距骨軟骨損傷外科治療進(jìn)展

莫雄革

【關(guān)鍵詞】 距骨;軟骨損傷;手術(shù)治療;骨髓刺激;移植

中圖分類號(hào)：R681? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.06.017

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重量最大的屈戌關(guān)節(jié)，人在站立時(shí)全身重量均落到雙踝關(guān)節(jié)，行走時(shí)踝關(guān)節(jié)承受體重巨大的壓力，因此踝關(guān)節(jié)非常容易受傷，占骨關(guān)節(jié)損傷的10%～25%。踝關(guān)節(jié)損傷中約有50%會(huì)導(dǎo)致距骨軟骨損傷（osteochondrallesions of talus，OCLTs）[1]，較輕距骨軟骨損傷開始于軟骨表面或軟骨全層，隨著損傷繼續(xù)或缺乏治療，可出現(xiàn)軟骨與軟骨下骨剝離形成游離體，繼而出現(xiàn)軟骨缺損，當(dāng)累及軟骨下骨可使骨硬化、壞死，并骨囊腫形成，最終發(fā)展為骨關(guān)節(jié)退變及骨性關(guān)節(jié)炎。臨床上對(duì)距骨軟骨損傷的治療主要是根據(jù)軟骨損傷的不同類型，采取相應(yīng)的治療方法。目前臨床常用Hepple[2]根據(jù)MRI表現(xiàn)對(duì)距骨軟骨損傷進(jìn)行分型：Ⅰ型，損傷僅局限于關(guān)節(jié)面軟骨;Ⅱ型，關(guān)節(jié)軟骨全層損傷，并軟骨下骨折，骨碎片無(wú)分離;Ⅲ型，軟骨下骨碎片有分離，但無(wú)移位;Ⅳ型，軟骨下骨碎片有分離并移位;Ⅴ型，關(guān)節(jié)軟骨下骨有硬化并囊腫形成。距骨軟骨損傷主要采用非手術(shù)治療和手術(shù)治療，非手術(shù)治療包括石膏固定、佩戴支具，初期禁止負(fù)重，后期保護(hù)性制動(dòng)并漸進(jìn)下地活動(dòng);非手術(shù)治療適合Ⅰ、Ⅱ型距骨軟骨損傷及慢性損傷的初始治療，青少年及兒童患者首先行保守治療，而且應(yīng)采取至少1年的保守治療，其效果肯定，且風(fēng)險(xiǎn)較小[3]。外科手術(shù)治療還是目前治療距骨軟骨損傷的主要手段。對(duì)手術(shù)方案的選擇取決于病變的分型、癥狀的嚴(yán)重程度及患者的年齡等因素?，F(xiàn)從多方面闡述距骨軟骨損傷的外科治療。

1 關(guān)節(jié)鏡下骨髓刺激術(shù)

