腹腔鏡中轉開腹術治療急性結石性膽囊炎相關因素Logistic回歸分析

(1.涼山彝族自治州第二人民醫(yī)院普外科，四川 西昌 615000；2.成都市第五人民醫(yī)院普外科，四川 成都 646400)

腹腔鏡膽囊切除術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，現(xiàn)已成為治療膽囊病變的最佳選擇，但臨床報道仍存在一定中轉開腹率[1-2]。部分結石性膽囊炎患者病灶解剖結構復雜，且結石性膽囊炎在手術過程中膽囊床易出現(xiàn)出血或膽道損傷，增加中轉開腹率[3]。分析腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹發(fā)生的危險因素對臨床術式及治療時機選擇具有重要臨床意義。本研究回顧性分析本院行腹腔鏡中轉開腹術治療的急性結石性膽囊炎患者的臨床資料，分析影響中轉開腹的相關因素，為急性結石性膽囊炎術式的選擇提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2014年3月至2018年4月收治的421例行腹腔鏡膽囊切除術的結石性膽囊炎患者的臨床資料，其中男163例，女258例；年齡22～77歲，平均(46.23±10.27)歲；臨床表現(xiàn)均為疼痛急性發(fā)作，102例患者伴有右上腹肌緊張，56例患者可觸及腫大膽囊觸痛，12例伴有鞏膜輕度黃染。

1.2 方法

腹腔鏡手術方法：患者平臥位，行氣管插管及全身麻醉，常規(guī)行三孔法膽囊切除術，于臍部下緣、劍突下及右上腹鎖骨中線處作10 mm、10 mm、5 mm切口，置入Trocar及腹腔鏡器械，解剖膽囊三角，采用電鉤分離膽囊，切除后自劍突下切口取出。術中需行中轉開腹術時，取右側肋下斜切口。

1.3 觀察指標

收集患者術前臨床指標，主要包括年齡、性別、體溫、膽囊腫大情況、右上腹肌緊張、白細胞計數(shù)、膽囊壁厚度增加情況、膽囊頸部結石嵌頓及手術時機等；記錄患者中轉開腹率及中轉開腹的原因。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 中轉開腹患者情況分析

入組421例患者中共32例患者中轉開腹，中轉開腹率為7.60%；中轉開腹原因為膽囊三角粘連嚴重，解剖關系不明確26例，難以控制的出血4例，Mirizzi綜合征引起的膽囊膽管瘺2例。

2.2 不同臨床資料患者中轉開腹發(fā)生情況分析

經(jīng)比較，體溫≥38 ℃、膽囊腫大、上腹肌緊張、白細胞計數(shù)≥15×109/L、膽囊頸部結石嵌頓及發(fā)病至手術時間間隔>48h為影響腹腔鏡膽囊手術中轉開腹的相關因素。詳見表1。

表1 不同臨床資料患者中轉開腹發(fā)生情況分析 (例,%)

2.3 影響中轉開腹的Logistic回歸分析

以中轉開腹(開腹賦值為1)作為因變量，以體溫(≥38℃賦值為1)、膽囊腫大(有賦值為1)、上腹肌緊張(有賦值為1)、白細胞計數(shù)(≥15×109/L賦值為1)、膽囊頸結石嵌頓(有賦值為1)、發(fā)病至手術時間間隔(>48 h賦值為1)為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，白細胞計數(shù)≥15×109/L、膽囊頸結石嵌頓及發(fā)病至手術時間間隔>48h為腹腔鏡手術中轉開腹的獨立危險因素。詳見表2。

