常規(guī)凝血檢驗項目在異位妊娠大出血輸血治療效果監(jiān)測及預(yù)測中的作用探討

趙麗娟　劉娟　潘楓　熊德瓊　張澤君

【摘要】 目的 探討常規(guī)凝血檢驗項目在異位妊娠大出血輸血治療效果監(jiān)測及預(yù)測中的作用。方法 選取2016年3月～2018年9月收治的異位妊娠大出血患者68例，依據(jù)是否發(fā)生不良反應(yīng)分成兩組;對照組19例為發(fā)生不良反應(yīng)患者，研究組49例為未發(fā)生不良反應(yīng)患者。觀察對比治療前后兩組的相關(guān)凝血指標(biāo)（PT、APTT、TT、FIB）和血常規(guī)指標(biāo)（PLT、HCT、RBC、HGB水平）的變化情況。結(jié)果 研究組PT、APTT、TT較治療前顯著降低，F(xiàn)IB較治療前顯著升高（P<005），對照組上述相關(guān)凝血指標(biāo)水平與治療前相比顯著升高（P<0.05）;研究組相關(guān)血常規(guī)指標(biāo)水平顯著高于對照組（P<0.05）。結(jié)論 檢驗患者的相關(guān)凝血指標(biāo)及血常規(guī)指標(biāo)，可以評估異位妊娠患者在接受輸血治療過程中是否合并出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】 異位妊娠;凝血指標(biāo);血常規(guī);輸血治療

中圖分類號：R714.22;R446.11? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.06.010

【Abstract】 Objective To explore the role of routine coagulation test items in monitoring and predicting the therapeutic effect of blood transfusion for massive hemorrhage of ectopic pregnancy.Methods 68 patients with massive hemorrhage of ectopic pregnancy admitted to our hospital from March 2016 to September 2018 were selected and divided into two groups according to the occurrence of adverse reactions.19 patients in control group were those with adverse reactions，and 49 patients in study group were those without adverse reactions.And then，the changes of related coagulation indexes（PT，APTT，TT and FIB） and blood routine indexes（PLT，HCT，RBC，HGB levels） were observed and compared between the two groups before and after treatment.Results The PT，APTT and TT in the study group were significantly lower than those before treatment，but the FIB was significantly higher than that before treatment（P<0.05），and the above-mentioned related coagulation indexes in the control group were significantly higher than those before treatment（P<0.05）.The levels of blood routine indexes in the study group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）.Conclusion The risk of adverse reactions in patients with ectopic pregnancy during transfusion therapy can be evaluated by examining the relevant coagulation indexes and blood routine indexes of the patients.

【Key words】 ectopic pregnancy;coagulation indexes;routine blood;blood transfusion therapy

近幾年，隨著生育政策的改變，臨床中異位妊娠發(fā)病率不斷升高[1]。而在所有異位妊娠患者中，約有30%的患者存在發(fā)生大出血的風(fēng)險[2]。目前輸血治療是異位妊娠大出血患者一種重要的治療方式。但由于異位妊娠大出血通常病情都相對危急，實(shí)施輸血治療時十分容易出現(xiàn)各種輸血不良反應(yīng)，對患者的療效會產(chǎn)生直接的不良影響[3]。本次選取2016年3月～2018年9月我院收治的異位妊娠大出血患者68例，依據(jù)輸血治療過程中是否發(fā)生不良反應(yīng)進(jìn)行分組，對比兩組間的相關(guān)凝血指標(biāo)及血常規(guī)指標(biāo)水平，探討凝血指標(biāo)及血常規(guī)指標(biāo)對治療效果監(jiān)測及預(yù)測不良反應(yīng)的價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月～2018年9月我院收治的異位妊娠大出血患者68例;依據(jù)患者輸血治療過程中是否發(fā)生不良反應(yīng)進(jìn)行分組，對照組19例為發(fā)生不良反應(yīng)患者，研究組49例為未發(fā)生不良反應(yīng)患者。輸血不良反應(yīng)包括：術(shù)后感染、血紅蛋白尿、心動過速、低血壓、皮疹、非溶血性輸血發(fā)熱，出現(xiàn)上述現(xiàn)象當(dāng)中的任意一種即判定為不良反應(yīng)。對照組19例，年齡26～35歲，平均（29.6±1.2）歲，其中，已產(chǎn)患者11例，未產(chǎn)患者8例，平均出血持續(xù)時間（6.4±0.3）h，平均出血量（759.4±24.1）mL，平均體重（54.1±1.3）kg，平均孕周（11.4±0.2）周。研究組49例，年齡26～35歲，平均（29.8±1.4）歲，其中，已產(chǎn)患者27例，未產(chǎn)患者22例，平均出血持續(xù)時間（6.3±0.4）h，平均出血量（763.7±22.7）mL，平均體重（54.3±1.1）kg，平均孕周（11.2±0.5）周。兩組的一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性;且研究獲取倫理委員會審批。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合臨床異位妊娠的診斷;（2）均在妊娠過程中發(fā)生大出血;（3）均接受輸血治療者;（4）年齡26～35歲;（5）患者均知情，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療前合并凝血功能障礙者;（2）合并精神異常者;（3）不愿配合研究者;（4）合并血液系統(tǒng)方面的疾病者;（5）合并腫瘤者;（6）哺乳期者。

