不同劑量羥考酮復(fù)合異丙酚和瑞芬太尼用于宮腔鏡手術(shù)患者的麻醉效果

孫星峰 董蘇琳 黃紹強(qiáng) 耿桂啟

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科 上海 200090)

宮腔鏡手術(shù)是一種廣泛應(yīng)用于婦科疾病的微創(chuàng)診療方法,術(shù)中擴(kuò)張宮頸及宮內(nèi)操作時(shí),疼痛較為劇烈,術(shù)后宮縮痛明顯[1-2]。該類手術(shù)多在異丙酚復(fù)合瑞芬太尼或異丙酚復(fù)合瑞芬太尼和舒芬太尼麻醉下完成,瑞芬太尼和舒芬太尼均為特異性μ阿片受體激動(dòng)劑,瑞芬太尼可誘發(fā)術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏[3];舒芬太尼作用時(shí)間顯著長(zhǎng)于瑞芬太尼,用于短小手術(shù)的麻醉會(huì)引起蘇醒延遲;瑞芬太尼和舒芬太尼易誘發(fā)惡心和嘔吐,以女性較為常見。羥考酮是由蒂巴因改造合成的阿片類中樞神經(jīng)鎮(zhèn)痛藥,是 μ、κ 雙阿片受體激動(dòng)劑,激活κ 受體可減輕內(nèi)臟痛[4-6],惡性嘔吐的發(fā)生率明顯低于特異性μ受體激動(dòng)劑。本研究擬評(píng)價(jià)宮腔鏡手術(shù)患者使用不同劑量羥考酮復(fù)合異丙酚和瑞芬太尼麻醉的效果,為臨床研究提供參考。

資 料 和 方 法

病例選擇及分組本研究得到復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書,采用隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的臨床研究方法。選取擇期于全身麻醉下行宮腔鏡手術(shù)患者300例,年齡18～60歲,BMI 18～24 kg/m2,ASA Ⅰ或Ⅱ級(jí)。無(wú)阿片類藥物濫用史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為5組(n=60):瑞芬太尼組(R組)、舒芬太尼組(S組)和羥考酮0.05、0.10、0.15 mg/kg組(O1-3組)。

手術(shù)結(jié)束后拔除喉罩,入室觀察1 h,鼻導(dǎo)管吸氧,氧流量3 L/min,記錄蘇醒時(shí)間(術(shù)畢至呼之睜眼的時(shí)間);VAS評(píng)分≥4分時(shí),靜脈注射氟比洛芬酯50 mg,記錄氟比洛芬酯使用情況;分別于術(shù)后30 min和4 h時(shí)記錄VAS評(píng)分;記錄術(shù)后惡心及嘔吐的發(fā)生情況。上述指標(biāo)由一位麻醉護(hù)士在不知曉患者分組情況的進(jìn)行記錄。

結(jié) 果

一般情況5組患者一般情況各指標(biāo)及手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

GroupAge(y)BMI(kg/m2)ASA(Ⅰ/Ⅱ)OperativetypesaDurationofsurgery(min)R32±721.0±2.550/104∶6∶16∶11∶2310±8S34±821.5±2.451/97∶4∶17∶14∶1811±8O133±922.5±2.550/105∶4∶15∶15∶2110±8O234±922.1±2.248/123∶6∶15∶18∶1810±7O335±1021.6±2.251/96∶4∶13∶12∶2511±6

aHysteromyomectomy∶uterine septus resection∶decomposition of intrauterine adhesions∶endometrial polypectomy∶hydrotubation.n=60.

術(shù)中心血管事件發(fā)生率的比較與R組比較,O1-3組低血壓和心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率均降低(P<0.05,表2),O2組和O3組高血壓和心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率均降低(P<0.05);與S組比較,O1-3組低血壓和心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率降低,O1組高血壓和心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率升高(P<0.05),O2組和O3組高血壓和心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;與O1組比較,O2組和O3組高血壓和心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率降低,O3組心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率升高(P<0.05)。

表2 5組患者術(shù)中心血管事件發(fā)生率的比較Tab 2 Comparison of incidence of vascular events in patients of the 5 groups (%)

(1)vs.group R,(2)vs. group S,(3)vs.group O1,P<0.05.n=60.

體動(dòng)發(fā)生率、異丙酚用量和蘇醒時(shí)間的比較與S組比較,其他4組蘇醒時(shí)間縮短,R組誘導(dǎo)時(shí)咳嗽發(fā)生率升高(P<0.05),O1-3組誘導(dǎo)時(shí)咳嗽發(fā)生率均降低(P<0.05);與O1組比較,其他4組術(shù)中體動(dòng)發(fā)生率降低,異丙酚用量減少(P<0.05,表3)。

術(shù)后VAS評(píng)分、氟比洛芬酯使用率、惡心和嘔吐發(fā)生率的比較與R組和S組比較,O1-3組術(shù)后30 min和4 h時(shí)VAS評(píng)分、氟比洛芬酯使用率、惡心和嘔吐的發(fā)生率均降低(P<0.05);與O1組比較,O2組和O3組術(shù)后30 min和4 h時(shí)VAS評(píng)分和氟比洛芬酯使用率降低(P<0.05,表4)。

GroupCoughduringinductionBodymovementPropfoldosage(mg)Wakingtime(min)R30(1)0(2)161±27(2)5.0±1.3(1)S200(2)159±21(2)9.0±3.1O13(1)25216±225.1±1.3(1)O23(1)3(2)171±21(2)5.2±1.6(1)O32(1)0(2)163±21(2)6.6±1.4(1)

(1)vs.group S,(2)vs.group O1,P<0.05.n=60.

