疼痛干預對四肢創(chuàng)傷患者效果研究

顧東明， 李榮嶺， 戴守勇， 唐鋒華， 黃志剛， 張才明， 王志華上海市浦東醫(yī)院急救創(chuàng)傷部，上海201399

疼痛是機體在受到損傷時發(fā)生的一種不愉快的感覺和情感經歷，隨著現代醫(yī)學模式的發(fā)展，已被列為繼呼吸、脈搏、血壓、體溫后第五大生命體征[1]。急性外傷患者以疼痛為首要主訴體征。疼痛會引起患者各種應激、代謝反應，由疼痛導致的心理壓力及恐懼感也影響醫(yī)務工作者對患者的診療操作[2]。四肢創(chuàng)傷引起的疼痛影響身體運動功能，患者因疼痛而不敢活動，增加褥瘡、關節(jié)僵硬、肌肉萎縮、骨質疏松等各種并發(fā)癥的發(fā)生[3]。本研究針對急性四肢創(chuàng)傷患者進行疼痛干預，對鎮(zhèn)痛療效進行評價，旨在為臨床工作提供經驗?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2014年4月至2016年4月上海市浦東醫(yī)院診治的300例四肢創(chuàng)傷患者為研究對象，分為治療A組，治療B組及常規(guī)組，每組100例。治療A組中，男性74例，女性26例；年齡18～50歲，平均年齡(40.2±2.8)歲；疾病類型，尺橈骨骨折20例，掌骨指骨骨折52例，股骨干及脛骨平臺骨折8例，脛腓骨骨折9例，足外傷11例；視覺模擬評分(Visual Analogue Score，VAS)為(6.33±1.49)分。治療B組中，男性63例，女性37例；年齡19～58歲，平均年齡(44.2±3.3)歲；疾病類型，尺橈骨骨折17例，掌骨指骨骨折60例，股骨干及脛骨平臺骨折11例，脛腓骨骨折7例，足外傷5例；VAS評分為(6.21±1.02)分。常規(guī)組男性60例，女性 40例；年齡 18～65歲，平均年齡(42.3±3.6)歲；疾病類型，尺橈骨骨折19例，掌骨指骨骨折52例，股骨干及脛骨平臺骨折11例，脛腓骨骨折7例，足外傷11例；VAS評分為(6.33±1.49)分。3組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，入選患者均簽署知情同意書。排除嚴重心肺疾病、精神疾病、認知功能障礙，嚴重消化系統(tǒng)疾病、嚴重過敏體質、嚴重臟器復合傷及昏迷患者。

1.2 研究方法 詳細詢問3組患者的病史，包括性別、年齡、受傷時間及疾病類型，觀察患肢有無腫脹、活動性出血、活動受限。了解患者情緒、對于受傷部位的疼痛感知、文化教養(yǎng)及性格差異。接診后，測量血壓、呼吸、心率、體溫，同時，予首次VAS評分。3組患者均行常規(guī)影像學檢查，徹底清創(chuàng)止血，制動患肢，給予創(chuàng)面保護及抗感染等治療。治療A組給予口服洛索洛芬鈉片(第一三共制藥有限公司，國藥準字:H20030769，產品批號:SR021LA)60 mg口服。治療B組予肌肉注射地佐辛注射液(揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字:H20080329，生產批號:20130812)5 mg。常規(guī)組給予心理疏導結合冰敷物理治療。疼痛評估采用VAS評分法，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛[4]。 于治療前1.0 h，治療后0.5、1.0、3.0 h 進行疼痛評分，同時，監(jiān)測血壓、呼吸、心率、體溫等生命體征。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計數資料以例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組治療前后VAS評分比較 3組患者治療前的 VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后0.5、1.0、3.0 h的VAS評分比較，兩治療組較常規(guī)組明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療B組低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 3組治療前后VAS評分比較(±s)

表1 3組治療前后VAS評分比較(±s)

注:與常規(guī)組比較，①P＜0.05；與治療A組比較，②P＜0.05

組別 治療前1.0 h治療后0.5 h治療后1.0 h治療后3.0 h常規(guī)組 6.2±1.47 5.6±1.69 5.1±1.64 4.2±1.73治療A組 6.5±1.51 5.4±1.36① 4.7±1.42① 3.4±1.12①治療B組 6.3±1.49 4.4±1.21①② 2.9±0.95①② 2.6±0.67①②

2.2 3組治療前后心率監(jiān)測比較 3組患者治療前心率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后0.5、1.0、3.0 h，兩治療組心率均較常規(guī)組下降，其中，治療B組心率下降較A組更為明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 3組治療前后心率比較(±s)

表2 3組治療前后心率比較(±s)

注:與常規(guī)組比較，①P＜0.05；與治療A組比較，②P＜0.05

組別 治療前1.0 h治療后0.5 h治療后1.0 h治療后3.0 h常規(guī)組 99.4±6.2 97.6±4.5 93.4±3.4 89.6±3.6治療A組 100.8±6.5 96.1±5.7① 92.6±2.5① 86.6±2.3①治療B組 100.4±6.8 94.6±2.7①② 89.4±2.6①② 81.4±2.4①②

2.3 3組患者不良反應情況 治療A組中，惡心嘔吐 4例，胸悶 1例，不良反應發(fā)生率 5.0%(5/100)；治療B組中，惡心嘔吐1例，胸悶1例，寒顫1例，頭暈2例，不良反應發(fā)生率5.0%(5/100)，常規(guī)組無不良反應發(fā)生。3組均無呼吸抑制、過敏性休克等嚴重不良反應發(fā)生。3組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