該方法臨床應(yīng)用已比較成熟，主要用于直徑<15 cm或深度<0.7 cm創(chuàng)面[4]。對(duì)于距骨病灶面積大于1.5 cm2、軟骨下骨未暴露以及軟骨下骨囊腫大于0.7 cm，不建議使用骨髓刺激術(shù)[5]。手術(shù)方法包括關(guān)節(jié)鏡下徹底清除病灶內(nèi)失活的軟骨組織及軟骨下骨、開放軟骨下囊性病變，并通過鉆孔及微骨折破壞軟骨下的硬化區(qū)域，以建立軟骨下骨組織血運(yùn)，使軟骨下骨的骨髓細(xì)胞、軟骨源性和骨源性細(xì)胞通過血液滲透到軟骨缺損區(qū)形成血凝塊，血凝塊中的干細(xì)胞通過刺激最終形成纖維軟骨，以達(dá)到修復(fù)病損區(qū)的目的。其主要針對(duì)Ⅰ型和Ⅱ型距骨軟骨損傷的治療，病灶定位是其主要難點(diǎn)，通常需要C臂輔助定位。微骨折術(shù)是通過關(guān)節(jié)鏡用微骨折錐在軟骨缺損位置打孔，骨孔需要均勻分布，孔直徑維持在3 mm左右，深度維持在3～4 mm，孔間距保持在3～4 mm[6]。通過微骨折處理后，使其形成血凝塊覆蓋軟骨缺損創(chuàng)面，最終達(dá)到骨髓中的多能干細(xì)胞移行軟骨損傷部位并形成纖維軟骨修復(fù)創(chuàng)面。骨髓刺激術(shù)修復(fù)的是纖維軟骨，其耐摩擦能力及生物力學(xué)特性均無(wú)法與正常的透明軟骨相比。關(guān)節(jié)鏡下骨髓刺激術(shù)因其是微創(chuàng)手術(shù)，是目前治療距骨小面積損傷的主要手段，其短期療效滿意。Murphy[7]等人對(duì)距骨軟骨缺損創(chuàng)面行微骨折處理后抽取骨髓，制成濃縮物通過Tisseel（纖維蛋白膠和密封劑的混合物）灌注在微骨折病灶內(nèi)，可以防止纖維蛋白凝塊過早降解并保留較長(zhǎng)的時(shí)間，有利于骨髓濃縮物中大量的間充質(zhì)干細(xì)胞，在關(guān)節(jié)內(nèi)局部刺激因子作用下分化為軟骨細(xì)胞以修復(fù)軟骨缺損創(chuàng)面。它同樣只適合面積<1.5 cm2軟骨缺損創(chuàng)面。但該方法尚未成熟，目前相關(guān)報(bào)道較少，臨床療效有待進(jìn)一步觀察。

2 松質(zhì)骨移植和帶骨膜的松質(zhì)骨移植

對(duì)于Hepple Ⅲ～Ⅴ型并軟骨下骨有囊性變，病灶面積<3.0 cm2并病變深度>0.7 cm的距骨軟骨損傷，經(jīng)內(nèi)踝或外踝截骨顯露距骨軟骨損傷病灶，徹底清理病灶內(nèi)病變軟骨及軟骨下骨，暴露正常的骨小梁組織，并根據(jù)骨質(zhì)缺損的多少，取髂骨松質(zhì)骨制成松質(zhì)骨粒打壓植入距骨病灶內(nèi)，植入病灶內(nèi)的松質(zhì)骨盡可能與軟骨下骨平齊。通過此方法減輕髓腔內(nèi)的壓力，改善松質(zhì)骨內(nèi)微循環(huán)，從而重建纖維瘢痕或軟骨層[8]，最終達(dá)到了緩解疼痛的目的。張波等人[9]運(yùn)用此方法治療25例Hepple Ⅲ～Ⅴ型距骨軟骨損傷，病灶平均面積1.2 cm2，平均深度1.1 cm，術(shù)后隨訪患者癥狀均得到明顯改善。帶骨膜骨移植是對(duì)Hepple Ⅲ～Ⅴ型距骨軟骨損傷患者的另一治療手段。帶骨膜移植物表面為自身覆蓋骨膜，骨膜與骨結(jié)合緊密，避免了修復(fù)的軟骨與軟骨下骨有分層的可能，移植后依靠骨膜本身具有的軟骨化生能力修復(fù)軟骨缺損病灶;但骨膜纖維層的存在減弱了軟骨的形成能力[10]。帶骨膜松質(zhì)骨移植后松質(zhì)骨內(nèi)較多的骨髓干細(xì)胞進(jìn)入凝血塊，這些干細(xì)胞可增殖、分化為軟骨細(xì)胞，最終形成軟骨組織以達(dá)到創(chuàng)面軟骨修復(fù)的目的。袁毅等人[11]通過此方法對(duì)28例Hepple Ⅲ～Ⅴ型距骨軟骨損傷的患者進(jìn)行帶骨膜骨移植手術(shù)，術(shù)后AOFAS踝與后足評(píng)分均明顯改善。但其缺乏長(zhǎng)期隨訪，長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步觀察。

