醫(yī)保信用體系建設(shè)為何重要

張英杰 張林

推動(dòng)建立醫(yī)保信用體系，對(duì)于優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用和監(jiān)管具有重要意義。

迄今為止，世界上尚未有任何一個(gè)國(guó)家建立了盡善盡美的醫(yī)療體系，這是因?yàn)?，醫(yī)療制度牽涉到多方利益主體，包括且不限于醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)藥、保險(xiǎn)、患者和監(jiān)管機(jī)構(gòu)，而且各方之間存在信息不對(duì)稱和激勵(lì)不相容的情況，這使得醫(yī)療市場(chǎng)具有很強(qiáng)的特殊性。在復(fù)雜的醫(yī)療體系中，醫(yī)療保險(xiǎn)環(huán)節(jié)通常是協(xié)調(diào)各方利益、抑制各方投機(jī)的紐帶，醫(yī)保資源的使用是否公平和有效往往決定著醫(yī)療體系的質(zhì)量，而醫(yī)保信用體系建設(shè)卻是中國(guó)醫(yī)保基金管理的缺失一環(huán)。因此，推動(dòng)建立醫(yī)保信用體系，對(duì)于優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用和監(jiān)管具有重要意義。

一、醫(yī)?；鹱鳛橹Ц斗奖仨氁惺袌?chǎng)約束力

醫(yī)療市場(chǎng)具有特殊性。從供給側(cè)看，醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)和生產(chǎn)不可分割，同一醫(yī)療方案對(duì)不同個(gè)體效果迥異，治療效果有時(shí)還依賴于患者與醫(yī)生之間的互動(dòng)和信任。從需求側(cè)看，患者難以在多個(gè)機(jī)構(gòu)間比較醫(yī)藥價(jià)格高低、評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也無(wú)法進(jìn)行討價(jià)還價(jià)。這意味著，價(jià)格信號(hào)體系在醫(yī)療市場(chǎng)往往是失效的。就患者而言，往往認(rèn)為價(jià)格越高效果越好，于是，醫(yī)療市場(chǎng)的需求方作為付費(fèi)人，卻失去了與供給方進(jìn)行博弈的動(dòng)力和手段，誘發(fā)了醫(yī)療支出的不斷上漲，帶來(lái)了醫(yī)保資金使用的低效和浪費(fèi)。

醫(yī)療保險(xiǎn)，尤其是由公共醫(yī)療保險(xiǎn)作為主要支付方，則可以大大克服單個(gè)患者作為需求方的弱勢(shì)地位。由于參保人數(shù)眾多，基金管理者不僅可以匯總購(gòu)買資金，還可以匯總醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的相關(guān)信息。公共醫(yī)療保險(xiǎn)作為需求方代理人，具有動(dòng)力和能力監(jiān)督約束醫(yī)院等供給方的行為，并以集體購(gòu)買的形式增強(qiáng)與藥品企業(yè)的討價(jià)還價(jià)能力。

公共醫(yī)療保險(xiǎn)資金運(yùn)用的效率如何，首先要看醫(yī)?；鹬С龇降氖袌?chǎng)約束能力如何。具體表現(xiàn)為，是否能對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)懲，對(duì)藥廠及藥品流通企業(yè)是否有足夠價(jià)格談判能力。事實(shí)上，在國(guó)家醫(yī)療保障局成立之前，我國(guó)的公共醫(yī)?；鹪欢韧嘶癁獒t(yī)院機(jī)構(gòu)的籌資基金，并沒(méi)有發(fā)揮醫(yī)保基金的市場(chǎng)約束力。