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，目前已逐漸成為膽囊炎的首選手術方式，但腹腔鏡因對手術環(huán)境及設備性能的依賴，也有其局限性及潛在危險[4-5]。膽囊切除術中轉開腹原因較多，主要包括患者病理因素、醫(yī)源性因素及設備因素等。本研究中421例行腹腔鏡手術治療的患者中共32例需中轉開腹治療，其中轉開腹率為7.6%，其中24例因膽囊三角粘連、解剖結構不明確選擇中轉開腹，占總中轉開腹例數(shù)的75%，提示因膽囊三角粘連仍是膽囊切除術中轉開腹的首要原因，與既往絕大多數(shù)文獻報道一致[6-7]。2例為膽囊瘺需中轉開腹，此種情況多為膽囊結石壓迫導致膽囊與周圍臟器形成內(nèi)瘺所致。另有4例為難以控制的出血，膽囊動脈起源及變異較多，急性膽囊炎可伴有膽囊動脈炎性擴張及增粗，血管壁脆弱，分離過程中易引發(fā)出血，一旦發(fā)生出血，盲目止血可能進一步引發(fā)周圍動靜脈的損傷，因此必須行中轉開腹治療[8]。盡管腔鏡手術也具有較好的療效及安全性，但臨床上對于因膽囊解剖結構原因復雜的被動(疾病性原因)中轉開腹病例，盡快明確中轉開腹指征，果斷進行中轉開腹手術；對于因術中出血或其他手術操作相關因素導致的強迫性(技術性原因)中轉開腹，應提高腹腔鏡技術，盡量降低中轉開腹發(fā)生率[9]。

表2 影響中轉開腹的Logistic回歸分析

對急性結石性膽囊炎腹腔鏡手術中轉開腹的相關因素進行分析，結果顯示，體溫升高、膽囊腫大、上腹肌緊張、白細胞計數(shù)、膽囊頸部結石嵌頓及發(fā)病至手術間隔為影響腹腔鏡膽囊手術中轉開腹的相關因素。膽囊及周圍組織炎性反應浸潤為結石性膽囊炎后主要病理變化，也是引發(fā)體溫增高、膽囊腫大、上腹肌緊張等臨床表現(xiàn)的主要誘因[10]。本研究中白細胞計數(shù)≥15×109/L的患者中轉開腹發(fā)生率為白細胞計數(shù)<15×109/L患者的1.865倍，提示白細胞計數(shù)的明顯增高者中轉開腹可能性增加；膽囊頸部結石嵌頓造成梗阻，可導致膽汁不能排出，膽囊內(nèi)壓增高，結石越靠近膽總管，分離的膽囊管越短，手術中損傷膽管的幾率越高；另外膽囊頸部結石嵌頓后三角區(qū)炎癥水腫狀況加重，手術分離時出現(xiàn)出血、膽囊破裂及膽汁污染腹腔，以至于增加中轉開腹發(fā)生率[11]。另外，本研究也證實手術時機為膽囊切除術中轉開腹的獨立危險因素。既往研究證實，急性膽囊炎發(fā)病48 h內(nèi)膽囊壁僅可出現(xiàn)局部水腫，無明顯充血，局部粘連較為疏松，但隨著發(fā)病時間的延長，膽囊壁及三角區(qū)域組織充血水腫逐漸加重，粘連明顯，以72 h為高峰期，此時膽囊三角解剖難度明顯增加，可增加中轉開腹率[12]。本研究中發(fā)病至手術間隔>48 h的患者中轉開腹率是≤48 h患者的2.380倍，證實早期進行手術在降低中轉開腹發(fā)生中的重要作用。值得注意的是，體溫≥38 ℃、膽囊腫大及上腹肌緊張患者中轉開腹率雖高于體溫<38 ℃、無膽囊腫大及無上腹肌緊張患者，但三者均未被納入相關因素方程，分析其原因，可能為體溫升高、膽囊腫大及上腹肌緊張均為炎癥、膽管梗阻等臨床表現(xiàn)，經(jīng)其他因素校正后表現(xiàn)為無明顯相關。既往關于腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹相關因素分析研究較多，但結果不盡相同，唐梅等[13]研究證實急性結石性膽囊炎包細胞計數(shù)、手術時機為影響中轉開腹的獨立危險因素；而馮一浮等[14-16]則證實低白蛋白、纖維蛋白原、糖尿病、膽囊壁增厚及術中出血為膽囊切除術中轉開腹的危險因素；本研究與前人研究結果有所差異，可能為研究對象、納入指標及分析方式差異所致，該危險因素仍需進一步擴大樣本量、增加臨床指標進行綜合性分析。

綜上，白細胞計數(shù)≥15×109/L、膽囊頸結石嵌頓及發(fā)病至手術間隔>48 h為腹腔鏡手術中轉開腹的獨立危險因素，對于這部分患者應謹慎選擇腹腔鏡膽囊切除術；另外，體溫升高、膽囊腫大、上腹肌緊張也與中轉開腹相關，需引起臨床關注。