1.3 方法

1.3.1 輸血方法 所有患者均使用同樣的輸血方法進(jìn)行治療，持續(xù)8 h輸血，具體方式如下：所有異位妊娠者在發(fā)生大出血的相關(guān)癥狀后，都使用成分血進(jìn)行輸血治療，當(dāng)患者的血紅蛋白（HGB）水平<70 g/L、失血量>1000 mL，且患者同時合并出現(xiàn)各種大出血的臨床癥狀時，適當(dāng)給予患者紅細(xì)胞懸液輸注。當(dāng)患者血漿纖維蛋白原（FIB）水平<1 g/L，或患者體內(nèi)的凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）水平高于正常參考水平范圍上限的1.5倍時，適當(dāng)給予患者冷沉淀及新鮮冰凍血漿（FFP）輸注。當(dāng)患者的血小板（PLT）水平<50×109/L時，適當(dāng)給予患者血小板輸注[4]。當(dāng)患者每次輸入FFP的總量達(dá)500 mL時，復(fù)查所有相關(guān)凝血指標(biāo)及血常規(guī)指標(biāo)，保持患者治療過程中的相關(guān)凝血指標(biāo)水平可以維持在正常范圍當(dāng)中。當(dāng)患者每次輸入FFP的總量范圍在400～600 mL之內(nèi)，或者輸入紅細(xì)胞的總量范圍在800～1000 mL時，給予患者靜注葡萄糖酸鈣1 g。

1.3.2 樣本采集及檢驗 輸血治療前后，對所有患者的相關(guān)凝血指標(biāo)（PT、APTT、TT及FIB）水平進(jìn)行檢測。樣本檢測前的相關(guān)準(zhǔn)備工作：為了確保樣本檢驗的準(zhǔn)確性，在進(jìn)行檢驗的過程中，檢驗室內(nèi)的溫度維持在20～25℃之間，室內(nèi)濕度<80%;試劑及質(zhì)控品等全部在有效期范圍之內(nèi)，室間及室內(nèi)的質(zhì)控全部保持正常。樣本采集及檢測：在輸血治療前后使用血凝真空管采集患者的靜脈血液樣本約3 mL，采集完成后立即進(jìn)行顛倒、混勻，顛倒次數(shù)：5～8次。將樣本充分混勻后，使用離心機(jī)對血液樣本進(jìn)行常規(guī)離心，參數(shù)設(shè)置：2500 r/min，15 min;將血漿分離并采集，在2 h內(nèi)按照檢驗方法及操作常規(guī)完成檢驗[5]。同時，使用全自動生化分析儀檢測所有患者輸血治療前后的相關(guān)血常規(guī)指標(biāo)：PLT、紅細(xì)胞比容（HCT）、紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）及血紅蛋白濃度（HGB）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0進(jìn)行分析，計量資料符合正態(tài)分布采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)? 果