我國(guó)的公共醫(yī)保業(yè)務(wù)長(zhǎng)期以來(lái)由人力與社會(huì)資源部門內(nèi)設(shè)的醫(yī)保中心具體負(fù)責(zé)經(jīng)辦，醫(yī)保中心的工作人員并沒(méi)有職權(quán)與公立醫(yī)院博弈，更沒(méi)有業(yè)務(wù)能力監(jiān)督管理公立醫(yī)院的日常運(yùn)行。根據(jù)一些學(xué)者（朱恒鵬等）的研究，一些地區(qū)將醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門直接劃到財(cái)政部門統(tǒng)一管理，也沒(méi)有帶來(lái)任何不妥，這表明醫(yī)保基金在實(shí)際上是被當(dāng)做財(cái)政資金進(jìn)行配置。配置的依據(jù)主要是醫(yī)院的行政等級(jí)和規(guī)模，與其具體價(jià)格、質(zhì)量及服務(wù)過(guò)程并沒(méi)有太多相關(guān)性。尤其是新農(nóng)合成立之后，人社部和前衛(wèi)計(jì)委關(guān)于資金管理權(quán)限歸屬的分歧則進(jìn)一步分散了醫(yī)保資金的市場(chǎng)約束力。

當(dāng)然，將醫(yī)保資金按照規(guī)模和行政層級(jí)配置具有一定合理性，但是這種配置醫(yī)保資金的方式在市場(chǎng)約束力上就大打折扣了。作為國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革的一部分，國(guó)家醫(yī)保局設(shè)立的目的之一，就是真正賦予國(guó)家醫(yī)保局以基金管理人的角色和能力，使其作為資金支付方，能夠?qū)︶t(yī)療市場(chǎng)的供給方形成有效市場(chǎng)約束。

二、醫(yī)保信用體系是醫(yī)保資金配置的良好標(biāo)尺

國(guó)家醫(yī)保局成立的目的之一，就是統(tǒng)一之前分散的醫(yī)保資金池子和醫(yī)保基金管理權(quán)限，明確其資金支付方的地位，在制度上賦予其市場(chǎng)約束能力。將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合三大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)歸并一個(gè)機(jī)構(gòu)管理，也就可以探索統(tǒng)一的醫(yī)保資源分配、使用標(biāo)準(zhǔn)。隨著全民醫(yī)保體制的建立，醫(yī)保支付日益成為醫(yī)療服務(wù)和藥品及耗材的主要收入來(lái)源，各級(jí)醫(yī)保局因此成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)最關(guān)注的政府職能部門。

那么接下來(lái)的問(wèn)題便是，醫(yī)保資金到底應(yīng)該如何配置，才能對(duì)供給方形成合理的約束、良性的激勵(lì)。這里實(shí)際上牽涉到醫(yī)保資金的分配標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題，以及醫(yī)?；鸬挠行ПO(jiān)管問(wèn)題。雖然關(guān)于醫(yī)?；鸬墓芾砗头峙錁?biāo)準(zhǔn)，在頂層設(shè)計(jì)上仍處于討論階段，但是在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域建立起誠(chéng)信體系，已經(jīng)進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保局的工作視野。

國(guó)家醫(yī)保局成立后不久，基金監(jiān)管司便出具了“關(guān)于征求兩個(gè)文件意見(jiàn)的通知”便函，該便函下發(fā)到各省、自治區(qū)、直轄市及新疆建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局，目的是聽(tīng)取各地醫(yī)療保障局對(duì)《醫(yī)療保障基金監(jiān)管條例》（征求意見(jiàn)稿）和《關(guān)于做好2019年基本醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（征求意見(jiàn)稿）的反饋。

其中，前者的主要目的是建立法律依據(jù)，對(duì)醫(yī)療保障基金的使用嚴(yán)格監(jiān)管，任命各地醫(yī)保局為監(jiān)管主體，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、醫(yī)師藥師和參保人員的權(quán)利義務(wù)進(jìn)行明確規(guī)定，對(duì)各主體的醫(yī)保使用違規(guī)行為明確法律責(zé)任。該條例第16條明確提出誠(chéng)信管理的目標(biāo)，指定醫(yī)療保障行政部門需要負(fù)責(zé)醫(yī)療保障領(lǐng)域的信用管理工作。后者則從具體目標(biāo)上明確了2019年醫(yī)保基金監(jiān)管的重點(diǎn)工作任務(wù)，出具了“2019年基金監(jiān)管重點(diǎn)任務(wù)量化表”。其中，推進(jìn)“誠(chéng)信體系建設(shè)”“探索誠(chéng)信體系建設(shè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和指標(biāo)體系”“探索醫(yī)保監(jiān)管誠(chéng)信體系建設(shè)路徑”和“探索建立醫(yī)保黑名單制度”是重點(diǎn)內(nèi)容。