疼痛是急診創(chuàng)傷首要的主訴體征，適當鎮(zhèn)痛可明顯減少各種機體應激及代謝改變，減少創(chuàng)傷患者心理疾患的發(fā)生。嚴重疼痛引起的應激反應，造成大量炎性介質釋放，導致傷口愈合延遲[5]。疼痛可使患者出現驚恐、焦慮、壓抑、緊張等負面情緒，甚至產生悲觀絕望情緒，導致患者對治療及預后失去信心，極大影響機體內環(huán)境的穩(wěn)定，產生惡性循環(huán)，影響康復[6]。創(chuàng)傷可能誘發(fā)患者的基礎疾病，如心肌梗死等[7-8]。

目前，我國對疼痛干預治療仍存在很多顧慮，擔心鎮(zhèn)痛藥物可能造成成癮性。傳統(tǒng)觀點認為鎮(zhèn)痛治療僅僅是一種對癥治療，可能掩蓋病情，貽誤診斷及治療。大多數臨床醫(yī)師在鎮(zhèn)痛藥物使用方面沒有規(guī)范化的使用準則。有研究表明，發(fā)達國家90%的創(chuàng)傷患者在院前急救或在急診室時已獲鎮(zhèn)痛治療[9]。而我國僅有不到10%的醫(yī)師在急診時選擇鎮(zhèn)痛治療[10]。一些傳統(tǒng)的阿片類鎮(zhèn)痛劑可能導致呼吸抑制，使呼吸頻率減慢，甚至危及生命。有些鎮(zhèn)痛劑可以擴張外周阻力血管及容量血管，引起直立性低血壓[11]。隨著醫(yī)藥科技的發(fā)展，鎮(zhèn)痛新藥上市，明顯減少各類嚴重不良反應的發(fā)生[12]。

地佐辛是一種新型的阿片受體混合激動拮抗劑，主要激動 κ受體產生鎮(zhèn)痛、輕度的鎮(zhèn)靜作用[13]，對μ受體有部分激動作用，但不容易產生μ受體依賴性。其鎮(zhèn)痛作用與嗎啡相當，因其成癮性小，未列入麻醉藥物范疇，臨床上多用于腎絞痛、術后鎮(zhèn)痛等。洛索洛芬鈉是一種苯丙酸類非甾體抗炎藥，止痛迅速，安全有效，服用方便，血藥濃度達峰時間約為30 min，其主要通過抑制環(huán)氧化酶，阻止前列腺素的生物合成產生抗炎作用[14]。

本研究兩治療組分別用洛索洛芬鈉和地佐辛對四肢創(chuàng)傷患者進行鎮(zhèn)痛干預，VAS評分在治療后0.5、1.0、3.0 h均較常規(guī)組明顯下降，鎮(zhèn)痛效果明顯?？诜晴摅w類抗炎藥洛索洛芬鈉給藥途徑方便，見效較快，在口服后0.5 h即可達到鎮(zhèn)痛效果，且效果持續(xù)。給藥3.0 h后仍有較好鎮(zhèn)痛效果。但非甾體類抗炎藥普遍存在胃腸道不良反應，容易出現惡心嘔吐、胃部不適感。本研究中，口服洛索洛芬的主要不良反應為惡心嘔吐。長期服用苯丙酸類非甾體抗炎藥患者中，胃潰瘍發(fā)生率為12%～30%[15]，長期服用甚至可能出現胃出血、胃穿孔等嚴重并發(fā)癥，因此，患有胃潰瘍疾病的患者不建議較長時間服用苯丙酸類非甾體抗炎藥。注射地佐辛的鎮(zhèn)痛效果相較洛索洛芬更為顯著，在治療后各個時間段VAS評分較使用洛索洛芬的患者更低。注射地佐辛的不良反應主要以頭暈、胸悶等為主，適當觀察或對癥吸氧處理后均緩解，未見明顯呼吸抑制等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。有患者使用地佐辛后出現呼吸抑制等不良反應，有嚴重胸部損傷、顱腦損傷及支氣管哮喘、呼吸功能較差的患者不建議使用[16]。地佐辛相較傳統(tǒng)的阿片類鎮(zhèn)痛藥物不良反應小，成癮性小，更為安全。近年來，臨床上使用地佐辛注射液用于鎮(zhèn)痛治療的領域增多，從開始術后靜脈鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛、癌癥晚期鎮(zhèn)痛，逐漸往急救創(chuàng)傷方面發(fā)展。宋斌、廖金平等[17-18]的研究在急診胸部創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛、嚴重多發(fā)傷鎮(zhèn)痛領域進行探索，對多類鎮(zhèn)痛藥物進行分析比較，獲得較好效果。常規(guī)組雖然相對兩治療組鎮(zhèn)痛療效較差，但采用心理安慰及冰敷治療，亦能獲得不錯的鎮(zhèn)痛效果，且無特別不良反應產生。冰敷物理治療不僅收縮局部血管，也降低末梢神經敏感性，減少關節(jié)及軟組織內出血和組織液滲出，緩解由于充血壓迫所導致的疼痛[19]。劉巖等[20]自行研制新型冰敷套，減少患者凍傷及冰袋融化浸濕傷口導致感染等情況的發(fā)生。

綜上所述，對急性四肢創(chuàng)傷患者行鎮(zhèn)痛藥物、心理疏導及冰敷物理治療均能有效減緩患者疼痛，鎮(zhèn)痛藥物療效更為顯著，安全有效。