3 自體骨軟骨移植和異體骨軟骨移植術(shù)

骨髓刺激術(shù)及松質(zhì)骨移植和帶骨膜的松質(zhì)骨移植術(shù)，其對(duì)創(chuàng)面的修復(fù)僅僅為疤痕修復(fù)或纖維軟骨修復(fù)，均不能達(dá)到透明軟骨修復(fù)。骨軟骨移植目前臨床上用的是自體骨軟骨及同種異體骨軟骨移植，能滿足病灶區(qū)透明軟骨修復(fù)創(chuàng)面，骨軟骨移植一般用于病灶面積較大（面積>1.5 cm2）的踝關(guān)節(jié)OCLTs患者。自體軟骨移植需在供區(qū)分散取多個(gè)圓柱形骨軟骨移植單位，并以馬賽克的形式移植于病損區(qū)，由此所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)面參差不齊，軟骨移植單位周圍存在縫隙，其縫隙間仍由纖維軟骨修復(fù)，不如透明軟骨功能好。自體軟骨移植供區(qū)多取自膝關(guān)節(jié)髕骨內(nèi)側(cè)緣非負(fù)重區(qū)的關(guān)節(jié)面軟骨，術(shù)后供區(qū)膝關(guān)節(jié)有疼痛、僵硬及感染可能。其修復(fù)距骨軟骨缺損面積一般<4.0 cm2，自體軟骨移植因其有良好的術(shù)后效果，并能一期完成手術(shù)，目前仍是較大距骨軟骨損傷病灶的常用方法。同種異體骨軟骨移植因其可提供任何部位的距骨骨軟骨塊并可以任意修整，使其與受區(qū)關(guān)節(jié)面高度匹配，減少關(guān)節(jié)面不平整所致預(yù)后的不良影響。其適用于較大面積或形態(tài)極不規(guī)則的病損，缺損面積>4.0 cm2時(shí)，異體骨軟骨移植優(yōu)于自體[12]。異體骨軟骨移植供體年齡一般為2～13歲，所移植的軟骨由未成熟的軟骨細(xì)胞組成，具有足夠的細(xì)胞活性及很強(qiáng)的修復(fù)能力，目前多選用新鮮軟骨移植。對(duì)受體的要求是年齡一般不超過50歲，以提高移植物的存活率。近年來(lái)臨床上還出現(xiàn)應(yīng)用青少年顆粒狀軟骨移植修復(fù)軟骨缺損創(chuàng)面的做法，其原理是將富含正常的關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞和外基質(zhì)的新鮮青少年軟骨剪切成軟骨顆粒狀碎塊，并將軟骨顆粒碎塊通過纖維素膠黏附覆蓋在軟骨缺損區(qū)，以達(dá)到軟骨覆蓋修復(fù)大面積軟骨缺損創(chuàng)面的目的，該方法目前未能廣泛應(yīng)用于臨床，其遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步證實(shí)。

4 自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)