2019年2月，國(guó)家醫(yī)保局正式下發(fā)《關(guān)于做好2019年基本醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》。根據(jù)該通知的精神，2019年3月11日國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《國(guó)家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司關(guān)于推薦醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”地區(qū)的通知》，提出利用2年時(shí)間，在創(chuàng)新監(jiān)管方式試點(diǎn)、誠(chéng)信體系建設(shè)試點(diǎn)、智能監(jiān)控示范三項(xiàng)工作中取得重大突破，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)、模式和標(biāo)準(zhǔn)，為推動(dòng)全國(guó)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作取得突破奠定了基礎(chǔ)。

從理論根源上來(lái)說(shuō)，醫(yī)保資金的低效利用和浪費(fèi)來(lái)源于各個(gè)利益主體之間的信息不對(duì)稱以及由此產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)行為。一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)在減輕人們醫(yī)療支出壓力的同時(shí)，也在一定程度上降低了人們對(duì)于醫(yī)療成本的敏感性，使得過(guò)度檢查、過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度用藥成為普遍現(xiàn)象。另一方面，為獲取更多的醫(yī)保資金和醫(yī)療資源，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者可以形成某種“利益聯(lián)盟”，通過(guò)欺騙手段套取醫(yī)保資金、浪費(fèi)醫(yī)療資源。

簡(jiǎn)言之，如果沒(méi)有好的機(jī)制設(shè)計(jì)，不誠(chéng)信、無(wú)信用的現(xiàn)象在醫(yī)療領(lǐng)域會(huì)廣泛存在，最終帶來(lái)看病難、看病貴，以及醫(yī)療資源分配不公平的社會(huì)痼疾。所謂醫(yī)保信用體系建設(shè)，就是明確醫(yī)療市場(chǎng)各參與方的信用準(zhǔn)則，并據(jù)此制定出以信用評(píng)價(jià)為核心的指標(biāo)體系，將醫(yī)保資金的分配與該指標(biāo)體系的評(píng)價(jià)掛鉤，也就是將醫(yī)保信用狀況作為醫(yī)保資金的分配標(biāo)尺之一，甚至是主要標(biāo)準(zhǔn)。尤其是，通過(guò)信用狀況而非規(guī)模狀況來(lái)評(píng)價(jià)并監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，可以鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在降成本、提質(zhì)量、重服務(wù)方面進(jìn)行良性競(jìng)爭(zhēng)。

三、醫(yī)保信用體系建設(shè)有助于提高醫(yī)保資金的使用效率

總體而言，我國(guó)醫(yī)保支出運(yùn)行尚為平穩(wěn)，但局部地區(qū)的醫(yī)保支出壓力已經(jīng)顯現(xiàn)。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金為例，曾一度出現(xiàn)支出增長(zhǎng)速度高于收入增長(zhǎng)速度的情況，至2016年已有6個(gè)?。ǖ貐^(qū)）的統(tǒng)籌基金可支付月數(shù)不足6個(gè)月。

良好的醫(yī)保體系是完善社會(huì)治理的重要一環(huán)，也是重要的民生工程，但我國(guó)醫(yī)保支出將面臨著更多的困難和壓力：一是老齡化社會(huì)加速到來(lái)，二是醫(yī)療衛(wèi)生支出隨著預(yù)期壽命的提高在不斷上漲，三是醫(yī)療體制本身的復(fù)雜性帶來(lái)了醫(yī)保支出的剛性上漲。