2.1 兩組治療前后PT、APTT、TT及FIB水平的變化情況 治療前，兩組的PT、APTT、TT及FIB水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后，研究組PT、APTT、TT水平低于治療前，F(xiàn)IB高于治療前（P<005），而對照組上述凝血指標(biāo)水平較治療前顯著升高（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后PLT、HCT、RBC及HGB水平的變化情況 治療前，兩組PLT、HCT、RBC及HGB水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后，兩組的PLT、HCT、RBC及HGB水平均較治療前升高（P<001），且研究組各項指標(biāo)水平顯著高于對照組（P<0.01）。見表2。

3 討? 論

異位妊娠是臨床婦科中最為常見的一種急腹癥，在患者的輸卵管發(fā)生急性破裂及流產(chǎn)等相關(guān)情況下，腹腔內(nèi)發(fā)生大出血的風(fēng)險明顯增加;而相關(guān)研究指出，導(dǎo)致異位妊娠患者發(fā)生大出血的風(fēng)險因素包括既往異位妊娠史、包塊直徑及妊娠位置等[6]。大部分的異位妊娠患者都是在接受保守治療的過程中發(fā)生破裂大出血，或者是因為新鮮的破裂到院就診，如果不能給予及時有效的干預(yù)措施，會對患者的生命安全產(chǎn)生直接威脅。通常來說，異位妊娠大出血患者發(fā)病比較急，且病情進(jìn)展迅速，導(dǎo)致女性腹腔內(nèi)發(fā)生大出血甚至是休克[7]。異位妊娠大出血通常表現(xiàn)為機(jī)體內(nèi)的器官血容量循環(huán)發(fā)生不足、丟失紅細(xì)胞、降低攜氧量或出現(xiàn)酸中毒等[8]。當(dāng)異位妊娠大出血患者體內(nèi)合并凝血功能障礙時，就會使患者的大出血癥狀進(jìn)一步加重。而凝血功能障礙的原因主要為：在妊娠過程中，患者體內(nèi)的血液會長時間處于高凝狀態(tài)[9]，部分患者會發(fā)生胎膜破裂，進(jìn)而使機(jī)體血管中出現(xiàn)彌散性凝血現(xiàn)象，加大異位妊娠患者的出血量及加重病情[10]。因此，臨床中治療異位妊娠大出血的關(guān)鍵及重點(diǎn)就是對患者的凝血功能障礙進(jìn)行干預(yù)。

在異位妊娠大出血患者臨床急救過程中，輸血治療能有效補(bǔ)充患者丟失、缺乏的血容量，補(bǔ)充體內(nèi)的相關(guān)凝血因子，改善機(jī)體組織因大出血而發(fā)生的缺氧現(xiàn)象[10];同時還可以為臨床治療爭取更多的寶貴時間，進(jìn)而使患者的臨床療效得到提高。本研究使用的是成分輸血，成分輸血是將血液中的有效成分進(jìn)行選擇性分離，并通過技術(shù)及設(shè)備制成純度和濃度更高的成分血液制劑[11]，其特點(diǎn)是能夠依據(jù)不同患者的實(shí)際情況給予針對性的血液輸注，其安全性更高、科學(xué)性更強(qiáng)[12]。

目前，臨床中對于異位妊娠大出血患者輸血治療使用何種血液制劑仍是關(guān)注的重點(diǎn)，也是爭議的焦點(diǎn)。部分學(xué)者主張使用全血，以喪失血液的原樣進(jìn)行補(bǔ)充更加符合人體的生理需求。但異位妊娠者發(fā)生大出血后，機(jī)體會同時出現(xiàn)十分復(fù)雜的代償反應(yīng)[13]。而針對這類患者治療的關(guān)鍵及重點(diǎn)就是將患者體內(nèi)的主要矛盾迅速糾正，而成分輸血可以有針對性地對大出血過程中的復(fù)雜損傷機(jī)制進(jìn)行治療干預(yù)[14]。