自體軟骨細(xì)胞移植技術(shù)是取自體軟骨細(xì)胞于體外培養(yǎng)后回植至軟骨缺損創(chuàng)面，以達(dá)到透明軟骨修復(fù)創(chuàng)面目的，至今已發(fā)展到第三代自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)。第一代自體軟骨細(xì)胞移植技術(shù)因其以自體軟骨細(xì)胞經(jīng)體外混懸培養(yǎng)3～4周后回植到軟骨缺損創(chuàng)面，其需自體骨膜覆蓋固定，術(shù)后骨膜易出現(xiàn)增生現(xiàn)象，并需要通過關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行再次切除，已基本被淘汰。第二代自體軟骨細(xì)胞移植技術(shù)是將培養(yǎng)后的自體軟骨細(xì)胞回植后以膠原膜覆蓋固定，雖然避免了骨膜異常增生等并發(fā)癥，但其存在軟骨細(xì)胞分布不均勻、術(shù)后易出現(xiàn)細(xì)胞滲漏以及膠原膜脫落等不足，已漸漸少用?，F(xiàn)在自體軟骨細(xì)胞移植技術(shù)已發(fā)展到第三代，即基質(zhì)誘導(dǎo)的自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)（matrix-induced autologous chondrocyte implantation，MACI），是通過體外擴(kuò)增培養(yǎng)軟骨細(xì)胞種植于Ⅰ/Ⅲ型膠原膜粗糙面上然后進(jìn)行回植，并用可吸收線縫合固定。因軟骨細(xì)胞在體外已黏附于三維膠原膜內(nèi)，避免了細(xì)胞分布不均和細(xì)胞滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，提高了軟骨細(xì)胞的存活并能更好地修復(fù)創(chuàng)面。Magnan等[13]對(duì)30例平均面積達(dá)2.36 cm2踝關(guān)節(jié)軟骨損傷的患者使用MACI治療，術(shù)后平均隨訪45個(gè)月，術(shù)后優(yōu)良率達(dá)93.3%。由于自體軟骨細(xì)胞移植技術(shù)能夠修復(fù)較大面積的距骨軟骨缺損以及較大的軟骨下囊性變病灶，其具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、術(shù)后并發(fā)癥少、創(chuàng)面軟骨組織修復(fù)效果好和可快速康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為較為理想和有效的軟骨損傷治療方法。目前MACI已發(fā)展到使用纖維蛋白膠進(jìn)行粘合，其生物相容性更好，術(shù)中不需要進(jìn)行縫合固定，進(jìn)一步簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，使手術(shù)時(shí)間大大縮短，也降低了細(xì)胞滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，這將成為今后軟骨修復(fù)手術(shù)的發(fā)展方向。

5 組織工程技術(shù)

組織工程技術(shù)利用分子生物學(xué)技術(shù)，利用生物學(xué)材料、細(xì)胞、生長(zhǎng)因子，通過轉(zhuǎn)基因方法使活的組織修復(fù)、重建、再生以及軟骨形成。生長(zhǎng)因子是能刺激細(xì)胞分裂、生長(zhǎng)和分化的生物活性多肽，其由機(jī)體自身產(chǎn)生，并可調(diào)節(jié)軟骨細(xì)胞基質(zhì)的合成、代謝、增殖、分化以及形成軟骨[14]。IGF-Ⅰ作為胰島素樣生長(zhǎng)因子（insulin-like growth factor，IGF）家族中的相關(guān)多肽之一，能夠刺激軟骨細(xì)胞合成蛋白多糖和Ⅱ型膠原，并刺激軟骨細(xì)胞增殖和集落的形成。轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β超家族（transforming growth factor-β superfamily，TGF-βs）具有相關(guān)聯(lián)結(jié)構(gòu)的同源或異源有效的生長(zhǎng)因子[15]。它具有促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖、調(diào)節(jié)其分化和細(xì)胞外基質(zhì)合成，并誘導(dǎo)間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化為軟骨細(xì)胞的能力。成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子在人體組織包括骨、軟骨基質(zhì)中廣泛存在，它能促進(jìn)軟骨細(xì)胞的增殖、成熟和細(xì)胞外基質(zhì)的合成，并能刺激軟骨細(xì)胞蛋白多糖的合成。因多種生長(zhǎng)因子能刺激細(xì)胞分化成軟骨細(xì)胞，為組織工程學(xué)提供了有力依據(jù)，其成為治療軟骨損傷及骨性關(guān)節(jié)炎一個(gè)富有前景的治療手段。目前常用的組織工程學(xué)修復(fù)軟骨損傷方法有3個(gè)：（1）提取患者合適的自身細(xì)胞在試管中培養(yǎng)后移植回病損部位;（2）在病灶部位放置生物因子;（3）利用三維多空材料促進(jìn)新組織生長(zhǎng)。該項(xiàng)技術(shù)由于研究數(shù)據(jù)較少，臨床上具有一定的爭(zhēng)議，但組織工程技術(shù)仍是目前軟骨修復(fù)的大趨勢(shì)。