除了醫(yī)保支出總體壓力增大之外，我國(guó)社會(huì)醫(yī)保支出結(jié)構(gòu)也存在著一定程度的失衡，醫(yī)療保險(xiǎn)金池子里多數(shù)資金被小病占據(jù)。根據(jù)CHARLS（中國(guó)健康養(yǎng)老追蹤調(diào)查）的微觀數(shù)據(jù)推算，醫(yī)保池子里用于門診的報(bào)銷占到56%，用于住院報(bào)銷的比重只有44%。這個(gè)估算結(jié)果意味著當(dāng)前醫(yī)保支出結(jié)構(gòu)本末倒置：小病無(wú)需保卻保得好，大病急需保卻無(wú)法保。醫(yī)保支出結(jié)構(gòu)的調(diào)整也將是未來(lái)醫(yī)保體系改善的

方向。

老齡化社會(huì)的加速和預(yù)期壽命的提高是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)動(dòng)態(tài)調(diào)整的必然，醫(yī)保體系只能想辦法適應(yīng)這一宏觀背景，醫(yī)療體制構(gòu)建和醫(yī)?；鸸芾砟Ｊ絼t是可以發(fā)揮主觀能動(dòng)性的領(lǐng)域。美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出GDP占比已經(jīng)將近20%，是全球醫(yī)療衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)最高的國(guó)家。根據(jù)馬丁·費(fèi)爾德斯坦等學(xué)者對(duì)美國(guó)醫(yī)療支出狀況的研究發(fā)現(xiàn)，美國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得了過(guò)當(dāng)?shù)恼咧С?，這使得醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和患者三者之間同時(shí)向上推高醫(yī)療支出?？梢哉f(shuō)，美國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)奉行的是一套價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保資金流向了價(jià)格更高的醫(yī)療供

給方。

對(duì)于醫(yī)療領(lǐng)域而言，守信本身就意味著對(duì)于醫(yī)療成本的約束。首先，醫(yī)保信用建設(shè)要對(duì)以騙保等形式浪費(fèi)醫(yī)保資金的主體，以黑名單等形式進(jìn)行懲戒，2018年僅青島市就追回醫(yī)保欺詐資金1700萬(wàn)元。更重要的是，同樣醫(yī)療效果水平下，應(yīng)讓價(jià)格更低的醫(yī)療服務(wù)和藥品成為市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的勝出方。醫(yī)保信用指標(biāo)的構(gòu)建中，需要將按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等成本約束機(jī)制的執(zhí)行情況納入其中，鼓勵(lì)醫(yī)保資金流向浪費(fèi)最少的主體，而非價(jià)格最高、規(guī)模最大的主體，這對(duì)于應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)保支出壓力尤為重要。我國(guó)醫(yī)保管理體系應(yīng)當(dāng)充分吸取美國(guó)教訓(xùn)，形成適合我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療市場(chǎng)狀況的醫(yī)保基金管理模式。

另外一方面，醫(yī)保信用體系建設(shè)也有助于優(yōu)化調(diào)整醫(yī)保支出結(jié)構(gòu)。比如，醫(yī)保信用評(píng)價(jià)指標(biāo)中可以設(shè)立子指標(biāo)，鼓勵(lì)醫(yī)保資源和醫(yī)療資源向重大疾病集中。實(shí)際上，保險(xiǎn)的本質(zhì)就是應(yīng)對(duì)不確定性，而感冒發(fā)燒等日常疾病在一段時(shí)間內(nèi)總會(huì)發(fā)生，也不會(huì)帶來(lái)災(zāi)難性的醫(yī)療支出壓力，并非是保險(xiǎn)機(jī)制的作用領(lǐng)域。

總之，只要醫(yī)保信用體系的指標(biāo)設(shè)計(jì)合理，就可以充分引導(dǎo)各方參與人的行為方向，使醫(yī)保資金的配置更合理和公正，使醫(yī)療衛(wèi)生支出在既定醫(yī)療目標(biāo)下盡可能提高使用效率。