APTT、FIB、PT及TT水平是有效反映機(jī)體即時凝血功能情況的主要參考指標(biāo)[15]。本研究結(jié)果顯示，成分輸血治療能夠明顯改善異位妊娠大出血患者凝血功能障礙。研究組相關(guān)凝血指標(biāo)水平與治療前相比顯著降低，對照組相關(guān)凝血指標(biāo)水平與治療前相比顯著升高。結(jié)果充分提示，發(fā)生不良反應(yīng)的對照組體內(nèi)的凝血障礙情況相對更嚴(yán)重，經(jīng)輸血治療并未解決異位體內(nèi)的凝血障礙現(xiàn)象。而未發(fā)生不良反應(yīng)的研究組其凝血功能障礙明顯降低，提示未發(fā)生不良反應(yīng)患者的療效更為理想。而兩組間的凝血指標(biāo)水平存在顯著差異，提示可以將凝血指標(biāo)水平作為評估患者治療效果及不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險的參考監(jiān)測指標(biāo)。

綜上所述，臨床中給予異位妊娠大出血患者進(jìn)行輸血治療過程中，檢驗患者的相關(guān)凝血指標(biāo)及血常規(guī)指標(biāo)，可以評估患者在輸血治療過程中是否有合并出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險，便于指導(dǎo)臨床醫(yī)生提前準(zhǔn)備相關(guān)應(yīng)急措施，以改善異位妊娠大出血患者的預(yù)后。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]? 謝紅寧，何 苗.少見類型異位妊娠超聲聲像學(xué)特征及診斷[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2017，33（9）：892-896.

[2]? 李 磊，陳仕萍，劉寒艷，等.輔助生殖技術(shù)中影響異位妊娠發(fā)生的相關(guān)危險因素分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2018，34（4）：298-301.

[3]? Pant A，Kopec AK，Luyendyk JP.Role of the blood coagulation cascade in hepatic fibrosis[J].Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2018，315（2）：G171-176.

[4]? 宋 媛，周 芳，宋寧霞，等.重組人血小板生成素對重型再生障礙性貧血患者異基因造血干細(xì)胞移植后血小板恢復(fù)的影響[J].中華血液學(xué)雜志，2018，39（3）：207-211.

[5]? 鐘孟如，程 靜，歐香忠.出凝血指標(biāo)檢測對初發(fā)急性早幼粒細(xì)胞白血病鑒別診斷的價值[J].山東醫(yī)藥，2017，57（37）：78-80.

[6]? 姚若冰，關(guān) 靜，申文娟.BMI對MTX治療異位妊娠患者臨床效果的影響研究[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2018，27（11）：857-858.

[7]? Chelushkin MA，Panteleev MA，Sveshnikova AN.Activation of the contact pathway of blood coagulation on the circulating microparticles may explain blood plasma coagulation induced by dilution[J].Biochemistry Supplement，2017，11（2）：130-143.

[8]? Kloeters O，Vasilic D，Hupkens P，et al.Markers of blood coagulation and fibrinolysis in patients with early and delayed microsurgical reconstructions in the lower extremities[J].J Plast Surg Hand Surg，2017，51（6）：420-426.

[9]? 吳淑燕，張建平.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的抗凝治療[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2017，33（7）：671-675.

[10]? 王玉東，周 赟.早期異位妊娠快速診斷新方法[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2017，33（9）：881-884.

[11]? Nissen PH，Wulff DE，Trring N，et al.The impact of pneumatic tube transport on whole blood coagulation and platelet function assays[J].Platelets，2018，29（4）：421-424.

[12]? 王立新，陳春霞，魏曾珍，等.自身免疫性溶血性貧血患者輸血治療的回顧性分析[J].中國輸血雜志，2017，30（1）：45-48.

[13]? 丁尚偉，謝玉環(huán)，張利榮，等.斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)評估不同年齡健康孕婦妊娠期左室心肌整體長軸應(yīng)變的變化規(guī)律[J].臨床心血管病雜志，2017，33（12）：1162-1166.

[14]? Cheng T，Zhang XL，Hu JJ，et al.The role of routine screening in blood-borne pathogens in Chinese patients undergoing joint arthroplasty[J].Bone & Joint Research，2017，6（9）：566-571.

[15]? 桂樹華，胡玲玲，王挺剛，等.脈血康膠囊對急性腦梗死患者術(shù)后凝血功能、血管內(nèi)皮損傷及血清炎性相關(guān)因子的影響[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2017，23（8）：1105-1108.

（收稿日期：2019-04-09 修回日期：2019-04-26）

（編輯：潘明志）