6 軟骨骨折內(nèi)固定術(shù)

對(duì)于急性或者亞急性青少年距骨軟骨損傷的患者，如軟骨碎片較大、并軟骨下附有較大塊的軟骨下骨，對(duì)其治療首先考慮施行內(nèi)固定手術(shù)[16]。手術(shù)內(nèi)固定物有克氏針、金屬螺釘、可吸收釘或棒。Zetent等[17]采用可吸收內(nèi)固定物固定距骨軟骨骨折塊治療軟骨損傷患者，術(shù)后隨訪9個(gè)月發(fā)現(xiàn)患者功能恢復(fù)可。根據(jù)軟骨損傷部位及大小選擇關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)內(nèi)固定或開放手術(shù)內(nèi)固定。但因距骨軟骨面血供的特點(diǎn)，其創(chuàng)傷骨折后常對(duì)骨折塊血運(yùn)影響較大，術(shù)后軟骨碎片及軟骨下骨塊有不愈合及骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)[18]，將會(huì)造成踝關(guān)節(jié)的進(jìn)一步損傷。

7 其他手術(shù)治療方法

反復(fù)踝關(guān)節(jié)外傷致距骨軟骨損傷早期未進(jìn)行治療，或經(jīng)軟骨損傷修復(fù)手術(shù)失敗，或距骨軟骨損傷修復(fù)手術(shù)后期病變發(fā)展，均可誘發(fā)軟骨退變，并可誘發(fā)踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療包括外踝上方截骨、踝上截骨、踝關(guān)節(jié)融合及踝關(guān)節(jié)置換術(shù)。外踝上方截骨是根據(jù)不均勻沉降理論[19]，于外踝上方6 cm處行腓骨段截骨，術(shù)后行走時(shí)踝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，其臨床效果及遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步觀察[20]。踝上截骨是對(duì)關(guān)節(jié)壓力分布理論有效的手術(shù)治療，通過踝上截骨可延緩踝關(guān)節(jié)、脛距關(guān)節(jié)的OA發(fā)展[21]，使踝關(guān)節(jié)的疼痛得到緩解，改善了關(guān)節(jié)功能。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)一直被視為踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎終末期治療的金標(biāo)準(zhǔn)，其與踝關(guān)節(jié)置換被認(rèn)為是踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的終末治療方法。踝關(guān)節(jié)置換可以保留踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)、緩解疼痛，能改善患者步態(tài)，對(duì)患者精神狀態(tài)及心理影響較少，即便術(shù)后出現(xiàn)切口裂開壞死、假體松動(dòng)、下沉等并發(fā)癥，經(jīng)對(duì)癥治療后仍可改行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。

8 小結(jié)

綜上所述，距骨軟骨損傷的治療是以手術(shù)治療為主。手術(shù)方式的選擇主要是根據(jù)軟骨損傷的程度選擇不同的方式。骨髓刺激術(shù)仍是目前臨床應(yīng)用比較廣泛的外科手術(shù)治療方法，但其修復(fù)創(chuàng)面仍為纖維軟骨，影響了它的遠(yuǎn)期效果。軟骨移植因其為透明軟骨修復(fù)創(chuàng)面，治療效果得到臨床的肯定，異體軟骨移植雖對(duì)較大創(chuàng)面效果好，但受供體來(lái)源的限制，臨床上不能廣泛開展。自體軟骨細(xì)胞移植及組織工程技術(shù)修復(fù)軟骨損傷是今后的研究方向，它需要更多臨床研究的支持。如距骨軟骨損傷經(jīng)軟骨修復(fù)手術(shù)仍不能控制關(guān)節(jié)軟骨退變，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)及踝關(guān)節(jié)置換術(shù)仍是其終期治療辦法。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]? Savage-Elliott I，Ross KA，Smyth NA，et al.Osteochondral lesions of the talus：a current concepts review and evidence-based treatment paradigm[J].Foot Ankle Spec，2014，7（5）：414-422.

