樣鈣化，與文獻報道有所不同[9]，推測本組PSCCT從分化性甲狀腺癌（乳頭狀癌）去分化而來，而細顆粒狀鈣化是分化性甲狀腺癌（乳頭狀癌）的特征性表現[10]。增強掃描腫瘤常呈輕中度強化，具有相對乏血供的特點[11]，與既往發(fā)現分化性甲狀腺癌富血供的CT表現明顯不同[12]。少數PSCCT腫瘤壞死范圍較廣泛時，增強掃描后病灶呈不規(guī)則環(huán)形強化以及分隔樣強化，類似于甲狀腺膿腫的CT表現，容易誤診。本組患者增強掃描后病灶以輕、中度強化的比例較高，其中9枚病灶呈環(huán)形強化及粗大分隔樣強化。PSCCT早期即可通過淋巴道發(fā)生轉移，腫大的淋巴結主要位于頸內靜脈圍的Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ區(qū)，也可血行遠處轉移至肺、肝、骨等[13]。本組病例中5例伴有頸部淋巴結轉移，2例肺部轉移；頸部腫大淋巴結位于Ⅳ區(qū)2例、Ⅴ～Ⅶ區(qū)各1例，淋巴結壞死明顯，邊緣模糊，增強掃描后呈環(huán)形強化，與PSCCT原發(fā)病灶浸潤性生長及易壞死等特點一致，具有一定的特征性。

3.3 本研究的局限性 PSCCT發(fā)病率較低，本研究為回顧性研究，僅行常規(guī)CT增強掃描，未行動態(tài)增強掃描，對其動態(tài)強化特點及延遲期強化特點缺乏經驗；此外，本組資料樣本量偏少，未進行PSCCT與PTC的對比研究，有待今后增加樣本量并結合雙源CT和MRI對其進行深入研究。

總之，PSCCT影像學通常表現為邊界不清、體積較大，鈣化少見、相對乏血供的甲狀腺區(qū)囊性或囊實性占位灶以及環(huán)形強化的頸部淋巴結，其CT表現具有高度惡性腫瘤的影像學特點，結合患者的性別、年齡以及短期內迅速增大的頸前腫塊病史，可以提示PSCCT的診斷。CT檢查可以準確顯示腫瘤侵犯的范圍，有利于臨床制訂個性化的治療方案。