表4 5組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分、氟比洛芬酯使用率、惡心和嘔吐發(fā)生率的比較Tab 4 Comparison of VAS score,usage of flurbiprofen,incidence of nausea and vomiting at different time points after surgery in patients of the 5 groups

(1)vs. group R and group S,(2)vs. group O1,P<0.05.n=60.

討 論

本研究選擇的門診宮腔鏡手術(shù)主要包括術(shù)中擴(kuò)張宮頸及宮內(nèi)操作時(shí)的疼痛和術(shù)后宮縮痛兩部分,兩者均為內(nèi)臟痛[1-2]。目前阿片類藥物是治療中、重度術(shù)后疼痛的主要方法。但大多數(shù)的阿片類藥物因不激動(dòng)κ受體而不能很好地抑制內(nèi)臟痛。羥考酮是μ和κ雙受體激動(dòng)劑,因此對(duì)內(nèi)臟痛較單純 μ 受體激動(dòng)劑有更好的鎮(zhèn)痛效果,同時(shí)對(duì)呼吸循環(huán)影響小[7]。本研究結(jié)果表明,與R組比較,O2組和O3組術(shù)中高血壓和心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率降低,與S組比較,O1-3組誘導(dǎo)時(shí)咳嗽的發(fā)生率降低,O2組和O3組術(shù)中高血壓和心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率無(wú)明顯差異;R組、S組、O2組和O3組間體動(dòng)發(fā)生率和異丙酚用量無(wú)明顯差異,O2組體動(dòng)發(fā)生率為3%,屬于小概率事件,提示宮腔鏡手術(shù)患者使用羥考酮0.10～0.15 mg/kg復(fù)合異丙酚和瑞芬太尼麻醉的效果確切,不良反應(yīng)少;而O1組高血壓、心動(dòng)過(guò)速、體動(dòng)的發(fā)生率明顯高于R組和S組,術(shù)中體動(dòng)發(fā)生率為25%,提示羥考酮0.05 mg/kg劑量偏小,術(shù)中鎮(zhèn)痛不足;而O2組和O3組術(shù)中低血壓和心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率明顯低于R組和S組,提示宮腔鏡手術(shù)患者羥考酮0.10～0.15 mg/kg復(fù)合異丙酚和瑞芬太尼麻醉的效果優(yōu)于異丙酚復(fù)合瑞芬太尼或異丙酚復(fù)合瑞芬太尼及舒芬太尼麻醉。

參照文獻(xiàn)[8],結(jié)合羥考酮使用劑量、羥考酮使用說(shuō)明書和預(yù)試驗(yàn)結(jié)果,本研究選擇羥考酮的劑量為0.05、0.10和0.15 mg/kg,并沒(méi)有根據(jù)阿片類藥物的等效劑量理論“羥考酮∶嗎啡∶芬太尼∶舒芬太尼=1 000∶1 000∶100∶1”[7,9]選擇藥物劑量,如果按照等效劑量,羥考酮的劑量過(guò)大,可能不適用于門診手術(shù)的要求和特點(diǎn)。本研究結(jié)果表明在門診手術(shù)中,即使沒(méi)有達(dá)到等效劑量,麻醉和鎮(zhèn)痛效果已經(jīng)優(yōu)于瑞芬太尼組和舒芬太尼組,故本研究未按照理論等效劑量來(lái)選擇羥考酮?jiǎng)┝?。參照文獻(xiàn)[10],麻醉誘導(dǎo)時(shí)選擇瑞芬太尼1 μg/kg和舒芬太尼0.5 μg/kg。成年人羥考酮清除半衰期為3～5 h[11-12],作用時(shí)間約3.5 h,宮腔鏡手術(shù)時(shí)間約10 min,所以本研究選擇術(shù)后30 min和4 h時(shí)作為評(píng)價(jià)疼痛程度的時(shí)點(diǎn)。

藥理上羥考酮主要通過(guò)興奮κ阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。興奮κ阿片受體會(huì)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用和減輕內(nèi)臟痛,胃腸道蠕動(dòng)抑制和呼吸抑制作用較輕,相比以興奮 μ 受體為主的阿片類藥物有明顯的臨床優(yōu)勢(shì)[6]。惡心、嘔吐是阿片類藥物的常見不良反應(yīng)[9]。本研究結(jié)果表明,與R組和S組比較,O2組和O3組術(shù)后VAS評(píng)分、氟比洛芬酯使用率和惡心、嘔吐的發(fā)生率均降低,O2組和O3組蘇醒時(shí)間短于S組,與R組比較無(wú)明顯差異,提示宮腔鏡手術(shù)患者使用羥考酮0.10～0.15 mg/kg復(fù)合異丙酚和瑞芬太尼麻醉時(shí)蘇醒迅速,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好,麻醉恢復(fù)期不良反應(yīng)少,其效果優(yōu)于異丙酚復(fù)合瑞芬太尼或異丙酚復(fù)合瑞芬太尼及舒芬太尼進(jìn)行麻醉。

本研究的局限性在于:(1)選擇3種不同劑量的羥考酮,研究結(jié)果并不能得出羥考酮用于宮腔鏡手術(shù)的最佳劑量。(2)門診手術(shù)時(shí)間短、要求迅速蘇醒和短時(shí)間出院的特點(diǎn),更大劑量的羥考酮可能不適合此類手術(shù)。(3)隨訪時(shí)間為4 h,羥考酮的持續(xù)效果和不良反應(yīng)未知。綜上所述,宮腔鏡手術(shù)患者使用羥考酮0.10～0.15 mg/kg復(fù)合異丙酚和瑞芬太尼的麻醉效果確切,蘇醒迅速,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好,麻醉恢復(fù)期不良反應(yīng)少。