[2]? Hepple S，Winson IG，Glew D.Osteochondral lesions of the talus：a revised classification[J].Foot Ankle Int，1999，20（12）：789-793.

[3]? 顧文奇，施忠民，柴益民.距骨骨軟骨損傷治療研究進(jìn)展[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志，2009，30（3）：181-183.

[4]? Rungprai C，Tennant JN，Gentry RD，et al.Management of Osteochondral Lesions of the Talar Dome[J].Open Orthop J， 2017，11：743-761.

[5]? 曾多名，陳志偉.距骨骨軟骨損傷治療進(jìn)展[J].足踝外科電子雜志，2017，4（2）：52-56.

[6]? 龐承剛，殷 波，韓 冰.踝關(guān)節(jié)鏡下微骨折手術(shù)治療距骨骨軟骨損傷的臨床效果分析[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2018，2（9）：200-201.

[7]? Murphy EP，F(xiàn)enelon C，McGoldrick NP，et al.Bone Marrow Aspirate Concentrate and Microfracture Technique for Talar Osteochondral Lesions of the Ankle[J].Arthrosc Tech，2018，7（4）：e391-e396.

[8]? Giannini S，Buda R，F(xiàn)aldini C，et al.Surgical treatment of osteochondral lesions of the talus in young active patients[J].J Bone Joint Surg Am，2005，87（Suppl 2）：28-41.

[9]? 張 波，曲家富.自體髂骨植骨治療距骨軟骨損傷17例[J].中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2016，35（11）：1002-1005.

[10]? 史尉利，郭秦?zé)?距骨骨軟骨損傷的研究進(jìn)展[J].足踝外科電子雜志，2016，3（4）：41-49.

[11]? 袁 毅，王 濤，周兵華，等.自體脛骨帶骨膜骨移植治療距骨內(nèi)側(cè)骨軟骨損傷[J].中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2018，37（4）：282-286.

[12]? Ahmad J，Maltenfort M.Arthroscopic Treatment of Osteochondral Lesions of the Talus With Allograft Cartilage Matrix[J].Foot Ankle Int，2017，38（8）：855-862.

[13]? Magnan B，Samaila E，Bondi M，et al.Three-dimensional matrix-induced autologous chondrocytes implantation for osteochondrallesions of the talus：midterm results[J].Adv Orthop，2012：942174.

[14]? Brandl A，Angele P，Roll C，et al.Influence of the growth factors PDGF-BB，TGF-beta1 and bFGF on the replicative aging of humanarticular chondrocytes during in vitro expansion[J].J Orthop Res，2010，28（3）：354-360.

[15]? Wu MY，Hill CS.Tgf-beta superfamily signaling in embryonic development and homeostasis[J].Dev Cell，2009，16（3）：329-343.

[16]? Zengerink M，Struijs PA，Tol JL，et al.Treatment of osteochondral lesions of the talus：a systematic review[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2010，18（2）：238-246.

[17]? Zelent ME，Neese DJ.Talar Dome Fracture Repaired Using Bioabsorbable Fixation[J].Journal of the American Podiatric Medical Association，2006，96（3）：256-259.

[18]? Ronga M，Stissi P，La BG，et al.Treatment of unstable osteochondritis dissecans in adults with autogenous osteochondral grafts（Mosaicplasty）：long-term results[J].Joints，2015，3（4）：173-178.

[19]? 劉月駒，秦士吉，李 升，等.不均勻沉降理論在踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，36（4）：490-490.

[20]? 趙 曉，余澤俊，朱明雙.踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床治療進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，18（68）：62-63，66.

[21]? Stufkens SA，Bergen CJV，Blankevoort L，et al.The role of the fibula in varus and valgus deformity of the tibia a biomechanical study[J].Journal of Bone & Joint Surgery-british Volume，2011，93（9）：1232-1239.

（收稿日期：2019-01-02 修回日期：2019-02-16）

（編輯：梁明佩）