四、推動(dòng)落實(shí)醫(yī)保信用體系建設(shè)的三個(gè)層次

當(dāng)前而言，推動(dòng)落實(shí)醫(yī)保信用體系建設(shè)有三個(gè)層次和抓手。

首先是積極推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第三方認(rèn)證。在我國(guó)醫(yī)療健康領(lǐng)域，行業(yè)誠(chéng)信建設(shè)以及監(jiān)督管理的工作目前仍主要由政府部門來(lái)承擔(dān)，但政府層面的監(jiān)管也存在一定滯后和空白。政府衛(wèi)生監(jiān)管部門每年核查機(jī)構(gòu)的基本資質(zhì)，但對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常業(yè)務(wù)缺乏有效監(jiān)測(cè)和約束。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理訴求有時(shí)也被管理機(jī)構(gòu)忽略。

同時(shí)，我國(guó)還沒(méi)有形成標(biāo)準(zhǔn)化的、具有市場(chǎng)公信力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證組織和體系，JCI等國(guó)外醫(yī)療認(rèn)證組織壟斷了這一市場(chǎng)。從硬件來(lái)說(shuō)，我國(guó)許多市級(jí)醫(yī)院已經(jīng)達(dá)到國(guó)際上的高標(biāo)準(zhǔn)，但就軟實(shí)力而言，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的話語(yǔ)權(quán)完全缺失。市場(chǎng)上已有一些第三方機(jī)構(gòu)具備了參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證的積累和基礎(chǔ)。

推動(dòng)醫(yī)保信用體系的第二個(gè)層次是盡快形成醫(yī)保信用評(píng)價(jià)指標(biāo)。在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證的基礎(chǔ)上，可以再將藥品生產(chǎn)流通企業(yè)、患者、醫(yī)保支出方等其他利益相關(guān)方的訴求和激勵(lì)考慮進(jìn)來(lái)，進(jìn)一步形成醫(yī)保信用體系的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。由于醫(yī)保體系牽涉到醫(yī)院、醫(yī)生、藥品生產(chǎn)流通主體、患者等多個(gè)主體，醫(yī)保信用評(píng)價(jià)體系必須協(xié)調(diào)各方的訴求和利益，力求做到最大的公正和公平，能夠被各方接受和認(rèn)可。

2018年末，國(guó)家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司正式確定湖北省為首批“醫(yī)療保障誠(chéng)信體系建設(shè)”試點(diǎn)單位。中國(guó)誠(chéng)信研究院作為獨(dú)立第三方信用服務(wù)機(jī)構(gòu)，以信用評(píng)價(jià)體系建設(shè)為抓手，積極參與湖北省醫(yī)療保障誠(chéng)信體系建設(shè)試點(diǎn)工作，獲得國(guó)家和湖北省相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)可，并于2019年2月簽署“湖北省醫(yī)療保險(xiǎn)信用評(píng)價(jià)試點(diǎn)戰(zhàn)略合作協(xié)議”。目前，試點(diǎn)工作正在開(kāi)展。

第三個(gè)層次，在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行獨(dú)立認(rèn)證、制定出各方認(rèn)可的醫(yī)保信用的基礎(chǔ)上，再進(jìn)一步通過(guò)對(duì)醫(yī)保信用評(píng)價(jià)體系的應(yīng)用，推動(dòng)醫(yī)保基金的監(jiān)管方式創(chuàng)新，比如醫(yī)保信用報(bào)告?zhèn)浒钢贫?，參照醫(yī)保信用評(píng)價(jià)管理醫(yī)保協(xié)議、設(shè)置醫(yī)保資金配置準(zhǔn)入，等等。

總之，加快推進(jìn)醫(yī)療領(lǐng)域的誠(chéng)信體系建設(shè)，已經(jīng)成為優(yōu)化我國(guó)醫(yī)療制度的共識(shí)之一，而醫(yī)保信用體系建設(shè)是其中的核心環(huán)節(jié)，對(duì)該體系的不斷探索也是積極建設(shè)誠(chéng)信中國(guó)的一部分。

（張英杰為中國(guó)誠(chéng)信研究院院長(zhǎng)，張林為中國(guó)誠(chéng)信研究院高級(jí)研究員）

責(zé)任編輯：王卓